1、腰椎管狹窄護理查房.腰椎管狹窄護理查房.病史患者 趙蘭英 ， 女，75歲，因“雙下肢疼痛半年余加重半月”于2015年9月2日，以“腰椎管狹窄” 入院。患者半年前無明顯誘因感雙下肢疼痛，腹股溝及大腿上部疼痛較劇，無間歇性跛行，曾到淮北市朝陽醫院診療，予鎮痛消炎，理療、對癥治療，癥狀無明顯好轉。近半月來雙下肢疼痛加重，伴無力，于門診收入我科。病史患者 趙蘭英 ， 女，75歲，.來時測T:36.7 P:78次/分 R:20次/分 BP:140/90mmHg,既往史：高血壓、冠心病.來時測T:36.7 P:78次/分 R:20次/分 BP.專科檢查： 腰椎活動度明顯受限，L4-5棘突間壓痛、L4-5椎

2、旁壓痛(+)，直腿抬高試驗：左側50度，右側50度。“4”字征：左側陽性，右側陽性。雙下肢無淺感覺減退，深感覺存在，雙上肢肌張力高。.專科檢查：.心電圖示：竇性心動過速雙下肢彩超示：雙下肢動脈粥樣硬化MRI示：腰4/5水平椎管狹窄頭顱MRI示：雙側基底節區、放射冠區腔隙性梗塞腹部彩超示：腹腔積液、心包積液（少量）.心電圖示：竇性心動過速.給予絕對臥床休息、補液、營養神經、理療等對癥治療。患者疼痛癥狀無緩解，保守治療無效，于2015-9-17在全麻下行腰4/5、腰5骶1椎管減壓+植骨融合內固定術，于16:00返回病房，神清，P:78次/分 R:20次/分 BP:151/76mmHg spo2：8

3、7%,給予吸氧3升/分持續 spo2: 94%.給予絕對臥床休息、補液、營養神經、理療等對癥治療。患者疼痛.導尿管、深靜脈導管、傷口負壓引流管各一根，術中輸紅懸2u，患者術后疼痛劇烈19：00予嗎啡75mg肌肉注射，22:20 P:120次/分 R:22次/分 BP:190/110mmHg spo2: 95%,給于口服降壓藥無效，血壓仍較高，醫囑予0.9%NS48ml+硝酸甘油10mg持續泵入，隨血壓變化調節。術后第一天患者神志模糊，精神差，訴胸悶呼吸困難，硝酸甘油持續泵入中，BP:176/100mmHg ，請胸外科、心內科會診。胸部CT示：胸腔積液、心包積液 ，予利尿及應用，急查電解質，血紅

4、蛋白77g/L、白蛋白26g/L,予血漿200ml靜脈輸入，醫囑下病重。.導尿管、深靜脈導管、傷口負壓引流管各一根，術中輸紅懸2u，.術后第二天，患者躁動不安，胡言亂語，面部、雙下肢水腫，請神經內科會診，予鎮靜劑應用，人血白蛋白、營養大袋加強支持治療。遵醫囑予拔除負壓引流管，導尿管。9-20P:106次/分 R:21次/分 BP:137/92mmHg spo2：96%，停硝酸甘油泵入，輸紅懸2u，繼續予營養大袋支持治療。9-21患者腹瀉，排出淡黃色稀便，大便常規無異常，請消化科會診，予蒙脫石散、雙歧桿菌口服。9-22 神清，輸紅懸2u，生命體征較前平穩，停病重。9-23 查電解質：鈉123mm

5、ol/L,鉀4.32mmol/L，給予補液、濃鈉30ml+NS20ml5ml/h,持續泵入。.術后第二天，患者躁動不安，胡言亂語，面部、雙下肢水腫，請神.9-26患者腹脹明顯，請消化內科會診，考慮于低蛋白血癥，腸功能紊亂有關，予繼續抗炎、化痰、營養支持治療。查電解質：白蛋白28g/L,鈉129mmol/L,繼續予濃鈉靜脈持續泵入。患者近日腹瀉有所好轉，繼續予營養支持、補液、抗感染等對癥治療。.9-26患者腹脹明顯，請消化內科會診，考慮于低蛋白血癥，腸定義定義：腰椎管因某種因素產生骨性或纖維性結構異常，導致一處或多處管腔狹窄，使馬尾神經或神經根受壓所引起的一種綜合征。腰4、腰5發病率最高，40歲

6、以上多見。定義定義：腰椎管因某種因素產生骨性或纖維性結構異常，導致一處.腰椎管解剖.腰椎管解剖病因一.發育性椎管狹窄 1.先天性小椎管 2.先天性椎弓峽部不連及滑脫 3.先天性脊柱裂病因一.發育性椎管狹窄.先天性小椎管.先天性小椎管.二.骨病和創傷：三.退行性變椎管狹窄：是椎管狹窄最常見的原因四.醫源性椎管狹窄：.二.骨病和創傷：發病機制在各種反復勞損或者損傷刺激等不良因素作用下，椎間盤出現退變后，其耐牽伸力和耐壓縮力減退，使椎間盤容易被壓縮而喪失其正常的高度，椎體間距離縮短、脊椎骨前后的韌帶因此而變得松弛，造成椎體之間的不穩定，相互之間活動過度，這樣更進一步加重了椎間盤的勞損；同時，椎體間活

7、動度增大后，長此以往，易于出現椎體邊緣的骨刺。發病機制在各種反復勞損或者損傷刺激等不良因素作用下，椎間盤出發病機制椎間盤受擠壓時，纖維環也可以向四周膨出。在此期，可以出現頸項腰背部疼痛。疼痛可位于不穩定的部位或反射到腰部或臀部，其疼痛較深，在有勞累時加重，休息后減輕的特點，并伴有保護性的肌肉緊張及痙攣。發病機制椎間盤受擠壓時，纖維環也可以向四周膨出。在此期，可以臨床表現1.下腰痛大多數腰椎管狹窄癥患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛疼痛，一般比較輕微臥床休息則減輕或消失，腰前屈不受限制，后伸活動往往受限。臨床表現.2.間歇性破行主要表現為患者步行數百米后，出現一側或雙側腰困腿痛麻木無力抽筋并逐漸加

8、重，以致跛行不能行走下蹲或坐臥休息數分鐘后癥狀緩解消失又可行走，因反復行走與休息其行走的距離則逐漸縮短。.2.間歇性破行.3.馬尾神經壓迫癥腰椎管狹窄癥可導致馬尾神經受壓迫出現馬鞍區的癥狀與體征以及括約肌的癥狀，嚴重時可出現大小便及性生活障礙癥狀。.3.馬尾神經壓迫癥.4.神經根壓迫神經根管狹窄引起相應的神經根受壓迫或受刺激癥狀及體征，有些病人表現為間歇性跛行，另一些表現為持續性放射性神經根癥狀，多為酸痛、麻痛、脹痛、竄痛、疼痛的程度不同神經根癥狀的部位與受壓神經根有關，表現為相應的神經根性分布區針刺覺減弱痛覺異常肌肉力量減弱及腱反射異常。.4.神經根壓迫.5.腰椎生理前凸減小或消失6.早期病

9、人可無任何陽性體征.5.腰椎生理前凸減小或消失腰椎管狹窄分類一、發育性腰椎管狹窄癥 二、退行性腰椎管狹窄癥三、混合性腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄分類一、發育性腰椎管狹窄癥椎管狹窄的范圍1、局限性腰椎管狹窄 2、廣泛性腰椎管狹窄椎管狹窄的范圍1、局限性腰椎管狹窄.根據臨床癥狀和狹窄部位分類 中央型腰椎管狹窄：又稱馬尾間歇性跛行 神經根管型腰椎管狹窄：又稱坐骨神經病變 混合型腰椎管狹窄：既有神經根受壓，又有 馬尾神經受壓.根據臨床癥狀和狹窄部位分類.腰椎椎管發育過程.腰椎椎管發育過程.成人腰椎管形態示意圖.成人腰椎管形態示意圖.腰椎及神經走行.腰椎及神經走行.腰模椎管狹窄癥式圖.腰模椎管狹窄癥式圖輔助檢

10、查1.X線檢查2.椎管造影3.CT檢查4.MRI檢查輔助檢查鑒別腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥一樣都是腰椎退變性的疾病,經常被人們混淆。 ,腰椎管狹窄癥的好發年齡為50以上,而腰椎間盤突出癥的患者多為20-30歲的年輕人.腰椎管狹窄癥的患者靜息狀態下可能沒有任何不適,但長時間走路或站立就會出現下肢放射性疼痛、麻木、或者無力,這時如果蹲下、坐下、或者躺一會兒癥狀就會減輕或消失,又可以繼續行走一段距離,而后再次出現疼痛。腰椎管狹窄癥的患者往往可以騎車,在超市里面推著車子也可以走很久.腰椎間盤突出癥的下肢放射性疼痛往往是持續性的,蹲下、平臥都很難緩解.鑒別腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥一樣都是腰椎退變性

11、的疾病,經鑒別診斷 1.腰椎間盤突出癥 屈頸試驗和直腿抬高試驗多陽性，椎管狹窄癥是則陰性，但根管嚴重狹窄者可為陽性。 2. 必要時可行MRI或脊髓造影檢查。鑒別診斷 1.腰椎間盤突出癥 屈頸試驗和直腿抬高試驗多陽性治療一、保守治療指征： 適用于輕度腰椎管狹窄，癥狀較輕，并對生活、工作影響不嚴重者。普遍認為，腰椎管狹窄癥總的自然發展趨向不良，應盡早手術。治療一、保守治療指征：.一、保守治療方法： 1、臥床休息 2、消炎止痛藥物治療 3、物理治療 4、骨盆牽引 5、腰背肌鍛煉 6、腰圍保護.一、保守治療方法：.二、手術治療指征： 1.癥狀、體征嚴重影響生活、工作，經系統保守治療3個月以上明顯無效者

12、。 2.神經根和馬尾神經廣泛被壓受損或癱瘓者。 3.腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄者。 4.椎管狹窄合并腰椎峽部不連與滑脫。 5.經椎管造影、CT、MRI證實有局部明顯狹窄伴有相應的臨床癥狀者。.二、手術治療指征：二、手術治療方法： 單純黃韌帶切除術 局限性腰椎管及根管后方減壓術 常規腰椎管減壓術 腰椎管擴大減壓術 腰椎管成形術 腰椎管減壓、內固定術二、手術治療方法：.腰圍支具.腰圍支具.腰椎護理查房.俯臥位，頭肩及雙下肢同時上翹.俯臥位，頭肩及雙下肢同時上翹.護理問題及措施1. 低效型呼吸形態2.營養失調，低蛋白血癥3.電解質紊亂4.腹脹、腹瀉5.感染6.疼痛7.壓瘡8.身體移動障礙9自理能力缺

13、陷 10.知識缺乏11.焦慮/恐懼12.有跌倒墜床的風險13.潛在并發癥：深靜脈血栓護理問題及措施1. 低效型呼吸形態護理措施P1.低效型呼吸形態 與手術麻醉、氣體交換受損、低氧血癥有關1.給予氧療，持續中流量氧氣吸入。2.密切觀察患者的呼吸頻率、節律、spo2、面色口唇、甲床顏色。3.根據spo2的變化，定時復查血氣分析。4.必要時床邊備吸痰器，霧化、化痰等對癥治療。護理措施P1.低效型呼吸形態.低氧血癥： 是指血液中含氧不足, 動脈血氧分壓（pao2)低于同齡人的正常下限,主要表現為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動脈血氧分壓(PaO2)：83-108mmHG各種原因如中樞神經系統疾患，

14、支氣管、肺病變等引起通氣和（或）換氣功能障礙都可導致缺氧的發生。因低氧血癥程度、發生的速度和持續時間不同，對機體影響亦不同。低氧血癥是呼吸科常見危重癥之一,也是呼吸衰竭的重要臨床表現之一。.低氧血癥：引起低氧血癥的常見原因1,吸入氧分壓過低.2,肺泡通氣不足.3,彌散功能障礙.4,肺泡通氣/血流比例 失調.5,右向左分流(1) 吸入氣體氧分壓過低：因吸入過低氧分壓氣體所引起的缺氧，又稱為大氣性缺氧）。 (2) 外呼吸功能障礙：由肺通氣或換氣功能障礙所致，稱為呼吸性缺氧）。常見于各種呼吸系統疾病、呼吸中樞抑制或呼吸肌麻痹等。 (3) 靜脈血分流入動脈：多見于先天性心臟病。引起低氧血癥的常見原因1

15、,吸入氧分壓過低.缺氧分為：1.低張性缺氧2.血液性缺氧3.循環性缺氧4.組織性缺氧.缺氧分為：.低氧血癥常出現在吸入氣中氧含量過低、肺泡氣體不足、彌散功能障礙和循環功能障礙。氧供不足如果發生在心排出量和動脈氧含量正常的情況下，常見的原因是病理性氧供依賴和生理性氧供依賴增加，麻醉中處理的措施無外乎降低氧耗。.低氧血癥常出現在吸入氣中氧含量過低、肺泡氣體不足、彌散功能引起術后低氧血癥的可能因素(1)麻醉因素(2)胸壁肌群張力下降或麻痹 如術中肌松藥的殘余作用或高位硬膜外神經阻滯。 (3)膈肌功能紊亂 研究證實麻醉病人的橫膈中心區可發塵明顯移位和膈肌張力下降，從而不能完全低御腹腔內容物的靜水壓，尤

16、其在臥位和或頭低位狀態下手術病人引起術后低氧血癥的可能因素(1)麻醉因素低氧血癥特點由于彌散入動脈血中的氧壓力過低使PaO2降低，過低的PaO2可直接導致CaO2和SaO2降低； 如果Hb無質和量的異常變化，CO2max 正常； 由于PaO2降低時，紅細胞內2,3-DPG增多，故血SaO2 降低； 低氧血癥特點由于彌散入動脈血中的氧壓力過低使PaO2降低，.低張性缺氧時， PaO2 和血SaO2 降低使CaO2降低； 動-靜脈氧差減小或變化不大皮膚粘膜顏色的變化.低張性缺氧時， PaO2 和血SaO2 降低使CaO2降缺氧時器官的功能和代謝變化1、呼吸系統的變化（一）代償性反應 1、呼吸加深加

17、快 2、胸廓呼吸運動增加 主要是低氧血癥引起的呼吸運動增加使胸內負壓增大，促進了靜脈回流增加，增加心輸出量和肺血流量，有利于氧的攝取和運輸。（二）呼吸功能障礙高原肺水腫，表現為呼吸困難、咳嗽、血性泡沫痰、肺部有濕性羅音，皮膚粘膜發紺等。 肺水腫影響肺的換氣功能，可使PaO2 進一步下降，加重缺氧。PaO2 過低可直接抑制呼吸中樞，使呼吸抑制，肺通氣量減少，導致呼吸衰竭。（。缺氧時器官的功能和代謝變化1、呼吸系統的變化（一）代償性反2、循環系統的變化1、心輸出量增加導致心輸出量增加的主要機制是：A、心率加快：當吸入含 8%O2 的空氣時，心率可增加一倍。B、心肌收縮性增強：缺氧作為一種應激原，可

18、使交感神經興奮和兒茶酚胺釋放增多，作用心臟- 腎上腺素能受體，使心率加快，心肌收縮性增強。 C、靜脈回流增加：缺氧時胸廓運動和心臟活動增強，胸腔內負壓增大，靜脈回流增加和心輸出量增加。2、血液重分布3、肺血管收縮（肺血管對缺氧的反應與體血管相反）4、毛細血管增生2、循環系統的變化1、心輸出量增加導致心輸出量增加的主要.3、中樞神經系統的變化4、血液系統的變化.3、中樞神經系統的變化.低氧血癥是指動脈血氧分壓（PaO2）低于正常值下限，或低于預計值10mmHg。正常人PaO2隨年齡增長而逐漸降低，PaO2=（100-0.3年齡）5mmHg。低氧血癥臨床上常根據PaO2(mmHg)和SaO2來劃分

19、低氧血癥的嚴重程度。輕度：PaO250mmHg, SaO280%,常無發紺。中度: PaO23050mmHg, SaO260%80%,常有發紺。重度：PaO230mmHg, SaO260%,發紺明顯。.低氧血癥是指動脈血氧分壓（PaO2）低于正常值下限，或低于.P2.低蛋白血癥與長期營養失調有關1.指導近高蛋白、營養豐富飲食。2.評估營養狀況，定時檢測各項相關指標。3.給予靜脈輸入氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血漿、營養大袋等加強營養。4.給予合理應用抗生素。.P2.低蛋白血癥.低蛋白血癥不是一個獨立的疾病，而是各種原因所致氮負平衡的結果。主要表現營養不良。血液中的蛋白質主要是血漿蛋白質及紅細胞所含

20、的血紅蛋白。血漿蛋白質包括血漿白蛋白、各種球蛋白、纖維蛋白原及少量結合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,總量為6.57.8g。 若血漿總蛋白質低于6.0g，則可診斷為低蛋白血癥。.低蛋白血癥不是一個獨立的疾病，而是各種原因所致氮負平衡的結原因蛋白攝入不足或吸收不良 ：各種原因引起的食欲不振及厭食蛋白質合成障礙 ：各種原因的肝損害使肝臟蛋白合成能力減低，血漿蛋白質合成減少。 長期大量蛋白質丟失 ：血漿，腹膜，尿，消化道蛋白質分解加速 ：長期發熱、惡性腫瘤、皮質醇增多癥、甲狀腺功能亢進等，使蛋白質分解超過合成，而導致低蛋白血癥。 原因蛋白攝入不足或吸收不良 ：各種原因引起的食欲不振及厭食.主要臨床表現是營養

21、不良。病人日益消瘦，嚴重者呈惡液質狀態。食欲差。疲乏、無力，體力下降，反應漸趨遲鈍，記憶力衰退。多有輕、中度貧血，經常頭暈，可有體位性低血壓和心動過緩。浮腫, 嚴重時可出現胸水及腹水。還可有性功能減退、閉經、骨質疏松、機體抵抗力差等。血漿纖維蛋白原減少者可有出血傾向。 .主要臨床表現是營養不良。病人日益消瘦，嚴重者呈惡液質狀態。.、消瘦型：由于熱能嚴重不足，導致體重低下、生長遲緩、消瘦。毛發干燥易脫落、體弱乏力、萎靡不振。、浮腫型：由嚴重蛋白質缺乏引起，周身水腫，眼瞼和身體低垂部水腫。嚴重時可出現胸水及腹水。浮腫的發生與血漿有效滲透壓減低有關。體液的滲透壓與其所含溶質的分子量成反比，白蛋白分子

22、量較小，是維持膠體滲透壓的主要成分，血漿與組織液的總滲透壓相差不大，但因血漿內所含不能滲透過毛細血管壁的白蛋白較多，故血漿的滲透壓較高，從而使水分有從組織液進入血漿的趨勢。血漿白蛋白減少時，有效滲透壓減低，使組織間潴留過多的水分，而出現浮腫。 .、消瘦型.、也有混合型，介于兩者之間。并都可伴有其他營養素缺乏的表現。 另外，還會出現皮膚干燥萎縮，角化脫屑，或有色素沉著，毛發脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝，無食欲，肝大、常有腹瀉和水樣便等。 .、也有混合型，介于兩者之間。并都可伴有其他營養素缺乏的表治療、首先應治療引起蛋白質攝入不足、丟失過多、分解亢進的原發疾病。、飲食療法：1.若原發疾病無禁忌，

23、可給予高蛋白質、高熱量的飲食，如肉、蛋、奶等。2.另外，有條件者給與動物營養均衡的糧食，如市場上的各種犬糧。3.消化功能差者，可予流食或半流食，法國維克營養膏是不錯的選擇。4.同時補充足夠的維生素，復合維生素 、病情嚴重者，可輸入白蛋白、氨基酸、血漿或全血。治療、首先應治療引起蛋白質攝入不足、丟失過多、分解亢進的原.、防止繼發細菌感染 為防止繼發細菌感染，可應用適量抗生素。 、對于腹水嚴重的，需穿刺放腹水。 .、防止繼發細菌感染.P3.電解質紊亂 與腹瀉、飲食失調有關。1.飲食有規律，少時多餐，合理均衡營養。適當飲用淡鹽水。2.糾正低鈉血癥，靜脈補液，氯化鈉持續靜脈泵入。3.定時復查電解質，觀

24、察化驗結果。4.密切觀察病情變化，及時調節用藥種類、輸液速度和輸液總量。.P3.電解質紊亂.P4、腹脹、腹瀉相關因素：與手術后血腫的壓迫、低蛋白血癥、腸功能紊亂有關1）手術前晚清潔灌腸，使腸道內積氣和糞便徹底排出。2）術前對患者進行心理疏導，耐心解答患者有關疾病的問題。囑患者疼痛時切忌大叫,防吞入氣體，造成腹脹。3）術后可進食水和米湯等流食，待腸蠕動功能逐漸恢復后，囑患者進食清淡、富含營養易消化食物，勿食產氣食物。4）胸腔積液過多，必要時行腹水穿刺。5）糾正低蛋白血癥，給于營養支持治療。6)嚴密觀察大便次數、顏色、性質及量，必要時送大便常規檢查。.P4、腹脹、腹瀉.P5:感染 與長期臥床、切口

25、、留置管道有關1.鼓勵病人盡早下床活動。2.指導多飲水，鼓勵有效的咳嗽咳痰。3.加強對各種管道的護理。4.嚴格執行手衛生、無菌技術操作。5.定時開窗通風，加強翻身拍背。6.合理應用抗生素。.P5:感染.P6.疼痛相關因素：與手術后切口、腰椎管狹窄有關。1）臥硬板床休息，減輕疼痛。 2）指導其正確翻身動作，必要時服用止痛藥、肌肉注射嗎啡、杜冷丁，緩解疼痛，以保證充足睡眠。3）盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項清潔衛生護理；保持室內環境舒適等。.P6.疼痛.4）尊重并接受病人對疼痛的反應，建立良好的護患關系。5)解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。6)也可以痛過看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。.4）尊重并接受病人對疼痛的反應，建立良好的護患關系。.P7:壓瘡與長期臥床、傷口疼痛有關1.保持床單元的清潔干燥，及時更換。2.定時