1、首診負(fù)責(zé)制度醫(yī)院實行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對患者診治 全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。首診醫(yī)師對患者應(yīng)進行全面檢查，及時 確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷， 做到不推不拖。對疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時請上級 醫(yī)師會診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī) 師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院者應(yīng)和 有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。對科室之間“臨界病人”應(yīng)由首診醫(yī)師 負(fù)責(zé)診治。對于涉及兩科以上疾病的患者，應(yīng)以影 響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫(yī)師負(fù)責(zé) 護送患者轉(zhuǎn)科。 危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進行 搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵取?凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室

2、確 有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告辦公室，辦公室人員有 權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。8首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患 者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。查房制度一、查房要求：各級醫(yī)師按各級崗位職責(zé)范圍定時定點 分級進行。各級醫(yī)師查房必須按時、嚴(yán)肅、認(rèn)真、全 面、細(xì)致檢查病人體征，重視病人主訴和思想活 動，對病人熱情親切并注意醫(yī)療保護。住院醫(yī)師每天至少對分管的病人查房二 次（一般上下午各一次），特殊情況隨時查。主治醫(yī)師對本組病人原則上每日查房一次，危重及緊急情況隨時查。上級醫(yī)師查房時下級醫(yī)師除特殊情況外 都必須到場，并做好查房的病歷、X線片、檢查 報告及所需檢查器械等各項工作。并做好上級醫(yī) 師查房記

3、錄。二、查房內(nèi)容：住院醫(yī)師：掌握輕重緩急，分別檢查所管的每一個病 人。開出診治醫(yī)囑和記好病程記錄。檢查輔助診斷報告單，分析結(jié)果提出進一 步診治意見。開出必要的臨時和次晨特殊檢查的醫(yī)囑。做好查房帶教工作。根據(jù)查房所見、檢查、 指導(dǎo)進修、實習(xí)醫(yī)師所寫病歷、病程記錄、有關(guān) 醫(yī)療文件的修改并簽名。查房時發(fā)現(xiàn)急、重病人要及時向上級醫(yī)師 報告病情變化，并提出需解決的問題。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況。主動征求病人對 醫(yī)療、護理、生活方面的意見。主治醫(yī)師：主持所有入院3 天內(nèi)病人的討論，盡早明 確診斷，提出治療方案。督促下級醫(yī)師做好上級 醫(yī)師查房及入院討論記錄。主持出院病人的出院討論，明確出院診 斷，評定療效，指導(dǎo)

4、出院注意事項。并督促下級 醫(yī)師做好記錄。對危重、診斷不明、療效不佳的病例重點 檢查、討論，必要時向上級醫(yī)師匯報解決。檢查病歷并糾正錯誤之處。檢查醫(yī)囑的治 療效果。決定院內(nèi)會診、轉(zhuǎn)診問題。負(fù)責(zé)臨床教學(xué)工作。聽取病人陳述和醫(yī)護 人員的反映，了解病情變化和征求對服務(wù)態(tài)度、 膳食、生活上意見。疑難危重病例討論制度1臨床病例（臨床病理）討論（1）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院的病例舉 行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。 凡死亡的病例必須做病例討論。（2）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科 舉行，也可以幾個科聯(lián)合舉行。或與病理科聯(lián)合 舉行。（3）每次臨床病例（臨床病理）討論會時，必 須事先做好準(zhǔn)備

5、，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料 加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加 討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。（4）開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主 持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方 面的問題并提出分析意見 （病歷由住院醫(yī)師報 告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。（5）臨床病例（臨床病理）講座會應(yīng)有記錄， 可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2出院病例討論各科室定期舉行出院病例討論會，作為 出院病歷歸檔的最后審查(每月 12 次)。出院病例討論會可按科舉行 (由主任主 持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管 的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。出院病例討論會對該期間出院的病歷依 次進行審查。記錄內(nèi)容有無錯誤或遺

6、漏； 是否按規(guī)律順序排列； 確定出院診斷和治療結(jié)果；是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。一般死亡病列可與其他出院病例一同討 論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng) 單獨討論。3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科 主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行 討論，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療 方案。醫(yī)師不得以任何理由拒診病人。會診制度1醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、 科間會診、全院會診。2急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān) 科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在 15 分 鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時 間（具體到分鐘）。3科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科 人員參加。主

7、要對本科的疑難病例、危重病例、 手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué) 價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負(fù)責(zé) 組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治 情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確 診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍， 需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g 會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要 求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主 管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。 會診后要填寫會診記錄。5全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共 同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大

8、醫(yī)療糾紛或 某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科 室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決 定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情 摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通 知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會 診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原 則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診 治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診 意見摘要記入病程記錄。危重患者搶救工作制度1 各科搶救工作應(yīng)由科主任和護士長負(fù)責(zé) 組織和指揮，對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方 案，并立即呈報院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律規(guī)定，要報 告有關(guān)部門。2搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他情況一 般不得占用。3一

9、切搶救藥品、物品、器械、敷料力求 齊全完備，定人保管，定位儲存，不準(zhǔn)任意挪用 或外借。4藥品、器械用后均需及時清理、消毒， 消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。5每日核對一次物品，班班交接，做到帳 物相符。6無菌物品須注明消毒日期，超過一周重 新滅菌。7每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止 吸煙。8搶救時對搶救人員要按崗定位，遵照各 種疾病的搶救程序進行工作。搶救過程中要嚴(yán)密 觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥要準(zhǔn)確。9對危急病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方 可移動。10嚴(yán)格交接班制度和查對制度，對病情變 化，搶救經(jīng)過及各種用藥等要詳細(xì)交代，所有使 用后的藥品安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去，執(zhí) 行口頭

10、醫(yī)囑時，應(yīng)加以復(fù)核。11要及時與病人家庭及單位聯(lián)系。12每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和 初步總結(jié)。術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持，對擬進行的危重、疑難、 致殘、新開展手術(shù)及70 歲以上患者進行討論。二、術(shù)前討論前填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”， 由術(shù)者簽字。三、術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的 檢查資料，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)?業(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索相關(guān)資 料。在上級醫(yī)師主持下對術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指 征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施逐一 進行研究討論。四、各級醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見 和見解。五、科主任最后指導(dǎo)制定、完善

11、治療方案。六、各級醫(yī)師必須遵守、落實討論制定的診 療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。 如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴大手術(shù)范圍，必須請 示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方 可進行。七、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參 加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng) 險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的 咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書。死亡病例討論制度患者入院 24 小時后死亡，必須有死亡病例 討論，特殊情況下，入院不足 24 小時死亡者， 也應(yīng)討論。一、死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特 殊情況立即討論）在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任或 副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持，

12、全體醫(yī) 護人員參加。二、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名 和專業(yè)技術(shù)職稱。三、發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報病史及搶 救經(jīng)過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點突出，應(yīng)涉及分析 病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的 經(jīng)驗和方法。四、應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包 括對死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。五、死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記 入死亡討論記錄本。死亡討論綜合意見記入 病歷。查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患 者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。三查是： 擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、 處置后查。十對是：對床號、姓名

13、、性別、年齡、 藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、 標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、 麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意 有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時， 要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng) 2 人查對，無誤后方可輸 入，輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、 性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對科別、床號、姓名、 診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前 與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。三、藥房

14、1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、 配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法 與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方 內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有 效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。四、輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時 要“雙查雙簽”一人工作時要重做1 次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病 房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血 瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、 檢驗?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、化驗單 與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo) 本是否是相符

15、。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、 申請單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù) 量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診 斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對科別、病房。七、放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡 片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位 條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及中醫(yī)針灸科1、進行各種治療時，查對科別、病房、姓 名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，檢查體表、

16、體內(nèi)有無金屬 異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取 針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量 清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處 理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、 基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別 檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、 檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。各科查對要求附件：醫(yī)療活動是非常嚴(yán)肅和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨?。自醫(yī)師 開具處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。在 執(zhí)行查對制度時應(yīng)嚴(yán)格按各科查對

17、要求進行認(rèn) 真查對。一、藥師“四查十對”：根據(jù)衛(wèi)生部 2007 年開始執(zhí)行的處方管理 辦法規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十 對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對 藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品 性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。護士 “四查十對”：主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制 度，減少操作差錯。1、四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、 備藥后查。十對：床號、姓名、性別、年齡、藥 名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。輸血“三查八對”：主要指為患者輸血時需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、 輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、 血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑 量。醫(yī)師交接班制度各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值 班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和應(yīng)診班醫(yī)師。一、接班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工 作。交接班時，力求做到全面、準(zhǔn)確。對于危重 病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾 紛隱患的病人要求床