1、肝轉移瘤 （secondary tumors of liver）肝轉移瘤又稱繼發性肝癌或轉移性肝癌。肝臟是轉移瘤的常見部位之一。最常見的原發灶為結腸、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、膽囊癌、肝外膽管癌、惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉移到肝的少見。大多數的肝轉移是多發的，77%涉及兩葉，只有10%的病例是孤立的。1精選ppt肝轉移瘤 （secondary tumors of liv轉移途徑門靜脈轉移：如消化道及盆腔腫瘤。肝動脈轉移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。淋巴回流轉移：如膽囊癌。直接蔓延：如胃癌、膽囊癌。2精選ppt轉移途徑門靜脈轉移：如消化道及盆腔腫瘤。2精選ppt臨床表現臨床兼有原發癌

2、癥狀及轉移癌本身引起癥狀，此外，CEA升高有一定意義。癌胚抗原（carcino-embryonic antigen CEA）：大腸癌組織可產生一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應。此種抗原稱為癌胚抗原，可廣泛存在于內胚葉起源的消化系統癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。 癌胚抗原是一個廣譜性腫瘤標志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發展、監測和預后估計是一個較好的腫瘤標志物，但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。 3精選ppt臨床表現臨床兼有原發癌癥狀及轉移癌本身引起癥狀，此外，CEA乏血供轉移轉移瘤乏血供

3、轉移最常見，好發于胃腸道、肺、乳腺和頭/頸部腫瘤。在門靜脈晚期正常肝實質強化，少血供轉移瘤表現為低密度病變，有時有邊緣強化。邊緣強化的發生意味著腫瘤邊緣有活力，表示腫瘤是活動的或中心的壞死。乏血供轉移瘤要與局灶性脂肪肝、膿腫、非典型乏血供肝癌和膽管癌等鑒別。4精選ppt乏血供轉移轉移瘤乏血供轉移最常見，好發于胃腸道、肺、乳腺和頭乏血供轉移轉移瘤CT表現5精選ppt乏血供轉移轉移瘤CT表現5精選ppt富血供轉移瘤富血供轉移瘤不常見。原發腫瘤多見于腎細胞癌、胰島細胞瘤、類癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射對比劑后約35秒的動脈晚期顯示最佳。盡管乳腺癌轉移瘤可以為富血供，但常規使用動脈期檢查沒有任何

4、優勢。富血供轉移瘤需要與其他富血供腫瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等鑒別。6精選ppt富血供轉移瘤富血供轉移瘤不常見。原發腫瘤多見于腎細胞癌、胰島臨床與預后轉移瘤幾乎都會對肝臟造成損傷。肝轉移瘤組織學特征與原發腫瘤相似。右半結腸癌易轉移到肝右葉，囊性胰癌腺轉移到肝臟仍呈囊性結構，惡性畸胎瘤轉移到肝臟可出現脂肪密度，絨癌易出血，結腸粘液腺癌易鈣化等，這些征象對追溯組織來源提供線索。肝轉移瘤可發生出血、壞死、囊變、鈣化等。7精選ppt臨床與預后轉移瘤幾乎都會對肝臟造成損傷。7精選ppt臨床與預后傳統的觀念認為，當癌腫已有遠處擴散，應視為全身性疾病，局部手術切除無效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、腎

5、癌、前列腺癌、宮頸癌和卵巢癌轉移到肝臟。小腸類癌和胃、胰腺的神經內分泌癌肝轉移，容易切除，可長時間緩解癥狀與存活。肝轉移性類癌和神經內分泌癌患者，經過嚴格選擇，可行肝移植術。轉移性類癌肝移植也能取得良好療效（5年生存率為69%）。8精選ppt臨床與預后傳統的觀念認為，當癌腫已有遠處擴散，應視為全身性疾臨床與預后囊性肝轉移瘤多見于卵巢黏液性癌、結腸癌、肉瘤、黑色素瘤、肺癌和類癌。 牛眼征或靶征是轉移瘤的常見表現。轉移瘤暈環可能是癌細胞增殖區和正常肝實質的壓縮結合部。這種表現多見于支氣管肺癌、乳腺癌、結腸癌等侵襲性腫瘤。但這種表現并不是轉移瘤特有，也可以在原發性惡性肝腫瘤 (如肝癌) 和良性肝腫瘤

6、 (如糖原貯積病腺瘤)所表現。類似表現還可以見于肝膿腫。9精選ppt臨床與預后囊性肝轉移瘤多見于卵巢黏液性癌、結腸癌、肉瘤、黑色肝轉移瘤影像學超聲檢查轉移瘤的囊變為低回聲、等回聲或強回聲。轉移瘤在磁共振成像T1WI表現為低信號，T2WI上表現為高信號，在T2WI周圍大片水腫高度提示惡性轉移瘤。轉移瘤MRI動態增強特征與CECT相同。 轉移瘤的鈣化可表現為密集的強回聲，在大腸癌轉移瘤通常會看到這種表現。10精選ppt肝轉移瘤影像學超聲檢查轉移瘤的囊變為低回聲、等回聲或強回聲。脂肪肝與肝轉移彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性可以類似轉移瘤表現。但在平掃檢查時這些地區的脂肪變性沒有明確的腫塊，也沒有

7、周圍血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩蓋轉移。增強CT檢查時乏血管病變由于肝臟本身脂肪沉積表現為低密度而被遮蓋，平掃對病變通常能更好地顯示。 對脂肪肝病人的轉移瘤檢查最好做MRI或超聲。11精選ppt脂肪肝與肝轉移彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性可以類似轉移轉移瘤在早期門脈期難顯示(左）,在平掃則能更好地表現 12精選ppt轉移瘤在早期門脈期難顯示(左）,在平掃則能更好地表現 12精肝右葉脂肪變性，CT沒有發現病變，超聲在同一地區發現多個病變 13精選ppt肝右葉脂肪變性，CT沒有發現病變，超聲在同一地區發現多個病變超聲檢查超聲檢查轉移瘤的囊變為低回聲、等回聲或強回聲。牛眼征或靶征是轉移瘤的

8、常見表現。轉移瘤暈環可能是癌細胞增殖區和正常肝實質的壓縮結合部。這種表現多見于支氣管肺癌、乳腺癌、結腸癌等侵襲性腫瘤。但這種表現并不是轉移瘤特有，也可以在原發性惡性肝腫瘤 (如肝癌) 和良性肝腫瘤 (如糖原貯積病腺瘤)所表現。類似表現還可以見于肝膿腫。轉移瘤的鈣化可表現為密集的強回聲，在大腸癌轉移瘤通常會看到這種表現。 14精選ppt超聲檢查超聲檢查轉移瘤的囊變為低回聲、等回聲或強回聲。14精局限性病變:靶形或牛眼征轉移性肝癌超聲特征15精選ppt局限性病變:靶形或牛眼征轉移性肝癌超聲特征15精選ppt結腸癌患者轉移瘤中的鈣化 16精選ppt結腸癌患者轉移瘤中的鈣化 16精選ppt肝轉移瘤CT

9、表現肝臟轉移瘤由于代謝旺盛，血供相對不足，早期瘤灶就有壞死傾向，中心密度降低。當病灶中心壞死出現邊界清楚的小圓性低密度影，而其直徑明顯小于瘤組織直徑時，類似瞳孔的形態為“瞳孔征”。隨著瘤灶的增大，壞死范圍擴大而包圍它的瘤組織較小時，呈圈餅樣表現，即“圈餅征”。轉移灶外圍肝細胞、肝血竇受壓或侵蝕出現低密度影，而中心壞死區范圍界于“瞳孔征”與“圈餅征”之間時稱“牛眼征”。當腫瘤組織壞死僅存在一層較薄的壁樣組織時, 形似完全囊性變時，稱“囊樣壞死”征。有時瘤灶不均勻壞死，囊壁厚薄不均勻，局部突起，形如“壁結節征”。17精選ppt肝轉移瘤CT表現肝臟轉移瘤由于代謝旺盛，血供相對不足，早期瘤肝轉移瘤CT

10、表現轉移瘤侵蝕血管可合并出血，表現為瘤內團塊狀或沿邊走行的高密度影，與囊液混合沉淀分層出現“液-液面征”，平面下為沉淀血液，呈略高密度影。 腫瘤的壞死或出血致營養障礙可產生鈣化，鈣化形態不固定，呈斑片狀、斑點狀高密度影，偶爾可表現為整個病灶鈣化，而多發性細點狀鈣化為肝臟轉移瘤的特征性表現，最常見于結腸黏液性腺癌轉移。轉移灶在脂肪肝背景下可呈現為相對高密度或等密度影。18精選ppt肝轉移瘤CT表現轉移瘤侵蝕血管可合并出血，表現為瘤內團塊狀或肝轉移瘤CT表現肝臟轉移瘤增強CT表現與血供關系密切。因原發灶組織類型或轉移途徑的不同，肝臟轉移瘤的血供存在差異，強化形式多樣。多數人認為以門脈供血為主。有作

11、者認為肝臟轉移瘤是以肝動脈供血為主，門靜脈次之。 從肝動脈早期到門脈期，肝臟轉移瘤多數表現為不同程度的增強，同一病例中同一時期常出現多種強化征象，小病灶動脈期強化明顯，病灶越大，門脈期強化越顯著，說明了肝臟轉移灶的雙重血供特性。 轉移瘤惡性程度高，愈接近邊緣腫瘤細胞生長愈活躍，血供越豐富，所以邊緣性強化是肝轉移瘤的主要強化方式。 19精選ppt肝轉移瘤CT表現肝臟轉移瘤增強CT表現與血供關系密切。因原發肝轉移瘤CT表現肝轉移瘤一些少見的強化表現，如小病灶中央區明顯點狀強化，多與肝動脈供血有關；整個病灶明顯均勻強化，可能為富血供腫瘤或病灶中心區尚未壞死有關；網格樣及車輻輪狀強化，為多病灶融合或腫

12、瘤壞死液化不完全，殘存的腫瘤組織形成分隔有關。增強延遲后掃描部分病灶完全充填，與病灶周圍出現新生血供，且血流緩慢有關。靜脈早顯是動靜脈漏肝內血液出現再分配的現象，多見于血供豐富的腫瘤。 20精選ppt肝轉移瘤CT表現肝轉移瘤一些少見的強化表現，如小病灶中央區明肝轉移瘤CT表現CT表現：肝內單發或多發低密度病灶；囊變、鈣化等；界不清或清楚。增強后腫瘤強化，境界清楚。“牛眼征”：表現為病灶中心為低密度，邊緣為高密度強化，最外層密度又低于肝實質。21精選ppt肝轉移瘤CT表現CT表現：肝內單發或多發低密度病灶；囊變、鈣CT：大部分多發結節影,少數單發,呈軟組織密度；增強可出現牛眼征。環形增強。幾乎不

13、形成門脈瘤栓。轉移性肝癌的CT表現22精選pptCT：大部分多發結節影,少數單發,呈軟組織密度；增強可出現牛肝轉移瘤MRI表現MRI表現：T1WI為稍低信號；T2WI為稍高信號。“環靶征”：腫瘤中心T1WI為低信號；T2WI為高信號。“亮環征”或“暈征”：T2WI瘤周呈高信號環（與腫瘤周邊水腫或豐富血供有關）。23精選ppt肝轉移瘤MRI表現MRI表現：T1WI為稍低信號；T2WI為胃癌肝轉移，多結節邊緣性強化，部分中心壞死，呈“牛眼征”表現。膽囊癌肝轉移，壞死腔不規則，形如“壁結節征”。 24精選ppt胃癌肝轉移，多結節邊緣性強化，部分中心壞死，呈“牛眼征”表現腹腔肉瘤肝轉移，瘤灶壞死液化形

14、成“液-液面征”。 肝癌肝轉移，合并腹水，可見典型環形強化。 25精選ppt腹腔肉瘤肝轉移，瘤灶壞死液化形成“液-液面征”。 肝癌肝轉移直腸癌肝轉移，瘤內鈣化。胃癌肝轉移，瘤內出血。26精選ppt直腸癌肝轉移，瘤內鈣化。胃癌肝轉移，瘤內出血。26精選ppt富血管轉移灶壞死囊變(神經內分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）；囊性轉移灶：粘液腺癌（結腸、卵巢癌等）卵巢癌多為腹膜、肝表面漿液性種植轉移。 囊性轉移灶27精選ppt富血管轉移灶壞死囊變(神經內分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌結、直腸癌肝轉移結腸和直腸癌僅有肝轉移，根治性切除術后，有長期存活甚至治愈的可能性。結直腸癌肝轉移可切除的10%20%

15、獲益5年存活率30%40%。不可切除的80%90%靜脈化療、動脈化療、其他。在CT檢查出肝轉移瘤鈣化的未知原發性腫瘤中，結腸癌是最可能的原發灶。轉移瘤鈣化少見，可以發生在結腸、胃、乳腺、胰腺內分泌癌、平滑肌肉瘤、骨肉瘤及黑色素瘤的轉移。28精選ppt結、直腸癌肝轉移結腸和直腸癌僅有肝轉移，根治性切除術后，有長肝右葉+4段=85%被切除保留1段+2段+3段無需輔助化療結腸癌肝臟轉移手術切除29精選ppt肝右葉+4段=85%被切除保留1段+2段+3段無需輔助化療結結直腸癌轉移的規律結直腸癌常僅向肝臟轉移。同步轉移的占患者的15%30%。3年內異時轉移的占患者的15%30%。 未治病例中位存活通常報

16、道為6-18月。沒有自然長期存活者。30精選ppt結直腸癌轉移的規律結直腸癌常僅向肝臟轉移。30精選ppt結直腸肝轉移癌同期肝切除的適應證肝外轉移對手術的影響(最常見部位)： 淋巴結轉移：肝蒂=是? 刮除術； 腹腔動脈或它處=否。 腹膜轉移=否。 肺轉移： 如果能切除=是；如果不能切除=否。 骨轉移=否。31精選ppt結直腸肝轉移癌同期肝切除的適應證肝外轉移對手術的影響(最常見結直腸轉移癌肝切除后5年存活率作者年份例數手術死亡率生存率 Foster Iwatsuki Nordlinger Adson Hughes Scheele Rosen AFC Gayowski Fong Minigawa

17、 Ercolani Choti Adam Abdalla1981198619871987198819911992199219941999200020022002200320042596080141859219280181820410012352571336151905%0%5%3%-5%4%2%0%2.8%0%0.8%-1%-22%35%25%25%33%39%25%26%32%37%38% 34%58%41%58%32精選ppt結直腸轉移癌肝切除后5年存活率作者年份例數手術死亡率生存率 結直腸癌肝轉移可切除的10%20%不可切除的80%90%獲益5年存活率30%40%靜脈化療動脈化療其他33

18、精選ppt結直腸癌肝轉移可切除的10%20%不可切除的80%90%需經全身化療后切除的肝轉移癌作者 年份 患者 化療 二次切除 5年生存 Levi 199298Fu-Fol-Oxali 18 (19%) - Fowler 1992- Fu-Fol 11- Bismuth 1996330Fu-Fol-Oxali 53 (16%) 40%Giachetti 1999389Fu-Fol-Oxali 77 (20%) 50%Adam 2001701Fu-Fol-Oxali 95 (14%) 39%Wein 200153Fu-Fol 6 (11%) - Rivoire 2002131Fu-Fol-Oxali 57 (43%) - Roth 200228Fu-Fol-Ox-Irino 6 (21%) - Alberts 200339Fu-Fol-Oxali 14 (36%) - Ichou 200326Fu-Fol-Ox-Irino 14 (54%) - Pozzo 200456Fu-Fol-Irino 13 (33%) - Fu-Fol Fu-Fol方案：第1天 LOHP；第2天 CPT-1