藥學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查問卷（2022年）_第1頁
藥學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查問卷（2022年）_第2頁
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藥學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查問卷（2022年）姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 1. 姓名2. 年級（ ）大四（ ）大三（ ）大二（ ）大一3. 性別（ ）男（ ）女4. 家庭人口數(shù)（包括學(xué)生本人）5. 是否為五保戶 （ ）是（ ）否6. 是否為低保戶（ ）是（ ）否7. 是否為農(nóng)村低保戶（ ）是（ ）否8. 是否為農(nóng)村特困供養(yǎng)（ ）是（ ）否9. 是否為低收入家庭（城鄉(xiāng)低收入家庭認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),原則上按家庭成員月人均收入不高于四川省城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的150%確定）（ ）是（ ）否10. 是否為軍烈家屬或優(yōu)撫子女（ ）是（ ）否11. 家庭人均年收入12. 家庭主要收入來源13. 家庭是否遭受自然災(zāi)害（ ）是（ ）否14. 自然災(zāi)害具體情況描述15. 家庭是否遭受突發(fā)意外事件（ ）是（ ）否16. 突發(fā)意外事件具體描述17. 家庭是否欠債（ ）是（ ）否18. 欠債金額及其原因19. 是否為孤兒（ ）是（ ）否20. 是否為單親家庭子女（ ）是（ ）否21. 是否為殘疾人子女（ ）是（ ）否22. 本人是否殘疾（ ）是（ ）否23. 殘疾類別（ ）視力殘疾（ ）聽力殘疾（ ）智力殘疾（ ）其他殘疾24. 是否為建檔立卡貧困家庭（ ）是（ ）否25. 建檔立卡材料（以圖片形式上

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