1、急診醫學和急診科的建設1急診醫學和急診科的建設1美國急診醫師協會（ACEP）對急診醫學的定義急診醫學是一個專業，其主要任務是評估、處理、治療和預防不可預測的疾病與創傷。臨床急診醫學實踐于急診科、24小時門診部及其他場所。急診醫學的臨床工作包括對任何人、在任何時間、對任何癥狀、任何事件及病人自己認為的急癥，進行初始評估、治療和處置，或某人對他（她）的傷害，需要迅速給予內科、外科及精神科的關注。急診醫學對院外急救系統進行有效的臨床與管理服務。2美國急診醫師協會（ACEP）對急診醫學的定義急診醫學是一個美國醫學院協會（AAMC）對急診醫學的定義立即制定決策，并采取必要行動防止處于健康危機的患者死亡或

2、任何進一步功能喪失。可概括為：- 搶救生命- 穩定病情- 緩解癥狀- 安全轉移3美國醫學院協會（AAMC）對急診醫學的定義立即制定決策，并急診醫學的特點多學科 邊緣學科 新興學科 4急診醫學的特點多學科 4急診醫學的內容急診醫學是醫學領域中一門年輕的學科包括：1.院前急救：常稱為“急救醫學”，是急診醫學所屬的重要專業和操作手段。2.院內急救：是接收院前急救中心或急救站，或自行來的急、危重癥傷、病人員。 3.危重癥醫學：作為研究和處理危及患者生命的病傷的專科，與急診醫學密切相連，但各有側重國內外。4.災害醫學：是研究災害發生前如何進行預防工作，使損失減少到最低程度；以及災害發生后如搶救受災群眾的

3、專業，一般由院前急救中心或急救站負責，該方面易被忽視。5.毒物學：6.急診醫療體系管理學：建立完善的EMSS可以說是急診醫學的核心工作。 5急診醫學的內容急診醫學是醫學領域中一門年輕的學科包括：1.急診醫學的前景 國際上承認急診醫學是醫學領域中的一門獨立學科，是適應社會發展需要而成立的。急診醫學和其它學科相同，也有偏重的基礎理論和臨床實踐，它的成立和發展是符合醫學科學發展規律的。急診醫學專業隊伍正逐漸成長 ，各大中城市將成立完善的、適合本城市的“急診醫療體系”。有關急診醫學各種主要問題的研究工作將廣泛開展，并將陸續取得成就，從而有可能改進急診的臨床處理效果。隨著對急診醫學認識的深入，衛生部門的

4、各級領導對急診科才有可能重視，急診科在醫院中才能取得與其它科室同等的地位，有關的法規也才可能制定。 6急診醫學的前景 國際上承認急診醫學是醫學領域中的一門獨立學科我國急診醫學的主要任務 普及和提高急診醫學的知識水平，培訓急診醫學專業人才。急診醫學教學。推廣組建“急診醫療體系”。進行急診醫學的研究工作。 7我國急診醫學的主要任務 普及和提高急診醫學的知識水平，培訓急急救醫療體系 建立起正確、有效的急救反應系統是一個社會文明的重要標志。急救鏈是急救的連續過程，其目標是盡可能減少損傷加重，避免發生死亡。急救鏈的關鍵點就是高效利用急救手段，來盡快解決患者的問題 。急救鏈的兩個階段：院前急救階段 、院內

5、急救階段 。8急救醫療體系 建立起正確、有效的急救反應系統是一個社會文明的急診醫學臨床模式 急診醫學學術學會(SAEM)對急診醫學臨床實踐進行分析，從而制定出急診醫學核心內容，列出常見癥狀、病癥及疾病。主要內容 評估病人的危重程度；提供急診醫療服務所必須要作的工作；列舉常見病狀、癥狀及疾病表現； 9急診醫學臨床模式 急診醫學學術學會(SAEM)對急診醫學臨急診科的模式 急診科是醫院救治最快的反應單位 1.急診只有內科醫生，他們只承擔接收患者、保證患者生命體征平穩后轉往其它科室治療；2.急診科有自己的急診醫生，除接收患者、保證患者生命體征平穩外，還可以根據病情在其他專科醫生的幫助下開展專科性急救

6、工作；3.急診科里有不同側重專科的醫生，可以根據病情需要開展各種救治，并在各專科的協助下開展更復雜的多專科救治。尚無一個適合所有醫院使用的最理想的急診模式 10急診科的模式 急診科是醫院救治最快的反應單位 1.急診只有急診科的任務和范疇 負責接診、搶救急、危重病患者；對即刻危及生命的患者進行搶救；對危重病生命體征不穩定者穩定生命體征；對一般急診就診患者識別潛在威脅生命的危險因素；為專科輸送病源；培養訓練一支急救專業隊伍，以適應突發事件的緊急醫療救援。 11急診科的任務和范疇 負責接診、搶救急、危重病患者；對即刻危及急診工作方法 12急診工作方法 12急診工作方法急診病人一般分為3種類型：A類：

7、瀕死，即患者隨時有生命危險。B類：危重病，生命體征不穩定或相對穩 定，但如不仔細檢查可能會威脅到 生命。C類：一般的急診病人。 13急診工作方法急診病人一般分為3種類型：A類：瀕死，即患者隨急診工作方法對于A類病人要實行先搶救后診斷的原則。對B類病人或A 類病人經搶救暫時轉為B類階段的病人，堅持維持生命體征與明確診斷檢查并重的原則。C類病人一時難以明確診斷，采取留觀處理。14急診工作方法對于A類病人要實行先搶救后診斷的原則。14急診病人特點及對策 急發癥狀：急診就是對急發癥狀的診斷與處理，急診是對急癥的診斷與鑒別診斷。多年來一貫均以診斷學的癥狀學為依據，這已遠不能滿足臨床診斷的需要。從癥狀到診

8、斷的困難在于癥狀包含范圍大，特異性差。措施：把癥狀學作為急診醫學中心內容之一，結合臨床學習、總結與研究。 15急診病人特點及對策 急發癥狀：急診就是對急發癥狀的診斷與處急診病人特點及對策急診病人處于急發、進展階段：發病時間短、主要疾病征象尚未完全表露，病情處于初發階段，發病時間愈短、病情進展的可能性愈大。措施：放寬留觀標準，嚴密觀察病情進展。16急診病人特點及對策急診病人處于急發、進展階段：發病時間短、急診病人特點及對策疾病表現的多樣性或臨床表現不典型：任何一種疾病都存在許多不典型表現，教課書所描寫的典型表現只是其中一部分 。措施：熟悉不典型臨床表現，熟透疾病本質，多檢索誤診和不典型報告，可把

9、不典型的表現變為典型表現。 17急診病人特點及對策疾病表現的多樣性或臨床表現不典型：任何一急診病人特點及對策疾病譜廣、病情輕重懸殊：目前我國急診科多分大內科和大外科，包羅各種疾病。為方便病人，目前基本是完全開放，來者不拒，節假日代替門診；急診病人的病情，輕者傷風感冒、小傷小病；重者呼吸心跳呼吸驟停；這構成急診科（室）工作量大、負荷重。措施：分清主次，分清輕重緩急。18急診病人特點及對策疾病譜廣、病情輕重懸殊：目前我國急診科多急診病人特點及對策急診病人流量是隨機的，且有季節性：有時閑著等病人，有時可同時來幾個重病人，工作量難以預測，人員安排困難是急診科常事。措施：嚴格登記統計，預測病人流量，預先

10、安排人員。19急診病人特點及對策急診病人流量是隨機的，且有季節性：有時閑急診病人特點及對策病人與家屬的心理狀態變化：發生急癥后，病人及家屬往往焦慮不安，失去平靜的心態，他們求治、求愈心切 。措施：加強急診科人員素質的培養。20急診病人特點及對策病人與家屬的心理狀態變化：發生急癥后，病急診病人特點及對策涉及法律的醫療問題多：急診科人員既要處理醫療問題，又要處理涉法問題，無疑增加工作難度。措施：加強與當地派出所聯系。21急診病人特點及對策涉及法律的醫療問題多：急診科人員既要處理急診臨床工作的關鍵問題 生命指征：急診科醫師應把掌握生命指征放在首位，應先救命后治病。病史和體征是診斷的主要基石；全面收集

11、臨床資料；應用自重到輕的診斷思路；應用正反診斷思路；事求是與全面詳盡的診斷：不能明確診斷的不要勉強給以診斷能確診的疾病盡量寫出診斷，但診斷不清問題可寫待查，以示后人繼續確定診斷。22急診臨床工作的關鍵問題 生命指征：急診科醫師應把掌握生命指急診臨床工作的關鍵問題善于和相關科室聯系；加強心理素質的培養；交代與解釋病情及病人教育；一定要重視交代病情與解釋病情工作，亦就是尊重病人的自主權與知情權只有這樣才能得到病人與家屬的信任。同時我們一定要客觀的、如實的介紹有關檢查與治療，說明其風險與利益，供病人和家屬選擇。 建立值班志及時總結經驗教訓； 23急診臨床工作的關鍵問題善于和相關科室聯系；23美國大型

12、醫院急診科24美國大型醫院急診科24急診科醫生和護士培訓目前全美大約有17，000急診醫生獲得了相應的急診行醫執照醫務人員安排一般根據患者流量來決定急診科護士一般是具有急救經驗的注冊護士25急診科醫生和護士培訓目前全美大約有17，000急診醫生獲得了急診患者的急救過程分診臺人員收集患者的基本信息分診臺護士根據病人的過去史、過敏史、用藥史、疼痛程度，生命體征，血壓等等決定檢查的程度護士的初步檢查將病人的信息輸入電腦網絡醫生咨詢、檢查和輔助檢查，以及體檢等醫生定期的重新評估和根據患者的反應來增減治療醫生決定病人是否進一步治療或回家26急診患者的急救過程分診臺人員收集患者的基本信息262727282

13、8292930303131專科醫生咨詢會診雖然急診科醫生是建立在醫學其他學科之上的科學，急診科醫生也需要在相應情況下請各科室醫生進行進一步的明確診斷每個急診科需要合理安排以確保7天24小時的工作其他相關科室也需要輔助會診配合32專科醫生咨詢會診雖然急診科醫生是建立在醫學其他學科之上的科學急診科患者的病歷記錄記錄涉及相應的法律責任，因此美國醫生在記錄上花了大量的時間如下是一些記錄樣本33急診科患者的病歷記錄記錄涉及相應的法律責任，因此美國醫生在記343435353636對開展急救系統的一些建議綜合評估，尤其是對地區醫療資源能力的評估建立ACLS 培訓， 加強個別科室，如心內科、急診和創傷的早期治

14、療能力的評估和加強同時增加相關急救課程的培訓， 如BLS、AED、PALS和APCS等協調相關醫學院的急救醫學的專科培訓等37對開展急救系統的一些建議綜合評估，尤其是對地區醫療資源能力的美國急救和急救醫療系統38美國急救和急救醫療系統38急救醫療系統(EMS)介紹急救醫療系統是一個綜合性醫療網絡，覆蓋醫院內外服務部分主要包括特別的器材、人員、資源和培訓目的是向人群提供及時性醫療救治和社區急救醫院外部分包括經過CPR和急救專業培訓的社區成員、911急救、EMS的第一反應團隊，如警察、救火員以及相應的生命支持和先進的救護傳送等39急救醫療系統(EMS)介紹急救醫療系統是一個綜合性醫療網絡，醫學主任

15、醫學主任是具有急救醫療相關經驗的專家，負責患者醫療治療院前醫療提供包括獨立行醫的醫生或者是醫院聘用的醫生醫學主任的職責包括： 1 教育和培訓EMS醫療服務人員 2 幫助選擇人員和器材 3 發展和評估臨床規范 4 參與質量管理 5 困難解決6 患者醫療服務 7 向其他醫療機構提供EMS服務 8 負責書面規范、操作、指南、審核和評估以及在線的 醫療指導40醫學主任醫學主任是具有急救醫療相關經驗的專家，負責患者醫療治急救醫療隊培訓內容包括了技術和有效交流和溝通技巧規范和認證課程培訓向患者提供直接的醫療服務在EMS和醫學主任的指導下進行服務其他包括問題的規范性處理方案、反應方式、系統狀態管理和EMS醫

16、療指導等41急救醫療隊培訓內容包括了技術和有效交流和溝通技巧41人員培訓知識結構、心里學、簡單化驗技術和臨床服務技術等培訓認證第一急救者： 以穩定患者病情為主的基礎培訓，之后進行進一步的EMS評估、CPR、脊柱穩定、出血控制、孕婦生產急救等內容的培訓急救技術員(EMT)： 有同第一急救相同的培訓內容，同時還包括移動程序操作、操作救護車，以及用藥培訓等課程目的，130小時培訓時間，基本能力包括：病情評估、創傷、急救處理、器材使用、心肺復蘇、出血控制、骨折和脊柱穩定、急救外界環境控制、孕婦生產急救和半自動心臟除顫等EM技術員- 中級水平(1)： 中級技術員必須能夠處理通氣、靜脈點滴治療，同時也可以

17、是心臟復蘇技術員和經過授權的用藥使用人員等EM輔助醫療人員： 具備相當的培訓要求42人員培訓知識結構、心里學、簡單化驗技術和臨床服務技術等培訓443434444專業機構的雜志介紹45專業機構的雜志介紹45464647474848病人轉移轉移工具包括車輛和直升機 49病人轉移轉移工具包括車輛和直升機 49505051515252美國醫療反應救護(AMR)AMR 是美國最大的私立救護系統，每年購買450輛救護車18000醫療和輔助人員， 250個社區為主動操作中心，每年救治四百多萬人次全國分為3個中心， 分別是東部、西南和西北部地區輔助911急救系統向邊遠地區提供急救醫療53美國醫療反應救護(AM

18、R)AMR 是美國最大的私立救護系統，美國大型醫院ACLS介紹54美國大型醫院ACLS介紹54目的符合目前美國心臟學會標準指南確定急診醫務人員的角色和責任有效組織對心臟驟停患者的搶救 55目的55主要重癥病分類的團隊成員組成 ICU 醫生(團隊指揮)兩名住院醫生重癥科護士靜脈點滴護士兩名呼吸理療師藥劑師行政主管化驗室人員 56主要重癥病分類的團隊成員組成 ICU 醫生(團隊指揮)56輔助支持團隊人員的組成 值班麻醉醫生主要護理人員 57輔助支持團隊人員的組成 值班麻醉醫生57教育和培訓 醫生必須根據美國心臟學會要求的ACLS知識接收更新培訓基本護理人員必須按照心臟學會要求接收生命基礎支持培訓與

19、患者治療相關人員必須接收心肺復蘇(CPR)培訓門診服務人員必須遵循CPR標準接收培訓、以及相關器材和起搏器的準備 58教育和培訓 醫生必須根據美國心臟學會要求的ACLS知識接收更5959團隊成員職責60團隊成員職責60ICU醫生(團隊指揮) 完全負責該類疾病的正確分類管理決定是否終止或者允許患者的轉移同其他相關科室醫生的有效溝通啟動199號分類疾病的質量管理方案 61ICU醫生(團隊指揮) 完全負責該類疾病的正確分類管理61住院醫生 輔助分類工作管理輔助心臟復蘇 (CPR)、除顫和PACING 等中央靜脈管理取血ABG化驗和其他化驗項目 62住院醫生 輔助分類工作管理62重癥科護士 盡快確立心率和除顫在指導下用藥，可以使用愛普芬、阿托品、和利多卡因等負責所有起搏努力和其他方面使用ACLS指南重癥科護士和責任醫生一起負責患者的緊急處理，如壓胸和氣管插管等備用I-STAT包和氣管插管困難輔助包等 63重癥科護