1、關于產科椎管內麻醉神經并發癥認識和思考第1頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四臨床病例啟示:最好的老師病例數增多2011年:8例;2012年:10例2013年:7例;2014年:11例2015年:6例-2例感染近年:神經并發癥 會診時:輪椅推著!只有醫務科和麻醉醫師陪著?認定麻醉問題?第2頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的實施和管理值得重視!術后臨床表現:值得重視!一側肢體感覺和運動障礙:麻木、觸痛;抬腿或行走障礙!截癱:橫斷性截癱-感覺和運動喪失、大小便失禁 病例分布: 29例分布-基層醫院,其中13

2、例-婦產專科醫院!結局: 神經功能完全恢復30例!部分病人后遺感覺和功能障礙! 4例:行走困難!2例截癱-長住醫院! 第3頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四糾紛:絕大多數-投訴 +火力-麻醉科!42例:只有5例咨詢好轉后出院未追究!37例:詢問產科質詢麻醉解釋不滿意主管部門!焦點:麻醉醫生:常規麻醉! 病人:麻醉前正常?手術醫生:常規手術!第4頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四強烈要求:原因:為何造成神經損傷?! 預后:是否會留下后遺癥?醫院結論-會診或專家意見： 絕大多數不排除麻醉操作損傷!部分麻醉過程無異常:個體差異麻醉藥物的毒性損傷?麻醉科

3、自覺冤枉:70%?第5頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四“冤枉”故事一例： 急診產婦:孕1;體格小;產房待產6h時產婦胸悶+胎兒宮內窘迫-患者:第2d訴右下肢無力、感覺障礙產科醫生讓咨詢麻醉科麻醉醫生:當晚3臺剖宮產麻醉實施和管理:無異常- 家屬:因神經并發癥原因和預后回答不滿意:投訴麻醉科麻醉科:當匯報病情時,才反應過來-該患者因PLT低+實施GA?!為何受傷的總是麻醉科:習慣思維?有口難辨?第6頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四反思： 我們重視了產科麻醉前評估和常規-低位椎管內麻醉?評估!為何并發癥主要出現在基層醫院或集中在某些醫師:規范!既

4、然發生率高、嚴重而治療無特殊手段:為何不重在預防? 既然我們覺得冤枉:為何不盡可能了解神經損傷的可能原因?第7頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四產科椎管內麻醉神經并發癥:現狀國內:缺乏臨床流行病學發生率: 廣西和東北地區資料:35/10000趨勢:CSEA和SA并PCEA發生率最高-4.55/10000 TNS最多見-3.5/10000;總治愈率90% 與易感發生率成正比!與患者輕度水腫成反比? 我院:同事或高端或有神經損傷顧慮的病人-實施CEA!第8頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四國外:臨床流行病學美國: 22.5/10000瑞士回顧性調查-

5、注冊并確診:1/25000法國、瑞典臨床觀察:1/30000英美臨床:國家審計結果顯示-永久性神經損傷為0.31.2/100.000 第9頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四2015年:ASA知識更新和認識肯定:椎管內麻醉減少了GA-氣道困難、誤吸、降低Apgar評分-提醒:伴發了椎管內麻醉的并發癥-暫時性或永久性的神經損傷!闡明: 允許患者:椎管內麻醉時神經損傷危險因素、風險及防治 麻醉醫生:辨別產科手術神經麻痹的描述與麻醉缺陷 強調:評估:神經功能缺損的程度 麻醉醫生區分:損傷是否需要緊急處理和幫助確定預后 第10頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星

6、期四產科椎管內麻醉神經損傷:認識與思考與操作有關的因素:明確證據!麻醉相關:無法回避!定位異常：病例:一例擇期剖宮產:94kg,156cm;CSEA,椎間隙定位困難 “L23”硬膜外穿刺順利:針內置入腰麻針時病人劇痛難忍- 異常:第2d雙下肢無知覺、無法行走，大小便失禁-產婦反映:背部劇痛、下肢放射性痛-!注氣、注液時脹痛-! 麻醉醫生:部分病人定位困難、穿刺困難、置管異常-!第11頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四明確證據:穿刺點過高、定位錯誤針尖致脊髓/脊神經損傷Reynoids報道:6例SA或SCEA下脊髓圓錐損傷持續性神經功能缺損穿刺平面:L2-3或以下注射過程

7、中:均出現疼痛;但腦脊液流出順暢+麻醉平面滿意異常表現為:殘留單側多處皮膚感覺缺失+5例殘留的足下垂MRI顯示:感覺異常和殘留神經缺損對應的脊髓某側:空洞樣表現總結和教訓:損傷是高于脊髓實際終止點水平:穿刺所致!第12頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四2015和2013年ASA重新認識:影像學研究MRI資料顯示:受試者中21%脊髓圓錐位于L12 以下大宗臨床:59%脊柱椎間隙定位是錯誤的:即使是麻醉、骨科醫生!提示: L34均是SA或CSEA穿刺的安全間隙!與教材差異?教訓:置入管內針或注藥時疼痛:應立即停止! 第13頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，

8、星期四共同關注: 脊髓損傷!“標準定位”:兩側髂嵴最高點的連線與脊柱相交處為L4棘突或L34間隙國內外:男性正確率為60%;女性正確率為40%關注:女性“L34”實為“L23”約0.6%2%;“L23”實為“L12”約0.11“脊髓圓錐終點與椎體的關系”:成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣國內外:脊髓圓錐終止于L23約1%,L3水平約1.5!重點關注:節段變異與誤差!L23實為L12蛛網膜下腔穿刺:位于脊髓圓錐之上機會較高!第14頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四椎管內麻醉時:椎體與對應脊髓神經節段關系!椎體節段對應脊髓C1 C1 T3T5T9L1T12L5L1S1“

9、硬膜外穿刺L23:S24神經損傷應無關!”“病人表現骶尾部神經損傷:但SA穿刺間隙為L34?”第15頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四“成人腰穿應選擇L2以下間隙-”:安全性值得探討!體格異常者穿刺間隙選擇:值得重視!“我喜歡選擇L23間隙腰穿”:值得反思! 有關椎管內麻醉穿刺間隙定位的反思： 產婦特別是體格矮小者:SA或CAEA穿刺間隙應選擇L34產婦特別是病理性肥胖者定為困難時:超聲定位!寧低勿高!第16頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四穿刺異常:機械損傷病例:急診:98kg;定位困難;反復穿刺,進針時腰痛、左下肢放電異感 注藥時:脹痛難忍-

10、;術后第2d:發現左下肢感覺障礙、肌無力明確證據:定位困難、針尖偏離刺傷、觸碰擠壓脊或馬尾神經穿刺異常發生率較高:穿刺異常與神經損傷發生成正比PCEA:副反應和意外?Wigfull:1057例PCEA-0.1%Bupi+5g/mlFen-3858d低血壓惡心瘙癢;感覺異常1.4%、運動阻滯0.1% 第17頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四國內外共識:機械損傷時與局麻藥毒性與PCEA!機械損傷:局麻藥毒性基礎-高濃度或長時間局麻藥神經炎和變態反應PCEA:導管留置時間過長:壓迫脊髓、血管或神經根神經功能障礙預后:暫時性或持續性周圍神經麻痹或永久性麻痹有關穿刺異常的反思:

11、穿刺異常之“不建議”試探性穿刺、反復穿刺穿刺損傷后“常規高濃度局麻藥麻醉”+常規PCEAPCEA時應關注神經損傷:出現明顯異常暫停PCEA 第18頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四置管異常和注氣、注液試驗異常：病例:擇期:84kg;L34穿刺順利;注氣試驗:但訴背部脹痛 導管置入時有阻力背部脹痛;試驗和追加劑量無麻醉平面GA 全身麻醉蘇醒后:訴腰痛、雙下肢無力、無感覺-明確證據:注氣或局麻藥可導致氣囊或液囊壓迫脊髓或神經 第19頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四關于置管異常和注氣實驗的反思： 中華麻醉學分會:禁止注氣試驗即氣泡壓縮試驗和通暢試驗!

12、 置管異常而麻醉效果不明顯時:不建議追加大劑量局麻藥! 臨床詢證:CEA效果理想:麻醉消失后訴腰痛和下肢異常:MRI-節段氣體分布CT引導下硬膜外穿刺減壓:癥狀消失第20頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四硬膜外血腫明確證據:凝血功能障礙疾病-PLT功能明顯異常者;抗凝藥物治療發生于:穿刺后血腫、失血性休克后血腫、導管拔出后血腫發生率:CEA-1/200000;SA-1/50000 病例:擇期剖宮產:78kg;PLT90109/L;L34CEA-置管時不通暢 異常:48h-拔出硬膜外導管30min后訴下肢麻木,1h后肌無力 MR-硬膜外血腫-推測:置管損傷導管留置后與血管

13、或組織“粘連”拔管時撕裂出血第21頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四華法林:INR恢復到正常范圍-中止給藥4-5d后 硬膜外導管拔出:INR1.5同時加強神經功能監管至少24h LMWH:難以判斷其影響-椎管內麻醉安全性;魚精蛋白-抗凝不可預料ASRA推薦:術前1次/d或2次/d-操作應相應推遲到給藥12h或24h后 導管拔出:不應該在給藥后12h內 關注: PLT麻醉神經損傷可能性更大的是:懷孕、胎位、第二產程、陰道分娩第50頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四循證醫學的啟示：高危人群:巨大胎兒、截石位、初產、頭盆不稱、產程延長、產鉗合并癥危險因

14、素:肥胖、高血壓、凝血功能異常、身材矮小危險情況:反復試產、難產、先露異常產婦神經損傷的糾紛:仍是國內外前列-應共同面對! 反思的是:產科醫生及家屬緊盯麻醉風險-沒問題! 而我們對妊婦和手術本身風險不談-了解少? 第51頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四頭痛:再認識產后頭痛特征:發生率高:產后1w內會感到各種形式的頭痛:10% 35%表現為:緊張性頭痛或偏頭痛;中度頭痛-4%遺留功能性損傷原因:頭痛史、多胎或高齡、第二產程縮短、硬膜穿破 誘因:疲勞、體液轉移、睡眠缺乏、壓力大、體重改變、雌激素第52頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四產后頭痛再認識

15、硬膜穿破后頭痛:為繼發,其他頭痛:為原發; 后者為前者的20倍產后頭痛的一個重要的誘因:既往有頭痛史Stein和Maggioni發現:高齡和多胎妊娠的頭痛:發生率明顯升高驚訝的發現:產程延長可以減少產后頭痛的發生率-原因未明!麻醉醫生應關注:原發性頭痛都有姿勢性的特征!50%PDPH:坐起時頂部或枕部頭痛加重、仰臥時減輕!妊高癥:仰臥或腹壓增加時頭痛加重偏頭痛:偏側性波動性頭痛 第53頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四麻醉醫生應警惕:少見但會引起生命危險的頭痛原因!高危:動脈瘤破裂顱內出血、腦靜脈栓塞、顱內高壓和腦膜炎!合并:頭痛伴意識改變和神經功能缺陷! 2013年湖

16、北省某地一31歲經產婦:CSE下剖宮產過程順利:產后第6h頂部和右側顳部頭痛-神經內科會診:頭痛、頭昏、惡心和鼻塞:感冒?麻醉科會診:第3d頭痛無緩解,硬膜膜穿透后頭痛-增加輸液上級會診:第5d頭痛加重+左側肢體麻木:去枕平臥+曲馬多+地米第6d:5Am患者意識消失、瞳孔散大-CT腦動脈瘤破裂！第54頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四椎管內麻醉后神經缺陷的評估及時診斷:最重要步驟在于發現進行性損傷:血腫或膿腫 8h壓迫后功能恢復的預后可能非常小;12h不可恢復評估和治療重點:最重要的步驟-排除進行性損傷-壓迫定位和排他性診斷:CT或MRI有助于確定損傷解剖位置定性和神經診斷-肌電圖(EMG)有助于了解損傷的神經和時相EMG:2w后檢查:去神經電位往往在神經損傷后12d2w才出現 意義:去神經電位于麻醉10d內出現表明損傷在麻醉前已發生 產科椎管內麻醉神經損傷:評估與治療第55頁，共59頁，2022年，5月20日，18點21分，星期四椎管內麻醉后神經損傷治療病理:短期多表現為神經內、外血腫和水腫;神經纖維損傷早期治療:指導患者避免采用壓迫或牽拉神經的體位 物理治療:改善血循環,控制炎癥,消除局部神經水腫 激素或脫水藥物?目前建議早期5d內使用 營養藥:維生素B1:維持神經系統正常功能 維生素B6:促進氨基酸吸收;蛋白質合成 地巴唑:改善周圍神經微環境