1、第四節(jié) 支氣管哮喘2022/10/12022/9/27由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬定義：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1、遺傳：哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，

2、親屬患病率高2、環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動 一、病因和發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) （二）發(fā)病機(jī)制 速發(fā)性哮喘反應(yīng)：1530分鐘達(dá)到高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)：數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天 速發(fā)性哮喘反應(yīng)：1530分鐘達(dá)到高峰，2小時后二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳

3、嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息 二、臨床表現(xiàn) （二）體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴(yán)重時可不出現(xiàn) （二）體檢三、實驗室和其它檢查1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測三、實驗室和其它檢查四、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 四、診斷標(biāo)準(zhǔn)4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽

4、性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一 (一)分期根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上 (一)分期 (二)病情嚴(yán)重程度分級哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級應(yīng)分為三個部分1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療 (二)病情嚴(yán)重程度分級表1

5、正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)STEP 3中度持續(xù)STEP 2輕度持續(xù)STEP 1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日常活動每天又有癥狀每天需用2-激動劑發(fā)作時影響活動1 次/周但1次/天1 次/周2 次/月2 次/月30%60% - 30%80% 預(yù)計值變異率 20-30%80% 預(yù)計值變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)

6、作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級別表2 治療期間（已用藥）哮喘病情嚴(yán)重程度分級診斷標(biāo)準(zhǔn)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 五、鑒別診斷1、心源性哮喘2、喘息性慢性支氣管炎3、支氣管肺癌4、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤五、鑒別診斷 六、治 療（一）治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正常活動（包括運(yùn)動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 六、治 療 （二）哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

7、1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑5沒有活動(包括運(yùn)動)限制6PEF晝夜變異率600g/d)或口服潑尼松2060mg/d 2.中度 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 3.重度至危重度 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 上述方