1、糖尿病合并冠心病的管理 安慶市立醫(yī)院內(nèi)分泌科2011年11月27日吳方來 碩士健康教育大課堂 系列知識(shí)講座（八）2011-11-271健康教育大課堂目 錄 糖尿病的認(rèn)識(shí)歷程糖尿病與心血管疾病（冠心病）的關(guān)系為何糖尿病易合并冠心病認(rèn)識(shí)冠心病糖尿病患者如何早期發(fā)現(xiàn)冠心病糖尿病合并冠心病的防治2011-11-272健康教育大課堂關(guān)于糖尿病最早的記錄 公元前1550年，埃及Ebers紙莎草紙上，描述了公元前3000年Zosser法老時(shí)期一位名叫Imhotep高僧的多尿癥狀。認(rèn)識(shí)歷程2011-11-273健康教育大課堂最早關(guān)于糖尿病特征的描述公元前400年，印度人Susruta曾描述了糖尿病的特征是“蜜

2、糖味的尿”。2011-11-274健康教育大課堂17-18世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到糖尿病的主要病變?cè)谂c“糖分”過多1674年，英國(guó)醫(yī)生Thomas Willis首次在西方文獻(xiàn)中提到糖尿病患者的尿是甜味的，并根據(jù)尿是否是甜的區(qū)別糖尿病和尿崩癥尿的甜味來自血液1776年，英國(guó)曼徹斯特醫(yī)生Matthew Dobson 蒸發(fā)糖尿病患者的尿液，得到brown sugar （紅糖）樣的物質(zhì)2011-11-275健康教育大課堂糖尿病在全世界廣泛蔓延目前全球共有2.85億人患有糖尿病另有3.44億人群正處于糖尿病前期中國(guó)，印度和美國(guó)是糖尿病患者最多的三個(gè)國(guó)家/content/diabetes-and-impaire

3、d-glucose-tolerance 糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。2011-11-277健康教育大課堂我國(guó)已成為“世界第一”糖尿病大國(guó)目前我國(guó)糖尿病患病率達(dá)到9.7%，糖尿病患者已超過9200萬我國(guó)糖尿病前期患者人數(shù)多達(dá)1.48億N Engl J Med 2010;362:1090-11010.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2.5%19945.50%200220089.7%2011-11-278健康教育大課堂2型糖尿病的潛在危險(xiǎn)GT/DM-2高胰島素血癥胰島素抵抗脂代謝異常高血壓凝

4、血機(jī)制異常2011-11-2710健康教育大課堂對(duì)糖尿病并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)年代并不久遠(yuǎn)第一次記述糖尿病視網(wǎng)膜病變距今僅100年，視網(wǎng)膜損害的發(fā)生及其特征與糖尿病間的關(guān)系還是60年前熱烈爭(zhēng)論的主題對(duì)糖尿病腎小球硬化的典型損害有了描述還不到70年2011-11-2711健康教育大課堂胰島素出現(xiàn)后，醫(yī)學(xué)界曾認(rèn)為糖尿病 可以徹底“治愈” 2011-11-2712健康教育大課堂糖尿病與心血管疾病之間的關(guān)系日益引起重視Steven Haffner：象重視心肌梗死患者一樣關(guān)注每一例高血糖患者美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association）:“糖尿病就是心血管疾病”2007年歐洲心臟病協(xié)會(huì)與歐洲

5、糖尿病研究組織聯(lián)合制定：糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病聯(lián)合指南與冠心病的關(guān)系2011-11-2714健康教育大課堂大約有80%的糖尿病患者死于心血管疾病Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257. 缺血性 其它 糖尿病 癌癥 卒中 感染 其它 心臟病 心臟病死亡的百分比4030201002011-11-2715健康教育大課堂糖尿病的大血管并發(fā)癥75%的糖尿病患者死于心血管疾病糖尿病患者的心臟病危險(xiǎn)比正常人高2-4倍糖尿病患者患中風(fēng)危險(xiǎn)

6、比非糖尿病人高5倍糖尿病患者的心肌梗塞危險(xiǎn)與已經(jīng)發(fā)生過心肌梗塞的病人一樣高.2011-11-2717健康教育大課堂糖尿病與冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果2011-11-2718健康教育大課堂心血管事件每100病人年n=6918.8非糖尿病無心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病無心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P0.001P0.001MIDMDM&MI01020304050Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.糖尿病是冠心病的等危

7、癥隨訪7年心血管發(fā)病率(%)2011-11-2719健康教育大課堂歐洲心臟病調(diào)查： 冠心病合并高血糖患者高達(dá)2/3Magorzata B, et al. European Heart Journal 2004 25, 18801890糖耐量正常（NGT）空腹血糖受損（IFG）糖尿病前期（IGT）已知糖尿病新發(fā)現(xiàn)糖尿病急診入院擇期入院(n=4,961)29%35%22%31%15%22%30%10%3%3%020406080100%高血糖2011-11-2720健康教育大課堂中國(guó)77%冠心病患者合并高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病(OGTT)糖尿病前期新診斷糖尿病(FPG)正常血糖Da-Yi Hu.

8、 European Heart Journal (2006) 27, 25732579.2011-11-2721健康教育大課堂高血糖與大血管（CA等）關(guān)系尚未十分明確，但有幾點(diǎn)已經(jīng)明確： （1）2型DM大血管病危險(xiǎn)因素復(fù)雜，除高血糖外，尚有非DM者的AS、CHD的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（如高血壓、吸煙等）； （2）2型DM的AS發(fā)生年齡較非DM者大大提前； （3）2型DM大血管病在糖尿前期空腹血糖升高以前已出現(xiàn)（UKPDS表明，新診斷2型DM已50有血管并發(fā)癥）。為什么糖尿病容易合并冠心病？發(fā)病機(jī)制2011-11-2722健康教育大課堂危險(xiǎn)因子協(xié)同作用致2型DM合并CHD宮內(nèi)及嬰兒期營(yíng)養(yǎng)不良胰島素B細(xì)胞

9、血供不足中心性肥胖 內(nèi)臟性肥胖骨骼肌血供腎臟血供肝臟血供不足胰島素原胰島素胰島素抵抗ACE血管緊張素原微蛋白蛋白尿APOE肝脂肪酶PAII 高血糖狀態(tài)血壓纖維蛋白原TCTG2型DMCHD氧化加劇糖基化或遺傳因子2011-11-2724健康教育大課堂認(rèn)識(shí)冠心病2011-11-2725健康教育大課堂 隱匿性冠心病（無癥狀性心肌缺血） 心絞痛 心肌梗塞型 心肌硬化型（心力衰竭或心律失常型） 缺血性心肌病（充血型與限制型） X綜合征（微血管性心絞痛） 心源性猝死冠心病的分型2011-11-2727健康教育大課堂冠心病的形成 脂肪沉積于冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁，形成斑塊，使動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈的管腔狹窄會(huì)使進(jìn)入心臟的血流減

10、少，導(dǎo)致心肌供血不足 粥樣斑塊破裂，引起血管內(nèi)出血并形成血栓，堵塞動(dòng)脈管腔，使心臟完全失去供血2011-11-2728健康教育大課堂動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動(dòng)脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/ 破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.2011-11-2729健康教育大課堂2011-11-2730健康教育大課堂冠心病的臨床癥狀 心絞痛胸痛：常為壓迫性、發(fā)悶或燒灼感。 心肌梗塞胸痛：性質(zhì)同心絞痛全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛體征：心律失常、低血壓、休克

11、、心力衰竭2011-11-2731健康教育大課堂輔助檢查心電圖：發(fā)現(xiàn)心肌缺血是冠心病最肯定的客觀依據(jù)。如靜息心電圖未見異常，可行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖及活動(dòng)平板試驗(yàn)、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等心臟負(fù)荷試驗(yàn)。冠狀動(dòng)脈造影：是診斷冠心病最有價(jià)值的方法。可明確診斷和定位，指導(dǎo)選擇治療方案，判斷預(yù)后。放射性核素心臟顯像：包括靜息時(shí)心肌顯影和結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的動(dòng)態(tài)顯影。超聲心動(dòng)圖、心肌酶檢查、心臟X線檢查等，可起輔助診斷作用。2011-11-2732健康教育大課堂糖尿病心臟病包括四個(gè)主要情況： DM并CA疾病； 糖尿病自主神經(jīng)性心臟病； 糖尿病心肌病； 糖尿病心臟毛細(xì)血管病變。 鑒別診斷2011-11-2733健康教育大課

12、堂糖尿病患者如何早期發(fā)現(xiàn)冠心病2011-11-2734健康教育大課堂1、DM合并CHD者臨床表現(xiàn)有三大特點(diǎn)：多重性、非典型性、無痛性：（1）心律失常發(fā)生率高且較為嚴(yán)重，原因：DM致代謝紊亂；兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素及游離脂肪升高；心肌營(yíng)養(yǎng)障礙。（2）心力衰竭增多、程重嚴(yán)重，原因：冠脈廣泛血管病變，致廣泛性灶性缺血、壞死、纖維化；糖蛋白沉著、鈣化，使心肌收縮力與順應(yīng)性明顯減低，CO。糖尿病合并冠心病臨床特點(diǎn)早期發(fā)現(xiàn)冠心病2011-11-2735健康教育大課堂（3）心絞痛不典型或不明顯，易發(fā)生無痛性心肌梗死，原因：心臟痛覺傳入神經(jīng)受損；CA處于低氧狀態(tài)、無足夠代謝產(chǎn)物釋放（4）MI累及范圍大、合并

13、癥多，再梗率高、死亡率高。糖尿病合并冠心病臨床特點(diǎn)2011-11-2736健康教育大課堂2、DM合并CHD者冠脈造影特點(diǎn)：（1）病變范圍彌漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病變程度嚴(yán)重；病變類型多樣（2）PTCA或其他介入治療機(jī)會(huì)易喪失，術(shù)后再現(xiàn)窄發(fā)生率高（3）易伴CHD多種危險(xiǎn)因素：肥胖、高脂血癥、高血壓等3、年齡大、病程長(zhǎng)糖尿病合并冠心病臨床特點(diǎn)2011-11-2737健康教育大課堂早期發(fā)現(xiàn)冠心病是關(guān)鍵糖尿病進(jìn)行冠心病檢查指征： 有典型或不典型心肌缺血癥狀者 休息時(shí)心電圖提示心肌缺血意義大于非糖尿病病人 有外周動(dòng)脈或頸動(dòng)脈阻塞性疾病者 平時(shí)運(yùn)動(dòng)少、年齡35歲，計(jì)劃開始劇烈運(yùn)動(dòng)者，宜做平板

14、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)2011-11-2738健康教育大課堂糖尿病合并冠心病的防治強(qiáng)調(diào)代謝狀態(tài)的全面控制、達(dá)標(biāo)2011-11-2739健康教育大課堂亞太地區(qū)2型糖尿病政策組關(guān)于2型糖尿病的實(shí)用目標(biāo)和治療建議指出：“2型糖尿病患者經(jīng)常同時(shí)伴有高血壓、血脂異常和高血糖。為了使大血管疾病的危險(xiǎn)性降至最低，必須同時(shí)治療這三種疾病，只糾正高血糖是不對(duì)的。”糖尿病合并冠心病的防治防治2011-11-2740健康教育大課堂（一）防治危險(xiǎn)因素戒煙或戒煙藥物（煙堿替代法）2. 控制體重或肥胖治療要求：BMI（kg/m2）24為超重，28為肥胖） 腰圍：男 85 cm 女 80cm2011-11-2741健康教育大課堂（二）控

15、制血糖：良好控制血糖可使心血管事件減少 ，但要避免低血糖，因低血糖可誘發(fā)心絞痛和心肌梗塞。要求：1）降糖達(dá)標(biāo)正常，包括空腹血糖、餐后血 糖、HbA1c10%50%I/A高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)Iia/C2011-11-2757健康教育大課堂（1）心絞痛的治療 a.止痛、吸氧、穩(wěn)定血壓、休息等 b.抗血小板聚集和抗凝藥 對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛療效肯定，可減少心肌梗塞的發(fā)生率及猝死率。常用阿司匹林50100mg qd，或噻氯匹定（力抗栓）250mg qd，或西洛他唑（培達(dá)

16、）50100mg qdbid；抗凝藥常用有低分子肝素、華法林等。（三）CHD的處理原則及治療：2011-11-2758健康教育大課堂 可擴(kuò)張冠動(dòng)脈，減少冠狀動(dòng)脈的阻力、改善側(cè)支循環(huán)，增加心肌的血氧供應(yīng)。硝酸甘油、二硝酸異山梨醇酯（消心痛）舌下含服可迅速解心絞痛癥狀發(fā)作；消心痛10mg tid；癥狀嚴(yán)重時(shí)可靜脈滴注硝酸甘油。 c.硝酸酯類2011-11-2759健康教育大課堂d. A：降低和抑制心肌對(duì)交感神經(jīng)或兒茶酚胺的反應(yīng)，減慢心率，減少心肌耗氧量。有效防治心絞痛和急性心肌梗塞的發(fā)生率。宜選用心臟選擇性1-受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾（康可）。因其對(duì)糖代謝和脂代謝有不良影響，而且可掩蓋低血

17、糖癥狀和延緩低血糖的恢復(fù)，不作首選，但當(dāng)病情需要時(shí)仍應(yīng)考慮使用。 Betaloc（片劑/膠囊）比索洛爾（康可、博蘇）卡維地洛（達(dá)利全、洛德、金洛）2011-11-2760健康教育大課堂e. Ca+A：可解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心肌缺血，減少心肌耗氧量，減輕心臟的后負(fù)荷。尤其適用糖尿病并冠心病有高血壓者。但有可能加重原有的心力衰竭，引起體位性低血壓。氨氯地平（絡(luò)活喜）降壓平穩(wěn)，耐受性好，是唯一可安全用于高血壓或心絞痛合并心力衰竭的鈣通道阻滯劑。短效制劑硝苯地平可引發(fā)心肌缺血，大劑量還可增加心肌梗死病人的死亡率，最好避免使用。 異搏定、硝苯地平（控釋、緩釋、長(zhǎng)效）、氨氯地平（絡(luò)活喜、施慧達(dá)）、非洛地平（波依定）、拉西地平（樂息平）、地爾硫卓（硫氨卓酮、恬爾心、合心爽）2011-11-2761健康教育大課堂（2）心肌梗塞的治療 a.一般治療: 應(yīng)進(jìn)入CCU，嚴(yán)格臥床，吸氧，心電圖和血壓監(jiān)測(cè)，解除憂慮。嚴(yán)禁煙酒，低脂飲食，保持大便通暢。疼痛明顯者可應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥，如嗎啡510mg 皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)。2011-11-2762健康教育大課堂b.控制血糖： 應(yīng)用胰島素控制血糖，慎防低血糖，低血糖可誘發(fā)再梗死，建議血糖維持在7-9mmol/L。 c.溶栓治療：應(yīng)在胸痛發(fā)作的6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。分為