1、 申請號： 申請日期：醫療機構申請執業登記注冊書醫療機構（公章）設置單位（公章）填表日期 年 月 日XX省衛生健康委員會制填 寫 說 明1、本申請書用于醫療機構執業許可新辦申請；2、本申請書可從 HYPERLINK :/ynwsjd/ ://3、填寫本申請書前，請認真閱讀有關法規、申報指南與受理規定，未按要求提供申報材料的，將不予受理； 4、本申請書封面“醫療機構”“設置單位”處須加蓋單位公章，無公章應附情況說明； 5、填寫本申請書須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫； 6、本申請書一式一份，下載時雙面打

2、印。醫療機構簡況醫療機構名稱開業日期 年 月登記號（醫療機構代碼） 所有制形式 隸屬 （1）中央屬 （2）省、自治區、直轄市屬 （3）關系 （4）省轄市區、地轄市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬 （7）（鎮）屬（8）村屬 （9）其他 （ ）主管單位名稱服務對象 （1）社會 （2）內部 （3）境外人員 （4）社會境外人員（ ）醫療機構地址郵下編碼 電話傳真電話法定代表人姓名 性別男 女主要負責人姓名 性別男 女出生年月 專業出生年月 專業職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷占地面積m2建筑面積m2m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其

3、他床位數牙科診椅數備注 醫療機構診療科目申報表 請在中劃代碼 診療科目 床位數 代碼 診療科目 床位數01. 預防保健科 05.03 計劃生育專業05.04 優生學專業 05.05 生殖健康與不孕癥專業02. 全科醫療科 05.99 其他 03. 內科03.01 呼吸內科專業 06. 婦女保健03.02 消化內科專業 06.01 青春期保健專業03.03 神經內科專業 06.02 圍產期保健專業03.04 心血管內科專業 06.03 更年期保健專業03.05 血液內科專業 06.04 婦女心理衛生專業03.06 腎病學專業 06.05 婦女營養專業03.07 內分泌專業 06.99 其他03.

4、08 免疫學專業 03.09 變態反應專業 07. 兒科03.10 老年病專業 07.01 新生兒專業03.99 其他 07.02 小兒傳染病專業 07.03 小兒消化專業04. 外科 07.04 小兒呼吸專業04.01 普通外科專業 07.05 小兒心臟病專業04.02 神經外科專業 07.06 小兒腎病專業04.03 骨科專業 07.07 小兒血液病專業04.04 泌尿外科專業 07.08 小兒神經病學專業04.05 胸外科專業 07.09 小兒內分泌專業04.06 心臟大血管外科專業 07.10 小兒遺傳病專業04.07 燒傷科專業 07.11 小兒免疫專業04.08 整形外科專業 07

5、.99 其他04.99 其他 08. 小兒外科 08.01 小兒普通外科專業05. 婦產科 08.02 小兒骨科專業05.01 婦科專業 08.03 小兒泌尿外科專業05.02 產科專業 08.04 小兒胸心外科專業代碼 診療科目 床位數 代碼 診療科目 床位數08.05 小兒神經外科專業 14. 醫療美容科08.99 其他 15. 精神科09. 兒童保健 15.01 精神病專業09.01 兒童生長發育專業 15.02 精神衛生專業09.02 兒童營養專業 15.03 藥物依賴專業09.03 兒童心理衛生專業 15.04 精神康復專業09.04 兒童五官保健專業 15.05 社區防治專業09.

6、05 兒童康復專業 15.06 臨床心理專業09.99 其他 15.07 司法精神專業 15.99 其他10. 眼科 16. 傳染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 腸道傳染病專業11.01 耳科專業 16.02 呼吸道傳染病專業11.02 鼻科專業 16.03 肝炎專業11.03 咽喉科專業 16.04 蟲媒傳染病專業11.99 其他 16.05 動物源性傳染病專業 16.06 蠕蟲病專業12. 口腔科 16.99 其他12.01 口腔內科專業 12.02 口腔頜面外科專業 17. 結核病科12.03 正畸專業 12.04 口腔修復專業 18. 地方病科12.05 口腔預防保健專業 12.99

7、 其他 19. 腫瘤科13. 皮膚科 20. 急診醫學科13.01 皮膚病專業13.02 性傳播疾病專業 21. 康復醫學科13.99 其他 22. 運動醫學科代碼 診療科目 床位數 代碼 診療科目 床位數23. 職業病科 32.09 介入放射學專業23.01 職業中毒專業 32.10 放射治療專業23.02 塵肺專業 32.99 其他23.03 放射病專業23.04 物理因素損傷專業 50. 中醫科23.05 職業健康監護專業 50.01 內科專業23.99 其他 50.02 外科專業 50.03 婦產科專業24. 臨終關懷科 50.04 兒科專業 50.05 皮膚科專業25. 特種醫學與軍

8、事醫學科 50.06 眼科專業 50.07 耳鼻咽喉科專業26. 麻醉科 50.08 口腔科專業 50.09 腫瘤專業30. 醫學檢驗科 50.10 骨傷科專業30.01 臨床體液，血液專業 50.11 肛腸科專業30.02 臨床微生物學專業 50.12 老年病科專業30.03 臨床生化檢驗專業 50.13 針灸科專業30.04 臨床免疫、血清學專業 50.14 推拿科專業30.99 其他 50.15 康復醫學專業 50.16 急診科專業31. 病理科 50.17 預防保健科專業 50.99 其他32. 醫學影像科32.01 X線診斷科專業 51. 民族醫學科32.02 CT診斷專業 51.0

9、1 維吾爾醫學32.03 磁共振成像診斷專業 51.02 藏醫學32.04 核醫學專業 51.03 蒙醫學32.05 超聲診斷專業 51.04 彝醫學32.06 心電診斷專業 51.05 傣醫學32.07 腦電及腦血流圖診斷專業 51.99 其他32.08 神經肌肉電圖專業 52. 中西醫結合科人 員 情 況職工總數其XX生技術人員數行政后勤人員數醫生主任醫師副主任醫師主治醫師住院醫師醫士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士工

10、程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員其他技術人員高 級副高級中 級初 級財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人營養師營養士康復治療人員助產士鄉村醫生村衛生員其他人員技術學歷結構:技術學歷博 士碩 士本 科大 專中 專醫 生護理人員藥劑人員檢驗人員放射技術人 員財會人員行政管理人 員其他人員年齡結構:年齡20-29歲30-39歲40-49歲50-59歲60歲以上醫生護理人員藥劑人員檢驗人員放射技術人 員財會人員行政管理人 員其他人員儀器設備情況名 稱數 量名 稱數 量*大型儀器設備1.Y-刀13.彩色多普勒成像儀2.核磁共振成像儀14

11、.生動生化分析儀（10萬元以上）3.全身CT15.血液透析機4.頭部CT16.電子束掃描診斷儀（OFCT或EBIS）5.鈷-60治療17.核素計算機斷層顯像（SPECT.PET）6.加速器18.x-刀7.800 mAX光機19.后裝治療儀8.1000mA 以上X光機20.深部X光治療機9. Y-照像機21.數字成像血管造影機（心、腦、脊髓）10體外循環機22激光治療儀（100萬元以上）11腹腔鏡（手術用）23中央監護（套數、床數）12碎石機普通設備* = 1. * Arabic 1.區縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數。 = 2. * Arabic 2.地段醫院、鄉鎮衛生院填寫2000元以上設備件數。 = 3. * Arabic 3.其他醫療機構填寫500元以上設備件數。提交資料和上級主管部門意見（執業登記注冊）請在所提供資料的內打“”：1、醫療機構申請執業登記注冊書2、設置醫療機構批準書；3、符合規定的醫療機構基本標準說明和規章制度；4、符合規定的名稱、組織機構、場所的證明材料；5、與開展業務相適應的專業衛生技術人員資格證書