1、居家社區(qū)腫瘤、疼痛、療護(hù)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)規(guī)范1 范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了腫瘤病人居家社區(qū)護(hù)理服務(wù)要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于XX省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對居家腫瘤病人提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)時(shí)的基本要求。2 規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。3.腫瘤病人放射治療、化療的居家社區(qū)護(hù)理3.1護(hù)理評估評估居家環(huán)境是否通風(fēng)、溫濕度是否適宜等。評估患者放療的方案、劑量、部位、次數(shù)、放療史等；評估患者化療的次數(shù)、方案、時(shí)間等。評估患者生命體征、營養(yǎng)狀況、衛(wèi)生習(xí)慣、依從性等。評估患者放射治療的不良反應(yīng)程度分級，評估

2、標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“RTOG急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)”、“RTOG/EORTC晚期放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)”。（見附錄表A1、A2）評估患者化療毒副作用的分級，評估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“WHO化療毒副作用分級標(biāo)準(zhǔn)”。（見附錄表A3）評估患者心理狀況、社會(huì)支持等。3.2放射治療、化療居家社區(qū)護(hù)理3.2.1皮膚反應(yīng)的護(hù)理3.2.1.1健康教育解釋放療皮膚反應(yīng)發(fā)生的原因及表現(xiàn)，皮膚反應(yīng)程度隨著放療劑量增加而加重。照射野皮膚可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗或熱水浸浴。放射治療期間，照射野內(nèi)禁止用紫外線、紅外線、激光等照射。勿涂擦刺激性或含重金屬的藥物，不可隨意涂抹藥物和護(hù)膚品。選擇寬松、柔軟、吸濕性強(qiáng)棉質(zhì)衣物，照

3、射野皮膚避免粗糙毛巾、硬衣領(lǐng)、首飾的摩擦；避免冷熱刺激，如熱敷、冰袋等。照射野皮膚防止日光直射。放射野位于腋下、腹股溝、頸部等多汗、皺褶處時(shí)，要保持清潔干燥，并在室內(nèi)適當(dāng)暴露通風(fēng)。局部皮膚切忌用手指抓搔，并經(jīng)常修剪指甲，勤洗手；避免外傷。3.2.1.2護(hù)理措施3.2.1.2.1放療皮膚反應(yīng)的護(hù)理按 “RTOG急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)”、“RTOG/EORTC晚期放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)”對患者存在的放療皮膚反應(yīng)程度進(jìn)行分級，按醫(yī)囑可給予放射性皮膚保護(hù)劑、比亞芬軟膏等預(yù)防；或按醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理。皮膚反應(yīng)嚴(yán)重者建議及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行治療護(hù)理。3.2.1.2.2化療皮膚反應(yīng)的護(hù)理根據(jù)“WHO化療毒副作用分級標(biāo)準(zhǔn)”評估皮膚

4、反應(yīng)，指導(dǎo)患者保持皮膚的清潔，避免抓撓。如化療后出現(xiàn)靜脈炎，按醫(yī)囑予使用藥膏外涂，如使用喜療妥軟膏、派瑞松軟膏外涂，黃金散外敷等。根據(jù)靜脈炎程度，可使用硫酸鎂濕敷；抬高患肢促進(jìn)回流，減少局部腫脹。如皮膚出現(xiàn)潰瘍、壞死，應(yīng)指導(dǎo)患者及時(shí)就醫(yī)治療處理或聯(lián)系傷口、造口專科護(hù)士上門護(hù)理。3.2.2口咽、食管黏膜反應(yīng)的護(hù)理3.2.2.1健康教育解釋口咽、食管黏膜發(fā)生的原因及表現(xiàn)。口咽、食管黏膜反應(yīng)程度隨放療劑量增加而加重。保持口腔清潔，早晚用含氟軟毛牙刷刷牙和飯后漱口，可用淡鹽水或綠茶水漱口，每40-60分鐘一次，并指導(dǎo)鼓腮鍛煉。鼻咽癌患者每日用NS沖洗鼻腔3-4次，如分泌多，粘稠而膿性，可用分解分泌物的

5、藥物先外滴（如糜蛋白酶加鹽水）；指導(dǎo)患者正確的沖洗方法；如出現(xiàn)鼻咽出血應(yīng)暫停沖洗，及時(shí)就醫(yī)尋求醫(yī)生處理。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、易吞咽的半流質(zhì)或流質(zhì)，選擇富含維生素B、維生素C、維生素E的新鮮水果和蔬菜（水果可榨成果汁或做成水果泥，蔬菜應(yīng)切碎煮爛），多飲水，少量多餐，細(xì)嚼慢咽。避免過硬、油炸、過熱、過咸、酸、辣等粗糙刺激的食物，并禁煙、忌酒。指導(dǎo)患者進(jìn)食前后飲用溫水沖洗食管，以達(dá)到清潔食管的作用，進(jìn)食后半小時(shí)以上才能平躺，以免導(dǎo)致胃液返流，加重食管炎。3.2.2.2護(hù)理措施按 “RTOG急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)”、“RTOG/EORTC晚期放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)”對患者存在的口咽、

6、食管黏膜反應(yīng)程度進(jìn)行分級，根據(jù)分級程度可指導(dǎo)患者正確漱口及增加漱口頻次預(yù)防；或按醫(yī)囑使用漱口水進(jìn)行漱口，或按醫(yī)囑使用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理后予貫新克、諾維森等外噴潰瘍處，以保護(hù)口咽黏膜，消炎止痛，促進(jìn)潰瘍愈合。口咽黏膜潰瘍加重、出血或疼痛加重時(shí)，進(jìn)食出現(xiàn)梗阻、吞咽困難加重等情況，指導(dǎo)患者及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行治療護(hù)理。吞咽疼痛明顯者，可按醫(yī)囑在進(jìn)食前15-30分鐘使用“利多卡因+地塞米松+維生素B12+生理鹽水”含服液含服10ml-15ml；或按醫(yī)囑按時(shí)服用止痛藥或止痛貼進(jìn)行止痛。評估患者疼痛的性質(zhì)、生命體征，了解有無嗆咳，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無食道穿孔，有食道穿孔者應(yīng)立即禁食、禁水、并立即協(xié)助其就醫(yī)。吞咽困難

7、加重、無法進(jìn)食者，指導(dǎo)其及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行處理。3.2.3消化道反應(yīng)的護(hù)理3.2.3.1健康教育解釋發(fā)生消化系統(tǒng)反應(yīng)的原因及表現(xiàn)，常表現(xiàn)為：食欲不振、惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、里急后重、便血，嚴(yán)重者還會(huì)造成腸梗阻、腸穿孔或大出血。指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物，避免刺激性食物，注意飲食衛(wèi)生，腹脹腹瀉者應(yīng)進(jìn)食少渣、低纖維食物，避免糖、豆類等產(chǎn)氣食物。對于惡心、嘔吐患者，減少可能引起惡心的刺激如視覺因素、難聞或過于芳香的氣味。限制含5-羥色胺豐富的水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等。備好生姜、檸檬，可以聞、含、泡水喝。保持口腔清潔，餐后、睡前漱口，不要選用有刺激性氣味的漱口水。3.2.

8、3.2護(hù)理措施判斷患者惡心、嘔吐的程度，給予清淡飲食，予聞青檸檬味，以緩解惡心、嘔吐；需要藥物治療時(shí)，按醫(yī)囑肌肉注射甲氧氯普胺或靜脈用藥5-羥色胺受體阻斷藥進(jìn)行止吐處理，操作嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及按照操作規(guī)程執(zhí)行。患者嘔吐頻繁時(shí)，協(xié)助其頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔嘔吐物，預(yù)防窒息，及時(shí)就醫(yī)治療護(hù)理。判斷患者腹瀉的程度，可按醫(yī)囑使用止瀉藥及做好肛周皮膚護(hù)理。判斷患者放射性直腸炎的程度，可按醫(yī)囑予保留灌腸，并指導(dǎo)保留灌腸的注意事項(xiàng)。腹瀉或放射性直腸炎嚴(yán)重者，應(yīng)協(xié)助其及時(shí)就醫(yī)治療護(hù)理。3.2.4造血系統(tǒng)反應(yīng)的護(hù)理3.2.4.1健康教育保持居家環(huán)境整潔衛(wèi)生，空氣新鮮，每天定時(shí)開窗通風(fēng)，但要注意防止受涼。患者應(yīng)

9、養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，餐后睡前使用軟毛牙刷刷牙，可使用淡鹽水漱口，保持口腔清潔；如口腔黏膜炎或疼痛明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)尋求醫(yī)生處理。患者及家屬應(yīng)養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，每日飲量水約2000-3000ml。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食，避免進(jìn)食生冷食物。指導(dǎo)患者要定期監(jiān)測血常規(guī)（每周1-2次），并自我監(jiān)測體溫變化及自我觀察有無出血的表現(xiàn)。如血常規(guī)結(jié)果有異常時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，報(bào)告主管醫(yī)生進(jìn)行對癥治療。患者如白細(xì)胞低于正常值期間，指導(dǎo)其注意休息，不去公共場所，減少親友探望，必要外出時(shí)佩戴口罩，以預(yù)防感染；如貧血患者，應(yīng)要多臥床休息以減少氧耗，多吃赤豆、紅棗、動(dòng)物肝臟等補(bǔ)血食品；如

10、血小板低下患者，應(yīng)減少活動(dòng)，要注意自身保護(hù)、避免受傷，保持大便通暢，避免摳鼻、剔牙、用力咳嗽、擤鼻涕等動(dòng)作，指導(dǎo)患者自我病情觀察。3.2.4.2護(hù)理措施按醫(yī)囑使用升白細(xì)胞對癥治療，如皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（格拉諾賽特）等，皮下注射操作嚴(yán)格查對制度，按皮下注射操作規(guī)范進(jìn)行；并指導(dǎo)患者可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、全身骨酸痛等不適，一般注意休息，多飲水即可。貧血會(huì)使放療敏感性下降，可按照醫(yī)囑皮下注射升紅細(xì)胞的重組人紅細(xì)胞生成素（利血寶）、重組人促紅素（益比奧）等，皮下注射操作嚴(yán)格查對制度，按皮下注射操作規(guī)范進(jìn)行；指導(dǎo)患者正確服用紅源達(dá)、菲普利等補(bǔ)鐵藥物。血小板過低會(huì)引起出血，按醫(yī)囑皮下注射升血小板的重

11、組人白介素-2（巨和粒）等；皮下注射操作嚴(yán)格查對制度，按皮下注射操作規(guī)范進(jìn)行，指導(dǎo)患者注意放碰撞、保持大便通暢，使用軟毛牙刷等相關(guān)注意事項(xiàng)。患者骨髓抑制嚴(yán)重者或伴有發(fā)熱感染者應(yīng)指導(dǎo)其及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行治療護(hù)理。3.2.5放療、化療居家社區(qū)注意事項(xiàng)指導(dǎo)婦科腫瘤患者放療期間每日予高錳酸鉀坐浴，高錳酸鉀2片+4000ml溫水，坐浴30分鐘，注意高錳酸鉀稀釋液的濃度和坐浴的時(shí)間，濃度太高或坐浴時(shí)間過長，容易灼傷皮膚。放療期間每天行陰道沖洗（婦科手術(shù)患者2個(gè)月內(nèi)禁止陰道沖洗）；放療結(jié)束2年內(nèi)，每3天沖洗一次。放療期間每周磅體重一次，如體重變化較大會(huì)使放療固定裝置不相適應(yīng)，要和醫(yī)生溝通聯(lián)系。放療結(jié)束后1-2個(gè)月

12、，仍保持放射野皮膚清潔、干燥，避免損害，不能用肥皂和沐浴露擦洗局部皮膚，可用溫水輕輕沾洗。注意預(yù)防各種感染，如牙齦牙髓炎（頭頸部放療患者3年內(nèi)不能拔牙，如有必須，應(yīng)征詢放療主管醫(yī)生的意見）、呼吸道感染、腸道感染等。繼續(xù)堅(jiān)持相應(yīng)的功能鍛煉，如張口練習(xí)，頸部功能鍛煉、乳腺癌患側(cè)肢體的功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、肺康復(fù)功能鍛煉等。放療結(jié)束后第1個(gè)月內(nèi)應(yīng)每周檢查血常規(guī)、肝腎功能，如血象異常應(yīng)及時(shí)看醫(yī)生。根據(jù)個(gè)人的體力恢復(fù)情況可以做適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉如：跑步、打乒乓球、羽毛球等，強(qiáng)度以不感到勞累為宜。康復(fù)后可投入工作，但要多增加休息時(shí)間，避免過勞，重體力勞動(dòng)、熬夜、高空作業(yè)等。保持愉快、樂觀、積極向上的心態(tài)。定期

13、隨訪。出院后1個(gè)月返院復(fù)查，放療后3年內(nèi)每3個(gè)月返院復(fù)查，3年后每半年返院復(fù)查。如有任何不適，請及時(shí)就醫(yī)和醫(yī)生聯(lián)系。3.2.6靜脈管道的護(hù)理攜帶PICC管的患者按照PICC管維護(hù)操作流程進(jìn)行護(hù)理。攜帶輸液港的患者按照輸液港維護(hù)操作流程進(jìn)行護(hù)理。3.2.7營養(yǎng)支持（詳見營養(yǎng)健康指導(dǎo)服務(wù)）3.2.8心理支持（詳見心理、精神醫(yī)療照護(hù)服務(wù)規(guī)范）3.3護(hù)理評價(jià)患者是否掌握放療、化療不良反的預(yù)防措施及放療的相關(guān)注意事項(xiàng)。患者的放射治療、化療不良反應(yīng)癥狀是否減輕。4 腫瘤病人居家社區(qū)疼痛護(hù)理 4.1疼痛的評估4.1.1常用的疼痛評估量表數(shù)字評定量表（Numeric Rating Scale，NRS）臉譜疼痛

14、評定量表（Faces Pain Rating Scale，F(xiàn)PRS）主訴疼痛程度分級法（Verbal Rating Scale，VRS）簡明疼痛評估量表（Brief Pain Inventtory，BPI）（見附錄表A4）4.1.2疼痛評估方法選用一種合適的量表對患者進(jìn)行疼痛評估，評估患者疼痛部位、疼痛強(qiáng)度，疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨的癥狀，加重、緩解的因素，判斷患者疼痛的原因。4.1.3評估用藥情況評估患者疼痛治療史，現(xiàn)疼痛治療方案，服藥的種類、用藥量、服藥依從性。評估使用止痛藥的不良反應(yīng)，如消化道反應(yīng)、惡心、嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。4.1.4評估患者心理狀況、社會(huì)支持評估患者對疼痛的

15、認(rèn)知及知識(shí)掌握的情況；疼痛對其情緒的改變情況。評估患者家庭關(guān)系及社會(huì)支持情況。4.2疼痛的護(hù)理4.2.1用藥護(hù)理4.2.1.1口服給藥首選的給藥途徑，簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受，與靜脈注射同樣可以維持穩(wěn)定的血藥濃度，更易于調(diào)整劑量，不易成癮及產(chǎn)生耐藥。盡量不要空腹服藥，用溫水服藥，不可與牛奶、茶水、果汁等其他液體一起服用，以免影響藥物效果。控/緩釋劑應(yīng)整片吞服 ，不宜嚼碎。4.2.1.2按時(shí)給藥按醫(yī)囑指導(dǎo)按時(shí)用藥，目的是使疼痛得到持續(xù)緩解。不可自行停藥：如疼痛緩解，不可自行停藥，應(yīng)在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下減藥或停藥。服藥后疼痛3分時(shí)，仍需要按時(shí)繼續(xù)服用藥物，而不是按需給藥，以保證患者一直不感到疼痛。4.2

16、.1.3個(gè)體化給藥指導(dǎo)患者準(zhǔn)確填寫疼痛護(hù)理日志，就醫(yī)時(shí)提供給醫(yī)生，醫(yī)生可根據(jù)患者疼痛情況，充分評估患者疼痛情況而個(gè)體化給藥。患者如發(fā)生爆發(fā)痛，可遵醫(yī)囑予肌肉注射、皮下注射、靜脈注射用藥；肌肉注射、皮下注射、靜脈用藥等操作嚴(yán)格查對制度，按操作規(guī)范進(jìn)行。4.2.2非藥物治療的護(hù)理4.2.2.1放松止痛讓患者閉上雙目，作嘆氣、呵氣等動(dòng)作，隨后屈髖屈膝平臥、放松腹肌、背肌、緩慢作腹式呼吸。或者讓患者在幽靜環(huán)境里閉目進(jìn)行深而慢的吸氣與呼氣，以緩解疼痛。4.2.2.2轉(zhuǎn)移止痛讓患者坐在舒適的椅子上，閉上雙眼，引導(dǎo)其回想有趣往事，每次15分鐘；也可以根據(jù)患者的愛好，選放一些輕快的音樂，讓患者邊欣賞邊隨節(jié)湊作

17、拍打動(dòng)作；還可讓患者看一些笑話、幽默小說、聽一段相聲等，均可以達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力的目的。4.2.2.3穴位按壓止痛穴位按壓止痛是通過局部刺激經(jīng)絡(luò)腧穴來疏通經(jīng)絡(luò)，暢行經(jīng)氣，達(dá)到通則不痛的目的，臨床上對于緩解多種疾病所致的疼痛有明顯效果。4.2.2.3.1定位足三里（小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指（中指）三陰交（小腿內(nèi)側(cè)，足內(nèi)踝尖上四橫指，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方）太沖（太沖穴位于足背側(cè)，第一、二趾跖骨連接部位中）丘墟（丘墟穴在足外踝的前下方，當(dāng)趾長伸肌腱的外側(cè)凹陷處）4.2.2.3.2手法、力度、時(shí)間及頻次手法：由輕到重，按點(diǎn)柔法按壓。力度：以局部感覺到酸、麻、脹為宜。時(shí)間及頻次：a）足三里：以一

18、分鐘為中斷，連續(xù)重復(fù)五次。雙側(cè)輪流交替。b）三陰交：以一分鐘為中斷，連續(xù)重復(fù)五次。雙側(cè)輪流交替。c）太沖、丘墟穴：兩穴同時(shí)按壓，壓力由輕到重，當(dāng)患者感覺酸、麻、脹痛時(shí)持續(xù)3分鐘后再由重到輕，然后再重復(fù)上述過程，共10分鐘。4.2.3用藥不良反應(yīng)觀察與預(yù)防的指導(dǎo)4.2.3.1消化道反應(yīng)口服止痛藥后可能會(huì)出現(xiàn)腹部不適、隱痛、飽脹等消化道癥狀，這是止痛藥的不良反應(yīng)，如果癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。注意自我觀察有無出血征象、定期監(jiān)測肝腎功能。4.2.3.2便秘最常見的不良反應(yīng)，預(yù)防便秘是疼痛治療中的重要內(nèi)容。指導(dǎo)患者在服用鎮(zhèn)痛藥期間，按醫(yī)囑按時(shí)服用緩瀉劑預(yù)防便秘，或使用開塞露。全面評估引起便秘的原因，判斷除

19、外阿片類藥物引起便秘的因素外是否存在其他加重便秘的因素，積極消除病因。連續(xù)評估患者的排便情況，一旦發(fā)生便秘，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，正確處理。通常緩瀉劑睡前服用，緩瀉劑的用量以保證患者每天1-2天排出成形軟便為準(zhǔn)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食粗纖維食物、多飲水、養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣及適量活動(dòng)等。臥床患者應(yīng)為其提供隱秘的排便環(huán)境和合適的便器。患者可順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。4.2.3.3惡心、嘔吐惡心、嘔吐的發(fā)生率為30%，一般發(fā)生在用藥初期，癥狀大多在4-7天內(nèi)自行緩解。如一周后惡心嘔吐仍不緩解，需考慮其他因素，指導(dǎo)患者就醫(yī)治療。對初次用藥的患者做好解釋，以消除患者的顧慮，可按醫(yī)囑予甲氧氯普胺等藥物預(yù)防。4.2

20、.3.4鎮(zhèn)靜患者剛使用藥物時(shí)有可能出現(xiàn)思睡或嗜睡的不良反應(yīng)，一般數(shù)日后自行消失，如癥狀不消失及時(shí)就醫(yī)。呼吸抑制極少發(fā)生在阿片類藥物耐受的患者，如患者出現(xiàn)呼吸每分鐘8次，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理。4.3健康教育教會(huì)患者自我評估疼痛，讓患者選擇適合自己的疼痛評估量表來進(jìn)行疼痛程度的評估及填寫疼痛護(hù)理日志，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度及對生活的影響等。患者自我評估疼痛時(shí)，選出一個(gè)最能代表過去24h內(nèi)其疼痛平均程度的數(shù)字，若平均分3分，24小時(shí)疼痛頻率3次，即可服用原有的鎮(zhèn)痛藥的劑量。如每日疼痛4分，24小時(shí)疼痛頻率3次，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整止痛藥的劑量或臨時(shí)止痛處理。4.4護(hù)理評價(jià)患者及家屬是否掌握疼痛

21、自我評估的方法。患者或家屬是否掌握用藥的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)觀察與預(yù)防的注意事項(xiàng)。患者或家屬是否掌握疼痛非藥物治療的措施。患者疼痛是否能減輕或緩解。5 腫瘤病人XX療護(hù)與臨終關(guān)懷的居家社區(qū)護(hù)理5.1護(hù)理評估評估患者居住環(huán)境；患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、存在的癥狀及程度。評估患者及家屬的配合程度、依從性；患者的心理狀況及社會(huì)支持情況。5.2癥狀控制5.2.1疼痛（詳見3.疼痛的居家護(hù)理）5.2.2保持呼吸道通暢提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮。根據(jù)病情取平臥、坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的家庭氧療方式及家庭霧化吸入，有

22、助于稀釋痰液促進(jìn)排痰及減輕呼吸困難。鼓勵(lì)多喝水、多翻身、拍背（主動(dòng)脈夾層、胸部、腹部巨大腫瘤除外），保持呼吸道通暢，及時(shí)排痰，避免痰液過于黏稠而加重呼吸困難。保持排便通暢，避免用力。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練、有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)。 呼吸困難通常會(huì)引發(fā)患者的煩躁、焦慮、緊張，要注意安撫和鼓勵(lì)，并及時(shí)保持呼吸道通暢，必要時(shí)就醫(yī)處理。 如有大咯血患者絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。及時(shí)清理患者口鼻腔血液，可言語及動(dòng)作安撫患者。及時(shí)就醫(yī)。5.2.3惡心、嘔吐出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸；劇烈嘔吐時(shí)暫禁飲食。 清理嘔吐物，更換清潔床單。適度的

23、言語或非言語安撫。出現(xiàn)惡心時(shí)可以聞青檸檬；出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐時(shí)可按醫(yī)囑使用止吐藥。5.2.4腹脹、水腫協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩等方法減輕腹脹。 水腫患者限制活動(dòng)，限制鈉鹽和水分的攝入，可攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)；合理飲食。預(yù)防水腫部位出現(xiàn)壓瘡，保持皮膚完整性。 5.2.5發(fā)熱以物理降溫為主，如冰敷、溫水檫浴，應(yīng)預(yù)防凍傷；按醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥。注意補(bǔ)充水分、熱量及保持電解質(zhì)平衡，監(jiān)測體溫變化 。降溫過程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚、更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫，臥床休息。 做好口腔、皮膚護(hù)理。 5.2.6厭食/惡液質(zhì) 少量多餐，每天或每餐提供不同的食物，根據(jù)患者個(gè)人喜好提供喜愛

24、的食物，提供一些不需太過咀嚼的食物。在進(jìn)餐時(shí)減少任何可能導(dǎo)致情緒緊張的因素。不能進(jìn)食者，可按醫(yī)囑留置鼻胃管進(jìn)行鼻飼飲食，留置鼻胃管按操作規(guī)程進(jìn)行，并指導(dǎo)患者或家屬鼻飼飲食的注意事項(xiàng)。按操作規(guī)程定期更換鼻胃管。5.2.7睡眠/覺醒障礙（失眠）改善睡眠環(huán)境，減少夜間強(qiáng)光及噪聲刺激。 采取促進(jìn)患者睡眠的措施，如：增加日間活動(dòng)、聽音樂、按摩雙手或足部。 對于軀體癥狀如疼痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應(yīng)積極控制癥狀。必要時(shí)按醫(yī)囑使用助眠藥。5.3舒適照護(hù)5.3.1皮膚護(hù)理保持床單、被套清潔，及時(shí)更換玷污、潮濕的衣服被褥。為患者擦澡、擦洗會(huì)陰部等，保持皮膚清潔、干燥，脫水和皮膚干燥者，每天盡可能保持一定量的飲水

25、；擦浴后使用潤膚露保持皮膚滋潤。正確翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，以免皮膚摩擦受傷；翻身后注意避免肢體受壓。5.3.2口腔護(hù)理在晨起、餐后和睡前協(xié)助患者漱口、刷牙，保持清潔衛(wèi)生；口唇干裂者可涂上唇膏保護(hù)。嘔吐者應(yīng)協(xié)助漱口，保持清潔，減輕或祛除異味。觀察口腔有無疼痛、破潰、白斑或片狀紅斑，給予對應(yīng)處理。5.3.3眼部護(hù)理每天用清潔的溫濕毛巾從內(nèi)眥擦向外眥。如果發(fā)生眼部感染，擦雙眼的毛巾應(yīng)分開。如果眼睛分泌物粘連很多，可以用毛巾蘸淡鹽水濕敷，直至粘結(jié)的分泌物或痂皮變軟后，再輕輕擦去，注意不可用肥皂水擦洗。眼瞼閉合不全患者，容易發(fā)生結(jié)膜潰瘍或發(fā)炎，可以涂刺激性小的眼藥膏，以保持眼睛濕潤。5

26、.3.4耳朵護(hù)理如果臨終患者的耳垢較多，有硬痂，可以用棉簽醮水、浸軟硬痂后輕輕除去。聽覺往往是人體最后消失的感覺，因此與患者說話時(shí)聲音柔和語言要清晰，避免在患者面前竊竊私語，導(dǎo)致不必要的懷疑猜忌。5.3.5保持鼻腔清潔、通暢不能自理者，可用棉簽蘸溫水擦洗鼻腔；鼻導(dǎo)管給氧者，定期更換鼻導(dǎo)管。插鼻胃管的患者，要注意觀察鼻腔黏膜有無損傷，必要時(shí)兩鼻腔交替使用，防止一側(cè)鼻腔使用時(shí)間過長導(dǎo)致?lián)p傷。5.3.6飲食護(hù)理臨終患者飲食護(hù)理的原則是想吃什么吃什么，能吃多少算多少。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣調(diào)整飲食，注意食物的色、香、味，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、易消化的細(xì)軟飲食，少量多餐甚至按需進(jìn)食。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，增進(jìn)

27、食欲：舒適體位、進(jìn)食前漱口或刷牙。 吞咽困難者可給予半流質(zhì)或流質(zhì)食物，用吸管進(jìn)食，若口唇干裂，可用棉簽蘸水濕潤口唇和舌，增進(jìn)患者的舒適感。能自理的患者鼓勵(lì)自己進(jìn)食；不能自我進(jìn)食者，指導(dǎo)家屬掌握喂飯的技巧。 5.4心理支持與臨終關(guān)懷5.4.1心理支持多與患者交談，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)自我感受，注意傾聽，表達(dá)對患者情感的理解和愿意和患者共同面對困難。了解患者的真實(shí)想法與心愿。幫助患者應(yīng)對情緒反應(yīng)，指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)減輕焦慮，如深呼吸、放松訓(xùn)練、聽音樂等。尊重患者的權(quán)利，維護(hù)其尊嚴(yán)。多與患者溝通，及時(shí)了解患者是否出現(xiàn)自殺傾向，及早發(fā)現(xiàn)，做好防范，預(yù)防意外發(fā)生。如患者有明顯抑郁狀態(tài)，幫忙聯(lián)系心理咨詢或治

28、療師進(jìn)行專業(yè)干預(yù)。5.4.2臨終關(guān)懷5.4.2.1死亡教育指導(dǎo)患者及家屬都要建立正確的生死觀，尊重患者的知情權(quán)利，引導(dǎo)其面對和接受當(dāng)前疾病狀況；了解患者對于遺囑、喪禮的想法，盡量滿足患者的需求。引導(dǎo)和幫助患者一起回顧和總結(jié)一生中有意義和有價(jià)值的時(shí)刻，肯定生命的意義。與家屬一起幫助患者做好人生晚期的規(guī)劃或?qū)崿F(xiàn)力所能及的目標(biāo)。鼓勵(lì)家屬或朋友多陪伴，與患者坦誠溝通，適時(shí)表達(dá)對患者的關(guān)懷與關(guān)愛，溝通關(guān)于死亡的話題，不敷衍不回避。 5.4.2.2哀傷輔導(dǎo)提供安靜、隱私的環(huán)境。陪伴、傾聽，鼓勵(lì)家屬充分表達(dá)悲傷情緒。患者逝世，在尸體料理過程中，尊重逝者和家屬的習(xí)俗，允許家屬參與，滿足家屬的需求，讓遺體保持最

29、后的尊嚴(yán)，使逝者安息。采用適合的悼念儀式讓家屬接受現(xiàn)實(shí)，與逝者真正告別。 鼓勵(lì)家屬參與社會(huì)活動(dòng)，順利度過悲傷期，開始新的生活。 悲傷過度的家屬可尋求臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的幫助，盡快消除悲傷，以順利度過居喪期。附錄A（資料性附錄）腫瘤病人居家社區(qū)護(hù)理服務(wù)相關(guān)量表及資料A.1 RTOG/EORTC急性放射反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RTOG/EORTC急性放射反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表A.1表A.1 RTOG/EORTC急性放射反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)0級1級2級3級4級皮膚無變化點(diǎn)或片狀紅斑/脫毛/干性脫皮/出汗減少明顯紅斑/班狀濕性脫皮/中度水腫隔合性濕性脫皮/凹陷性水腫潰瘍/出血/壞死粘膜無變化紅斑/輕微疼痛不需止痛藥斑狀粘膜炎性漿液滲

30、出炎/中度疼痛需止痛藥融合纖維粘膜炎/嚴(yán)重疼痛需麻醉藥潰瘍，出血或壞死眼無變化輕微結(jié)膜炎可伴有或不伴有鞏膜充血/流淚增加伴有或不伴有需用激素或抗生素處理角膜炎的中度結(jié)膜炎，需人工淚液的干眼癥/伴有畏光的虹膜炎伴有角膜潰瘍的嚴(yán)重角膜炎/客觀的視力或視野減少/急性青光眼/全眼球炎失明（單側(cè)或雙側(cè)）耳無變化伴紅斑痛痛的外耳道炎，可有繼發(fā)性干性脫皮，但無需藥物治療需用藥治療的中度外耳道炎，漿液性中耳炎，經(jīng)檢查有滲出或濕性的嚴(yán)重外耳道炎，癥狀性聽力下降，非藥物性耳鳴耳聾唾液腺無變化輕微口干/輕度粘稠唾液/輕度味覺改變?nèi)缃饘傥?這此致改變不反映進(jìn)食習(xí)慣的改變?nèi)邕M(jìn)食時(shí)增加用水中度中干，粘稠唾液/明顯味覺改變

31、完全口干急性唾液腺壞死咽和食管無變化輕微吞咽困難需一般的止痛藥或/非麻醉藥鎮(zhèn)痛/需半流欽食中度吞咽困難/麻醉藥鎮(zhèn)痛/流質(zhì)嚴(yán)重吞咽困難脫水或體重下降15%/需胃飼或靜脈輸液完全阻塞，潰瘍，穿孔，竇道喉無變化輕、中度中嘶/不需止咳藥的咳嗽/粘膜水腫持續(xù)聲嘶但能發(fā)聲/牽涉性耳痛、喉痛、片狀纖維滲出或輕度杓狀水腫但不需麻醉藥/需止咳藥的咳嗽輕聲講話，喉痛或牽涉性耳痛需麻醉藥/融合性纖維滲出，明顯杓狀水腫明顯呼吸困難、喘鳴、需氣管切開的咯血或需插管上消化道無變化厭食伴體重下降5%15%治療前水平或需鼻胃管或胃腸外營養(yǎng)支持/惡心和/或嘔吐需鼻胃管或胃腸外營養(yǎng)支持/藥物不能止的嚴(yán)重腹痛/腹脹（X線平片證實(shí)擴(kuò)

32、張腸環(huán)）亞急性或急性腸梗阻胃腸穿孔，需輸血的出血/需胃腸減壓或腸管改道的腹痛下消化道無變化不需藥物處理的大便次數(shù)增加或習(xí)慣的改變/不需止痛藥的直腸不適需抗副交感神經(jīng)藥的腹瀉/不需衛(wèi)生紙的粘液排出/需止痛藥的直腸或腹痛需胃腸外營養(yǎng)支持的腹瀉或需衛(wèi)生紙的出血/腹張（X線平片證實(shí)擴(kuò)張腸環(huán)）急性或亞急性腸梗阻，竇管，穿孔和需輸血的出血/需胃腸減壓或腸管改道的腹痛或里急后重肺無變化輕度干咳或用力性呼吸困難需麻醉藥、止詠區(qū)的持續(xù)咳嗽/輕微活動(dòng)時(shí)呼吸困難麻醉藥、止詠藥無效的嚴(yán)重咳嗽或休息時(shí)間呼吸困難/有臨床或放射學(xué)證據(jù)的肺炎/需間隙吸氧或激素治療嚴(yán)重呼吸不足/持續(xù)吸氧或輔助通氣生殖泌尿無變化小便次數(shù)或夜尿兩

33、倍于治療前水平/不需藥物治療的小便困難、尿急小便或夜尿間隔超過1個(gè)小時(shí)/需局部麻醉的小便困難、尿急、膀胱痙攣小便或夜尿間隔小于1個(gè)小時(shí)/需頻繁定時(shí)麻醉藥治療的小便困難、盆腔痛、膀胱痙攣/伴或不伴血塊的肉眼血尿需輸血的血尿/不是繼發(fā)于尿道血塊、潰瘍或壞死的急性膀胱阻塞心臟無變化無癥狀但心電圖有客觀改變或無其它心臟病的心包異常有癥狀伴心電圖有客觀改變和放射學(xué)發(fā)現(xiàn)充血性心衰或心包疾病/不需特別治療對治療有反應(yīng)的充血性心衰、心悸或心包疾病充血性心衰、心悸或心包疾病，對非外科治療無瓜的心律失常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無變化功能完全正常（如能工作）伴有輕微神經(jīng)癥狀，不需用藥治療需家庭護(hù)理的神經(jīng)癥狀/需護(hù)理支持/需激素

34、，抗癲癇藥需住院治療的神經(jīng)癥狀嚴(yán)重神經(jīng)損害包括癱瘓，昏迷，癲癇發(fā)作3/周，需住院治療白細(xì)胞（109/L）=4.53.0-4.52.0-3.01.0-2.010075-10050-7525-501.91.5-1.91.0-1.50.5-1.011010080-10065-803228-3228需成分輸血注1.目的：用RTOG急性反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來給由放射治療引起的急性反應(yīng)評價(jià)或定級。注2.急性反應(yīng)的定義：從第一天治療開始到第90天內(nèi)出現(xiàn)的放射治療反應(yīng)。注3.研究人員必須把疾病和治療產(chǎn)生的反應(yīng)癥狀區(qū)分開。注4.在治療開始前必須完成治療前的評價(jià)，并以此為基準(zhǔn)評價(jià)以后出現(xiàn)的急性放射反應(yīng)。注5.所有3、4或

35、5級急性放射治療反應(yīng)都必須由首席調(diào)研員檢驗(yàn)和證實(shí)。注6.任何引起死亡的毒性反應(yīng)都是5級。A.2 RTOG/EORTC晚期放射損傷評分標(biāo)準(zhǔn)RTOG/EORTC晚期放射損傷評分標(biāo)準(zhǔn)見表A.2表A.2 RTOG/EORTC晚期放射損傷評分標(biāo)準(zhǔn)0級l級2級3級4級5級皮膚無輕度萎縮，色素沉著，些許脫發(fā)片狀萎縮，中度毛細(xì)血管擴(kuò)張，完全脫發(fā)明顯萎縮，顯著的毛細(xì)血管擴(kuò)張，潰瘍直接死于放射晚期反應(yīng)皮下組織無輕度硬化（纖維化）和皮下脂肪減少中度纖維化，但無癥狀；輕度野攣縮；36-60mg%肌酐2.5-4.0mg/dl肌酐清除率50-74%重度蛋白尿；重度高血壓；持續(xù)貧血/（Hb100g/L）；重度腎功能衰竭，尿

36、素60mg/dl肌酐4mg/dl肌酐清除率50%惡性高血壓，尿毒癥昏迷/，尿素100%膀胱無輕度上皮萎縮；輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張（鏡下血尿）中度尿頻；廣泛毛細(xì)血管擴(kuò)張，間歇性肉眼血尿重度尿頻和排尿困難，重度廣泛毛細(xì)血管擴(kuò)張（常伴瘀斑），頻繁血尿。膀胱容量減少（150ml）壞死/膀胱攣縮（容量100ml）重度出血性膀胱炎骨無無癥狀，無生長停滯；骨密度降低中度疼痛或觸痛；生長停滯；不規(guī)則骨硬化重度疼痛或觸痛；骨生長完全停滯；致密骨硬化壞死自發(fā)性骨折關(guān)節(jié)無輕度關(guān)節(jié)強(qiáng)直，輕度運(yùn)動(dòng)受限中度關(guān)節(jié)強(qiáng)直間斷性或中度關(guān)節(jié)疼痛，中度運(yùn)動(dòng)受限重度關(guān)節(jié)強(qiáng)直疼痛伴嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)受限壞死/完全固定注1.急性反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)是用來評價(jià)放射

37、治療毒性的等級。它適用于放療第1天至第90天這段期間。其后則用RTOG/EORTC后期放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)。注2.評價(jià)者必須努力將疾病與治療引起的體征和癥狀區(qū)分開來。注3.必須準(zhǔn)確評價(jià)病人治療前的基數(shù)。所有3、4或5級反應(yīng)必須經(jīng)主要負(fù)責(zé)人確認(rèn)。注4.任何引起死亡的毒性為5級。A.3 WHO化療毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)WHO化療毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)見表A.3。表A.3 WHO化療毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)毒副反應(yīng)指標(biāo)分級（度）0血液系統(tǒng)血紅蛋白（g/L）110951098094657965白細(xì)胞（109/L）4.03.03.92.02.91.01.91.0粒細(xì)胞（109/L）2.01.51.91.01.40.50.90.5血小板（109/L）10075995074254910N谷丙轉(zhuǎn)氨酶1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N堿性磷酸酶1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N口腔無異常紅斑、疼痛紅斑、潰瘍，可進(jìn)食潰瘍，只能進(jìn)流食不能進(jìn)食惡心嘔吐無惡心暫時(shí)性嘔吐嘔吐，需治療難控制的嘔吐腹瀉無短暫（2天）不能忍受，需治療血性腹瀉腎、膀胱尿素氮1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N1