1、血脂異常的診斷與治療要點（上中國醫學科學院阜外心血管病醫院頊志敏寫在課前的話本課件主要講述了血脂異常的診斷。在文章，作者列舉了血脂水平分層標準和適用于 個體診斷的調脂目標值。學員通過學習，要掌握血脂異常的臨床分層診斷和危險分層評估; 掌握血脂異常的危險因素和代謝綜合癥的內容。血脂異常在我國發病率、患病率很髙。據近幾年的調査，血脂異常的患病率是18. 6%, 即目前全國有2億人血脂異常。血脂異常主要是膽固醇異常升高，這是貫穿動脈粥樣硬化全過程的最主要的危險因素 之一，它從冠狀動脈事件的發生到晚期冠心病或腦卒中的病理改變都緊密相關。一-表格1、3表1血脂水平分層標準（僅適用于群體分析）血脂項目 m

2、g/dl (mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍200130150(5. 18)(3. 37)(1.7)邊緣升高200-239130-159150-199(5. 18-6. 19)(3. 37 - 4. 12 )(1.7 - 2. 25)升高M240$160卜60鼻200(6. 22)(4. 14)(1. 55)(2. 26)降低6 99(270)TC6. 22 (240)5%LDL-CMLDL-CMLDL-C 6. 22 (240)TC5. 18 (200)5%-10%LDL-CMLDL-CMLDL-C3. 37(130)4. 14(160)3. 37(130)髙危:CHD或C

3、HD等TC24.14 (160)TC2 4. 14 (160)TC 4. 14(160)危癥，或10年危險LDL-CMLDL-CMLDL-C性 10-15%2. 59(100)2. 59(100)2. 59(100)極高危:急性冠狀動TCN 3. 11(120)TC 4. 14 (160)TC 3. 11(120)脈綜合征，或缺血性LDL-CMLDL-CMLDL-C心血管病合并糖尿2. 07(80)2. 07 (80)2. 07(80)病以下哪種情況可視為中危（）C A. 10年危險性4%B. 10年危險性7%C C. 10年危險性11%C D. 10年危險性16%10年危險性4%10年危險性

4、7%10年危險性11%10年危險性16%血脂異常的危險程度如何評怎？思考危險因素危險分層TC:5. 18 - 6. 19 mmol/LTO6. 22 mmol/L(200 239 mg/dl )(240 mg/dl)或或LDL-C24. 14LDL-C:3. 37-mmol/L4. 12mmol/L(160 mg/dl)(130 - 159 mg/dl )無高血壓且其他危險因素數低危低危6. 99(270)TC6. 22(240)5%LDL-CMLDL-C2LDL-C4. 14(160)4.92(190)4. 14(160)中危：10年危險性TCM5.18 (200)TCM 6. 22 (24

5、0)TC5. 18 (200)5%-10%LDLY2LDLY2LDL-C3. 37(130)4. 14(160)3. 37(130)髙危:CHD或CHD等TCM4.14 (160)TCM 4. 14 (160)TC 4. 14(160)危癥，或10年危險LDL-C2性 10-15%2. 59(100)極高危:急性冠狀動TCM 3. 11(120)脈綜合征，或缺血性LDL-C鼻心血管病合并糖尿2.07(80)病LDLDL-C2. 59(100)2. 59(100)TC 工4 14 (160)TC 3. 11(120)LDL-CNLDL-C2. 07(80)2. 07(80)（四）他汀藥物與斑塊動

6、脈粥樣硬化是一個從量變到質變的過程。它由早期的光滑血管逐漸增加為脂肪斑塊。 這種斑塊越來越狹窄，如果有高血糖、高血壓、糖尿病、高血脂，則表面的炎性細胞非常豐 富，對血管內皮損傷，使血管內膜下組織暴露，激活血小板和凝血系統，在短期之內形成血 栓，堵塞冠狀動脈血管形成心梗，堵塞腦形成腦梗，所以心梗、腦梗是心腦血管急性事件最 常見的兩大綜合癥。如果是腎動脈狹窄就會引起腎功能不全，引起四肢動脈狹窄，或者梗死, 引起中危血管病。調脂外作用：穩怎斑塊：常規調脂：抗炎.抗栓：逆轉斑塊（？）：他汀調脂與調脂 外作用；強化調脂：強效、大劑量。REVERSAL試驗：阿托伐他汀阻斷斑塊進展，而普伐他汀組進展。ASA

7、P顯示：阿托伐他汀逆轉頸動脈IMTa多項陽性藥物對照研究顯示，阿托伐他汀能穩定、逆轉斑塊。冠心病患者10年隨訪研究（冠脈逍影）證明：LDL-C下降冠脈“粥斑”病變進展延緩、冠造已有病變消退，臨床事件下降約50%a薈萃分析，LDL-C下降百分比最大、下降后數值最低者，冠脈病變進展最少。阻止冠脈粥斑進展，LDL-C需下降44%。他汀調脂LDL-C達標后兼顧HDL-C和TG：血TG理想水平1.7 mmol/L, HDL-C1.04 mmol/L：輕中度 TG 升高(2. 26 - 5. 63 mmol/L):降 LDL-C 為主，降非-HDL-C (二TC - HDL-C)為輔,應LDL-C 目標值

8、 +0. 78 mmol/L（30 mg/dl）：重度高 TG（5. 65 mmol/500 L /dl ）,為防急性胰腺炎，先降TG水平。飲食治療和改善生活方式是血脂 異常治療的基礎措施。（五）治療性生活方式改變（TLC）實施程序第一，TLC行68周后，已達標/明顯改善，繼續TLC。否則：a）.對膳食治療再強化: b）.選降LDL-C的植物固醇。增加膳食纖維的攝入：全谷類、水果、蔬菜、各種豆類。第二，TLC再行68周后，再次監測血脂，如已達標，繼續強化TLCO不達標，考慮 加用藥物治療。第三，經2個TLC療程后，如有代謝綜合癥（MS）,應開始針對MS的TLC。一線治療： 減肥和增加體力活動。

9、第四，療效滿意后，定期監測。第一年，每46月隨診一次，以后每612個月一次。 藥物治療者，更應經常隨訪。選擇合適的調脂藥物并定期對療效和不良反應監測。（六）血脂異常的藥物治療選擇合適的調脂藥物要注意療效和不良反應兩方面，就是說要取得很顯箸的療效，且 盡可能避免不良反應。共有幾類：1.他汀類：2.貝特類，主要是降甘油三酯：3.煙酸類，主 要是降甘油三酯和提高髙密度，但是短效的煙酸對中國人不適用，會皮膚擴張、搔癢等：4. 樹脂類，對胃腸道副作用大，較少使用，如膽氯胺等；5.膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）； 6.英他（普羅布考、s-3脂肪酸）。其中，最重要是他汀類，它是具有循證醫學證據，不 但能調血脂

10、，而且可以預防動脈粥樣硬化相關疾病。他汀類療效與安全性總評價：他汀治療降低髙危想者的主要冠脈事件，十分肯泄：他 汀類隨劑量增大，降脂作用增大，不良反應也增多。不宜過大劑量：繼續探索國人最合適劑 量。兼顧療效和安全性。（七）調脂藥物的聯合應用調脂藥物的聯合應用要提高達標率，降低不良反應，多效調脂。聯合降脂方案多由他 汀類與另一種降脂藥組成。1他汀與膽固醇吸收抑制劑合用降脂療效大大提高，但無大劑量他汀的不良反應風險。他汀類與貝特類聯合應用適用于混合型高脂血癥患者，可明顯改善糖尿病和代謝綜合征時的血脂異常譜。老年、 女性、肝腎疾病、甲減患者慎用：盡量避免與大環內酯類抗生素、抗貞菌藥、環抱素、HIV

11、蛋白爾抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用。注意吉非貝齊發生肌病的危險性相對較多。他汀類與煙酸類聯合應用可顯著升高HDL-Co緩釋型煙酸與洛伐他汀復方制劑的療效確切、安全，更利于1血脂全 面達標。需要監測肝酶和CK、血糖及肌病癥狀。他汀類與3 -3脂肪酸聯合應用可用于混合型高脂血癥。注意大劑雖）-3多不飽和脂肪酸，可能有增加出血的危險： 而且在糖尿病和肥胖患者中，增加了熱卡攝入。（八）治療過程的監測1.48周復查血脂及轉氨酶（AST、ALT）和CK,血脂達標，逐步每6 - 12個月復査一 次。肝酶（AST/ALT）超過3XULM應暫停給藥。停藥后仍需每周復査肝功，直至恢復正 常。病人有肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力及發熱等癥狀，血CK升髙超過5 XULN應停