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文檔簡介
1、 大學生幸福感、家庭、心理健康狀況調查問卷姓名: 填寫日期:2022年X月X 日 第一部分 個人基本信息1、性別( )男( )女2、年齡3、是否獨生子女( )是( )否4、民族( )漢族( )壯族( )其他民族5、年級( )大一( )大二( )大三( )大四6、專業( )文科( )理科( )工科( )醫科7、家庭居住地( )農村( )城市8、家庭年收入( )2萬元及以下( )25萬元( )510萬元( )10萬元及以上9、在學校平均每個月的生活費支出( )1000元/月10、每月與家人聯系頻率( )8次/月11、父母受教育程度( )初中及以下( )高中( )大學( )研究生及以上12、父母婚姻
2、狀況( )不穩定婚姻狀態(指未婚、離異、喪偶、同居等其他婚姻狀態)( )穩定婚姻狀態第二部分 主觀幸福感量表1.社會給人們提供了越來越多的出路。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意2.隨著年齡的增加,我從生活中領悟到了許多哲理,這使我變得意志堅定、更有能力。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意3.我確定的生活目標多數能夠給我以激勵,而不是泄氣。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意4.我經常感到自己每天只是在得過且過。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )
3、有點同意( )同意( )非常同意5.我不清楚自己一生所做的事情有什么意義。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意6.我經常感到自己軀體一些部位特別不舒適。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意7.與旁邊的人相比,我很滿足。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意8.我對家里的經濟狀況感到滿意。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意9.我經常因為一些瑣事而煩心。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )
4、非常同意10.我很為自己的健康狀況感到苦惱。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意11.我常常感到自己難以與別人建立友誼。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意12.我比較滿意自己的性格。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意13.我感到好像大部分人的朋友都比我多。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意14.和家人在一起,我感到特別快樂。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意15.我的運
5、氣比別人差。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意16.我相信社會會不斷發展。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意17.與旁人相比,我感到自己挺吃虧。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意18.遇到不愉快的事情時,很長時間我都無法振作精神。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意19.我感到欣慰的是,這些年自己的想法變得越來越成熟。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意20.我有時感到很
6、難與家人(包括父母、孩子、愛人等)溝通。( )很不同意( )不同意( )有點不同意( )有點同意( )同意( )非常同意第三部分 家庭功能量表1.當我遇到困難時,可從家人處得到滿意的幫助( )很少( )有時( )經常2.我很滿意家人與我討論與分擔問題的方式( )很少( )有時( )經常3.當我從事新的活動或希望發展時,家人能接受并給我支持( )很少( )有時( )經常4.我很滿意家人對我表達感情的方式以及對我的情緒(如憤怒、悲傷、愛)的反應( )很少( )有時( )經常5.我很滿意家人與我共度時光的方式( )很少( )有時( )經常第四部分 SCL-90量表請你根據自己最近3個月中常常感覺到或
7、體驗到真實情況選擇出和自己情況相符的選項1.頭痛。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重2.神經過敏,心中不踏實。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重3.頭腦中有不必要的想法或字句盤旋。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重4.頭暈或昏倒。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重5.對異性的興趣減退。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重6.對旁人責備求全。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重7.感到別人能控制你的思想。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重8.責怪別人制造麻煩。(
8、 )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重9.忘記性大。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重10.擔心自己的衣飾整齊及儀態的端莊。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重11.容易煩惱和激動。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重12.胸痛。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重13.害怕空曠的場所或街道。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重14.感到自己精力下降,活動減慢。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重15.想結束自己的生命。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴
9、重16.聽到旁人聽不到聲音。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重17.發抖。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重18.感到大多數人都不可信任。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重19.胃口不好。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重20.容易哭泣。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重21.同異性相處時感到害羞不自在。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重22.感到受騙,中了圈套或有人想抓你。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重23.無緣無故的感覺到害怕。( )全無( )較輕
10、( )中等程度( )偏重( )嚴重24.自己不能控制的大發脾氣。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重25.怕單獨出門。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重26.經常責怪自己。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重27.腰痛。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重28.感到難以完成任務。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重29.感到孤獨。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重30.感到苦悶。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重31.過分擔憂。( )全無( )較輕( )中等程度(
11、 )偏重( )嚴重32.對事物不感興趣。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重33.感到害怕。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重34.你的感情容易受到傷害。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重35.旁人能知道你的私下想法。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重36.感到別人不理解你不同情你。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重37.感到人們對你不友好,不喜歡你。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重38.做事情必須做得很慢以保證做正確。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重3
12、9.心跳得厲害。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重40.惡心或胃不舒服。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重41.感到比不上別人。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重42.肌肉酸痛。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重43.感到有人在監視你談論你。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重44.難以入睡。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重45.做事必須反復檢查。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重46.難以做出決定。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重4
13、7.怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重48.呼吸困難。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重49.一陣陣發冷或發熱。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重50.因為感到害怕而避開某些東西、場合或活動。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重51.腦子變空了。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重52.身體發麻或刺痛。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重53.喉嚨有梗塞感。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重54.感到前途沒有希望。( )全無( )
14、較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重55.不能集中注意力。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重56.感到身體的某一部分軟弱無力。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重57.感到緊張或容易緊張。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重58.感到手或腳發重。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重59.感到死亡的事。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重60.吃得太多。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重61.當別人看著你或談論你時感到不自在。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重62
15、.有一些屬于你自己的看法。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重63.有想打人或傷害他人的沖動。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重64.醒得太早。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重65.必須反復洗手、點數目或觸摸某些東西。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重66.睡得不穩不深。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重67.有想摔壞或破壞東西的沖動。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重68.有一些別人沒有的想法或念頭。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重69.感到對別人神經
16、過敏。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重70.在商場或電影院等人多的地方感到不自在。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重71.感到任何事情都很困難。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重72.一陣陣恐懼或驚恐。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重73.感到在公共場合吃東西很不舒服。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重74.經常與人爭論。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重75.單獨一個人時神經很緊張。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重76.別人對你的成績沒有做出恰當的
17、評論。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重77.即使和別人在一起也感到孤獨。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重78.感到坐立不安心神不定。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重79.感到自己沒有什么價值。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重80.感到熟悉的東西變陌生或不象真的。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重81.大叫或摔東西。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重82.害怕會在公共場合昏倒。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重83.感到別人想占你便宜。( )全無( )較輕( )中等程度( )偏重( )嚴重84.為一些有關“性”的想法而苦惱。( )全無(
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