1、關于以ERAS為目標導向的圍術期管理第1頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四ERAS （Enhanced Recovery After Surgery）加速康復外科指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫療費用 第2頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四AFast-track rehabilition in surgery外科快速康復方法 BEnhanced Recovery After SurgeryERAS P

2、rogramme 促進外科后康復程序CFast-track surgery 快速康復外科第3頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四ERAS是圍術期一系列有效措施的組合而產生的協同 效果減少手術應激及并發癥加速病人術后康復促進病人早日出院ERAS核心減少手術應激及并發癥減少手術應激及并發癥節約醫療資源和成本提高患者滿意度 第4頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四ERAS最早在結腸切除術中應用獲得成功，現已擴展到各類手術，薈萃分析顯示ERAS好處多多 BMJ,2001,322:473476對ERAS依從性越高，患者獲益越大 Arch Surg,2011,1

3、46(5):571-577第5頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四丹麥H Kehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.第6頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四減少創傷及應激ERAS理念的核心病理生理學的核心原則：減少創傷及應激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視微創理念第7頁，共43頁，2022年，5月20日，18

4、點54分，星期四ERAS指標評估中期是指從離開麻醉復蘇室到患者出院，以天計算，觀察患者是否能做到生活自理，按照恢復質量評分進行評估。指從進入手術室到出麻醉復蘇室，以小時計算，觀察內容包括生理和生化的測定數據，患者是否完全從麻醉中恢復， 一直到患者是否能落地， 評分按照Aldrete的麻醉后恢復評分標準后期是指從出院后到患者功能和活動完全恢復正常，以周或月計算，以6 in 行走試驗進行評估早期中期晚期第8頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四ERAS的內容術前 患者信息咨詢收集，重要臟器功能的改善和優化，戒煙和戒酒，不做腸道準備，給予碳水化合物負荷，降低胰島素抵抗和應激反應術

5、中優化輸液并液體保溫，維持正常體溫，局部麻醉，短效阿片類藥物，微創手術，降低組織損傷，氧療，預防性抗生素應用，血栓預防術后多模式鎮痛，減少阿片類藥物用量，預防惡心和嘔吐，預防腸梗阻，早期腸內營養，早期拔出引流管、導尿管和其他各種導管如中心靜脈導管等，第9頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四ERAS應用多學科普通外科1骨科2胸外科3泌尿外科4婦科5第10頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四術前宣教 ERAS術前準備1營養不良的篩查和治療 2禁食及口服碳水化合物 3預防性應用抗菌藥物 4預防性抗血栓治療 5第11頁，共43頁，2022年，5月20日，18

6、點54分，星期四 ERAS術前準備個體化的宣教是ERAS成功與否的獨立預后因素 Surg Endosc 2012,26(2):442-450營養不良是術后并發癥的獨立預后因素,篩查與治療營養不良是術前評估的重要內容 歐洲營養與代謝協會 6個月內體重下降10%15%或更高；患者進食量低于推薦攝入量的60%，持續10 d；體重指數18.5 kg/m2；清蛋白65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術前1周至術后3個月行霧化吸入糖皮質激素治療。第22頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四麻醉管理的優化麻醉前評估與處理心血管系統和呼吸系統功能評估外科術后急性腎功

7、能不全的預后因素： 年齡56歲，男性，急診手術，胸腔和腹腔內手術，需要口服藥物或胰島素治療的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術前輕、中度腎功能不全等。第23頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四麻醉管理的優化麻醉前評估與處理貧血：貧血是術后并發癥和死亡的獨立預后因素 需進行良好的術前評估與處理治療的優化：患者戒煙、戒酒，積極治療合并癥 力爭達到最佳狀態。第24頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四麻醉管理的優化麻醉前評估與處理麻醉前用藥：術前加強與患者交流，減輕患者緊張 焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮痛 藥物，老年患者應替換苯二氮類藥物 a受體激動

8、劑、B受體阻滯劑和NSAIDs 第25頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四 麻醉管理的優化麻醉藥物 盡可能使用短效藥物 吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟醚；靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者 盡可能避免使用咪達唑侖肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨、 順阿曲庫銨等 避免使用長效肌松藥阿片類藥物：芬太尼、 舒芬太尼及瑞芬太尼等第26頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四麻醉管理的優化麻醉方式的選擇局部麻醉和區域麻醉(包括神經阻滯和椎管內麻醉)聯合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或區域麻醉是ERAS 提倡的觀念，包括單次腰麻、腹橫筋膜 阻滯、局

9、部切口麻醉藥物浸潤等多種形 式，同時綜合考慮患者的個體情況及具 體手術方式。Minerva Anestesiol，2014，80(11)：1228-1233第27頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四麻醉管理的優化麻醉深度管理(建議行麻醉深度監測) 全身麻醉避免術中知曉，避免麻醉過深吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.71.3個MAC，BIS4060靜脈麻醉：維持BIS4060老年患者避免長時間BIS80%）吸入采用肺保護性機械通氣策略4個成串刺激比值0.9時方可拔除氣管導管第29頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四麻醉管理的優化術中保溫(建議常規行

10、體溫監測) 目標維持患者術中核心體溫36 被動升溫 棉被 袖套主動升溫 預加溫、液體加溫裝置、加溫毯、暖風 機等措施。第30頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四麻醉管理的優化液體治療：目標導向液體治療 目的是通過優化循環容量以改善組織灌注基礎量為12 ml/kg/h補充平衡晶體液 ，術中失血按11復雜性手術目標導向液體治療目標導向液體治療：建立血流動力學監測（SV、CO、收縮SPV、PPV等）后，以12 ml/kg/h平衡鹽晶體液為基礎血管活性藥物術中首選平衡鹽晶體溶液。第31頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四麻醉管理的優化血糖控制(防止高血糖避免

11、低血糖)術中胰島素控制血糖接近正常7.810 mmol/L低血糖血糖2.8mmol/L 認知功能障礙；長時2.2mmol/L腦死亡，全麻鎮靜患者風險更高ICU3d危重患者，目標血糖8.4mmol/L整形手術，器官移植術后目標血糖6.08.0mmol/L其余目標血糖12.0 mmol/L腦血管疾病難以 5.6mmol/L以下的血糖水平，可放寬至12.0 mmol/L第32頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四麻醉管理的優化預防下肢深靜脈血栓形成術前抗凝預防術中使用下肢加壓裝置第33頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四麻醉管理的優化術后惡心嘔吐(PONV)

12、危險因素 女性 PONV或暈動癥病史 非吸煙者 術后阿片類藥物使用 吸入麻醉藥使用 成年人50歲 腹腔鏡手術方式 PONV術后發生率2535World J Surg，2013，37(2)：259284第34頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四降低PONV基礎風險的推薦策略局部麻醉避免全麻靜脈麻醉藥首選丙泊酚避免使用吸入麻醉藥適當水化限制使用阿片類藥物Anesth Analg，2014，118(1)：85-113麻醉管理的優化第35頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四麻醉管理的優化預防性鎮痛是圍術期多模式鎮痛中的重要環節，可抑制外周和中樞敏化，降低術后

13、疼痛強度，減少鎮痛藥物需求疼痛管理多模式鎮痛是聯合作用機制不同的鎮痛方法或鎮痛藥物，鎮痛作用協同或相加，同時每種藥物劑量減少，不良反應相應減低第36頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四術后相關問題處理原則 早期活動 術后監測 導管管理切口管理促進腸功能恢復術后相關問題 促進患者快速康復 第37頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四術后相關問題處理原則引流管的留置與拔除選擇性應用各類導管，盡量減少使用或盡早拔除，手術后不推薦常規使用鼻胃管應避免使用導尿管或盡早拔除， 是住院時間延長的獨立預后因素 第38頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，

14、星期四 術后相關問題處理原則促進腸功能恢復預防術后腸麻痹的措施 多模式鎮痛 減少阿片類藥物用量 控制液體入量 實施微創手術 使用選擇性外周阿片受體拮抗劑 不留置鼻胃管、咀嚼口香糖 早期進食和下床活動等第39頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四術后相關問題處理原則盡快恢復經口進食 可降低感染風險、術后并發癥發生率、縮短住院時間、不增加吻合口瘺發生率 早期進食時間直腸或盆腔手術患者，術后4 h即可進食；結腸及胃切除術后1 d開始進食進水胰腺手術則可根據患者耐受情況在術后34 d逐漸恢復經口進食。另外還可根據患者意愿恢復進食；第40頁，共43頁，2022年，5月20日，18點54分，星期四 出院標準 基本標準為無需