1、急性冠脈綜合征的診斷和治療成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1精選課件急性冠脈綜合征的診斷和治療成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1精選一、定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心肌梗死，少數(shù)為Q波心肌梗死（2007 不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷治療指南 中國）2精選課

2、件一、定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預(yù)后的臨3精選課件3精選課件心肌梗死的新定義診斷依據(jù)： 有心肌缺血的臨床表現(xiàn)合并有心肌壞死的證據(jù) 心肌壞死標(biāo)志物首推cTn，其次為CK-MB，CK不推薦 下列任何一項存在即可確立1.心臟生物標(biāo)志物（cTn）增高，或增高后降低，至少一次超過參考值上限99百分位值，再加上至少一項心肌缺血的證據(jù)（癥狀，心電圖缺改變，病理性Q波，缺血的影像學(xué)表現(xiàn)）2.突發(fā)，未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停搏，伴有心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高，或LBBB、冠狀動脈造影或病理檢查有新的血栓形成的依據(jù)。死亡發(fā)生于可取得血樣之前，或生物標(biāo)志物增高以前。3.基線cTn

3、正常，PCI術(shù)后cTn增高超過正常上限3倍診斷為PCI相關(guān)心肌梗死4.基線cTn正常，CABG術(shù)后cTn增高超過正常上限5倍并有新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB，或造影證實有新的移植血管或自身冠脈的閉塞，或活力心肌喪失的影像學(xué)證據(jù)診斷為CABG相關(guān)心肌梗死（2007年10月 全球心肌梗死統(tǒng)一定義 Circulation；JACC；EHJ） 4精選課件心肌梗死的新定義診斷依據(jù)：4精選課件二、癥狀胸痛 可見于80%的患者不典型的癥狀 不典型的痛：牙痛，上腹痛，胸部刺痛，胸膜炎樣的胸痛 沒有胸痛：消化不良，心悸，呼吸困難，意識喪失等 不典型的癥狀多發(fā)于年輕人（24-40y），老年人（大于75y），女性，

4、慢性腎衰竭，癡呆同時需考慮是否存在加重或誘發(fā)的因素：貧血，代謝或內(nèi)分泌紊亂（eg：甲亢），發(fā)熱，炎癥，感染等下列因素使診斷為冠心病的可能增加：老年，男性，已知的非冠狀動脈的動脈粥樣硬化，糖尿病，腎功能不全，陳舊性的心肌梗死，PCI，CABG(2007 ESC guidline）5精選課件二、癥狀胸痛 可見于80%的患者5精選課件三、體征冠心病本身沒有特異的體征查體是為了排除其他疾病心血管：主動脈夾層，心包炎，瓣膜疾病，肺動脈栓塞非心血管疾病：胸壁，肺炎，胸膜炎 (2007 ESC guidline） 6精選課件三、體征6精選課件四、心電圖靜息的12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，相鄰兩各導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.5mv

5、要考慮NSTE-ACS靜息的12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，相鄰胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬大于0.2mv，或相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)ST段上抬大于0.1mv，或新出現(xiàn)的LBBB7精選課件四、心電圖靜息的12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，相鄰兩各導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.8精選課件8精選課件9精選課件9精選課件10精選課件10精選課件11精選課件11精選課件12精選課件12精選課件13精選課件13精選課件五、心肌損傷標(biāo)志物14精選課件五、心肌損傷標(biāo)志物14精選課件MYO肌紅蛋白是存在心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅蛋白,不是心肌特異性蛋白。出現(xiàn)早（心肌梗死1-2小時內(nèi)），高敏感，特異性差。陽性不能確診，陰性可排除，但不能排除CAD和ACS。消失早，可作為再梗

6、死或梗死延展的診斷。15精選課件MYO肌紅蛋白是存在心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅蛋白,不是心CK-MB肌肉擠壓傷燒傷過度耐力運(yùn)動、訓(xùn)練或馬拉松慢性肌病慢性腎功能不全酒精甲狀腺功能低下心臟或非心臟手術(shù)16精選課件CK-MB肌肉擠壓傷16精選課件cTn優(yōu)點心肌損傷敏感特異的標(biāo)記物，即CK和CK-MB升高，出現(xiàn)癥狀已12小時，但CTNI不高，就不是心肌梗死。比CK及CK-MB更敏感，可用于預(yù)測預(yù)后及預(yù)測MACE（主要心臟事件）。是不穩(wěn)定心絞痛主要的危險分層因素，臨床治療決策的主要依據(jù)，99%可信區(qū)間可能上限切割值(cut off)為0.01-0.05ng/ml。17精選課件cTn優(yōu)點17精選課件cT

7、n不足：不能作為AMI的早期診斷依據(jù)由于在血中存在時間長，不能診斷AMI的再梗死難于判斷溶栓治療是否出現(xiàn)再灌注不能確定心梗面積不能單憑肌鈣蛋白診斷心肌梗死18精選課件cTn不足：18精選課件cTn心內(nèi)膜小的心肌損傷，如急性心衰或持續(xù)性心動過速伴有缺血性心肌損害，肺栓塞伴右室壁張力增高和/或缺氧心肌損傷或直接冠狀動脈損傷，如道路交通意外，或心肌毒性物質(zhì)，如阿霉素、敗血癥后的內(nèi)毒素等機(jī)械損傷、體外循環(huán)、手術(shù)操作、射頻消融、植入ICD放電及心臟電轉(zhuǎn)復(fù)交感神經(jīng)性興奮，可見于可卡因、兒茶酚胺風(fēng)暴、頭顱損傷、卒中。冠脈炎癥或微血管栓塞，如血管炎、結(jié)締組織病非缺血性心臟損傷，如心肌炎（病毒、細(xì)菌）、自身免疫

8、性炎癥過度的耐力運(yùn)動（馬拉松過度訓(xùn)練）終末期腎病透析、腎衰19精選課件cTn心內(nèi)膜小的心肌損傷，如急性心衰或持續(xù)性心動過速伴有缺血BNP20精選課件BNP20精選課件七、治療Time is muscleTime is life21精選課件七、治療Time is muscle21精選課件一般治療抗栓抗缺血他汀再灌注22精選課件一般治療22精選課件一般治療1、嗎啡的禁忌癥2、西地蘭禁用3、血糖UKPDS ACCORD ADVANCE VADT等大型研究中顯示，強(qiáng)化降糖不能降低心臟事件與腦卒中的風(fēng)險尚沒有針對ACS進(jìn)行的強(qiáng)化降糖的大型對比研究，小型研究結(jié)果不一致NICE-SUGAR 研究強(qiáng)化降糖不能

9、使重癥患者獲益，反而增加ICU患者的死亡率不推薦ACS患者強(qiáng)化降糖，血糖控制在180mg/dl以下即可（ACS/MI血糖管理意見書 AHA 2008）23精選課件一般治療1、嗎啡的禁忌癥23精選課件抗栓1、抗血小板 (1)阿司匹林：所有ACS，只要無禁忌癥立即嚼服300mg，此后長期75160mg/d.過敏者，氯吡格雷代替。胃腸損傷不能耐受，建議PPI聯(lián)合。24精選課件抗栓1、抗血小板24精選課件 (2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷常用，噻氯匹定不做首選。阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷沒有明顯出血危險，75歲以下首劑300mg，以后75mg/d，至少14d,并考

10、慮長期治療1年。 75歲以上不用負(fù)荷量正使用氯吡格雷/噻氯匹定并準(zhǔn)備CABG，應(yīng)暫停至少5d，最好7d，緊急血運(yùn)重建除外。25精選課件 (2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷常用，噻氯匹定不做首選。(3）糖蛋白b/a抑制劑在行PCI的UA/NSTEMl患者中可能明顯受益。而對不準(zhǔn)備行PCI的低危患者，獲益不明顯。因此GPIIb/IIIa受體拮抗劑只建議用于準(zhǔn)備行PCI的ACS患者，或不準(zhǔn)備行PCI，但有高危特征的ACS患者。而對不準(zhǔn)備行PCI的低危患者不建議使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。與溶栓聯(lián)合可提高療效，但出血增加。阿昔單抗：前壁AMI、75y、沒出血危險因素，可預(yù)防再梗和并發(fā)癥，但不降低

11、病死率。尤其對75歲以上不建議三聯(lián)抗血小板。26精選課件(3）糖蛋白b/a抑制劑26精選課件抗血小板治療和消化道出血對存在消化道潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者加用PPI為減少消化道并發(fā)癥，心臟科醫(yī)師應(yīng)使用藥物的最佳劑量，對高危患者避免長期聯(lián)合抗血小板治療并加用PPI盡可能選用裸支架以縮短雙重抗血小板時間（抗血小板治療和消化道出血專家共識 2008 ACCF;ACG;AHA）27精選課件抗血小板治療和消化道出血對存在消化道潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者加用P2、抗凝（1）UFH應(yīng)用纖維蛋白特異性的溶栓藥(rt-PA r-PA TNK-tPA)需靜脈普通肝素溶栓前負(fù)荷劑量普通肝素60U/kg(75y 腎功不全 劑量減至0

12、.75mg/kg29精選課件(2)低分子肝素29精選課件（3）Xa抑制劑磺達(dá)肝癸鈉 人工合成戊糖OASIS-6研究（73%用鏈激酶）磺達(dá)肝癸鈉 組較UFH組死亡和再梗死及嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯降低。對非纖維蛋白特異性溶栓治療、出血危險相對較高或既往有過HIT史或懷疑HIT的患者首選磺達(dá)肝癸鈉 30精選課件（3）Xa抑制劑30精選課件（4）直接凝血酶抑制劑對發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥考慮用其代替肝素國內(nèi)目前：阿加曲班 30100ug/kg iV 2-4ug/kg.min iVgtt 72h31精選課件（4）直接凝血酶抑制劑31精選課件抗缺血（1）硝酸酯類硝酸甘油：舌下含服0.3mg-0.6mg，5分

13、鐘可重復(fù)，總量不超過1.5mg評估靜脈用藥必要性：進(jìn)行性缺血癥狀；高血壓；肺水腫非吸附性輸液器，5-10ug/Kg.min起始，普通聚氯乙烯輸液器，25ug /Kg.min。3-5分鐘可增加劑量，癥狀或體征緩解或出現(xiàn)血壓下降效應(yīng)即可，最大劑量不超過200ug/Kg.min平時血壓正常者血壓不應(yīng)低于110mmHg，平時高血壓者血壓下降不應(yīng)低于25%小劑量間斷給藥，缺血緩解即應(yīng)減量，并向非耐藥劑型的口服藥過渡同時盡可能加用改善預(yù)后的受體阻滯劑和ACEI/ARB當(dāng)血壓下降限制上述藥品使用時首選停用硝酸甘油（硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用專家共識 2009）32精選課件抗缺血（1）硝酸酯類32精選課件（2

14、）受體阻滯劑推薦對沒有禁忌的患者使用受體阻滯劑尤其是伴有高血壓，心動過速的患者(2007 ESC guidline）33精選課件（2）受體阻滯劑33精選課件（3）CCB對于已使用硝酸甘油和受體阻滯劑胸痛仍然不緩解的患者建議使用CCB有使用受體阻滯劑禁忌或變異性心絞痛的患者推薦使用肺水腫或嚴(yán)重左心室功能不全者，應(yīng)避免使用維拉帕米和地爾硫卓不推薦二氫吡啶類CCB除非聯(lián)合使用了受體阻滯劑慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平34精選課件（3）CCB34精選課件他汀目前已有較多的證據(jù)(PROVE IT、AtoZ、MIRACL等)顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點事件，這可

15、能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物給予大劑量他汀：辛伐他汀 40mg qn 阿托伐他汀 10mg qn 監(jiān)測肝功能(NSTEMI/UA診斷和治療指南 2007）35精選課件他汀目前已有較多的證據(jù)(PROVE IT、AtoZ、MIRAACEI/ARBACEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在這類患者及雖然使用了受體阻滯劑和硝酸酯仍不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)使用ACEI。對于不伴上述情況的低危患者，可以不必使用ACEI。ARB(NSTEMI/UA診斷和治療指南 2007）36精選課

16、件ACEI/ARB36精選課件再灌注非ST段抬高的心肌梗死禁止溶栓37精選課件再灌注非ST段抬高的心肌梗死禁止溶栓37精選課件ST段抬高心梗患者的再灌注選擇第一步: 時間和危險性的評價從癥狀發(fā)作開始的時間啟動介入治療所要求的時間STEMI的危險性溶栓的危險性38精選課件ST段抬高心梗患者的再灌注選擇第一步: 時間和危險性的評價ST段抬高心梗患者的再灌注選擇 第二步 選擇再灌注治療最好選擇溶栓早期表現(xiàn) ( 90分鐘 與溶栓相比時間 1小時最好選擇介入治療 有經(jīng)驗豐富的PCI中心，且有外科的支持 術(shù)者每年有超過75例的經(jīng)驗 團(tuán)隊經(jīng)驗 36例直接PCI/年 急診室至首次球囊擴(kuò)張時間 3 溶栓禁忌 特

17、別是顱內(nèi)出血危險性增加 晚期表現(xiàn) 從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時間 3小時 診斷不明確39精選課件ST段抬高心梗患者的再灌注選擇 第二步 選擇再灌注治療最STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h12h3h立即轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI補(bǔ)救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后PCI因缺血PCIESC, 2005. 40精選課件STEMI有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h12h 30 min ，瀕臨MI 表現(xiàn)。(2) 心肌生物標(biāo)志物顯著升高和(或)心電圖示ST 段顯著壓低(注2 mm) 持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大。(3) 有明顯血液動力學(xué)變化，嚴(yán)重

18、低血壓， 心力衰竭或心原性休克表現(xiàn)。(4) 嚴(yán)重惡性心律失常:室性心動過速、心室顫動。低危患者不推薦常規(guī)PCI（中國PCI指南 2009）41精選課件NSTE-ACS這些患者PCI 的指征是建立在危險分層的基礎(chǔ)STEIM所有STEIM發(fā)病12小時內(nèi)，door to balloon時間小于90分鐘，有經(jīng)驗的團(tuán)隊操作溶栓禁忌發(fā)病時間大于3小時更趨于PCI心源性休克，年齡 75 歲，MI 發(fā)病36 h ， 休克1 8小時年齡大于75歲需權(quán)衡利弊發(fā)病12-24小時，仍有缺血癥狀或有心功能障礙，血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常發(fā)病大于12小時，沒有癥狀，血流動力學(xué)穩(wěn)定，心電穩(wěn)定的患者不推薦（中國PCI指南

19、 2009）42精選課件STEIM所有STEIM發(fā)病12小時內(nèi)，door to ba溶栓 （急性STEMI中國專家共識 2008）43精選課件溶栓 （急性STEMI中國專家共識 200溶栓禁忌既往有腦出血史腦血管結(jié)構(gòu)異常顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）缺血性卒中，不包括3小時內(nèi)的缺血性卒中可疑動脈夾層活動性出血或出血素質(zhì)(包括月經(jīng)來潮）3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性嚴(yán)重或沒有得到良好控制的高血壓，包括目前血壓控制不良，SBP180mmHg，DBP110mmHg（急性STEMI中國專家共識 2008）44精選課件溶栓禁忌既往有腦出血史（急性STEMI中國專家共識 2008癡呆或已知的其他顱

20、內(nèi)病變創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)大于20min的心肺復(fù)蘇術(shù)，或3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)近期腸道出血（2-4周）血管穿刺后不能壓迫止血者5天前曾應(yīng)用鏈激酶，或?qū)︽溂っ高^敏者妊娠活動性消化性潰瘍目前正在使用抗凝劑，INR越高風(fēng)險越高綜合評估患者風(fēng)險效益不利于溶栓：終末期惡性腫瘤；惡病質(zhì)；嚴(yán)重的肝腎功能異常（急性STEMI中國專家共識 2008）45精選課件癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變（急性STEMI中國專家共識 200大于75歲的患者首選PCI，溶栓治療時應(yīng)酌情減量（急性STEMI中國專家共識 2008）46精選課件大于75歲的患者首選PCI，溶栓治療時應(yīng)酌情減量（急性STE溶栓藥物分類非特異性纖溶酶原激活劑（第一代） 尿激酶，鏈激酶特異性纖溶酶原激活劑（第二代） 阿替普酶，瑞替普酶（急性STEMI中國專家共識 2008）47精選課件溶栓藥物分類非特異性纖溶酶原激活劑（第一代） 尿激酶，鏈激療效評估（急性STEMI中國專家共識 2008）48精選課件療效評估（急性STEMI中國專家共識 2008）48精選課件（急性S