1、完善醫院內審機制構建內部評價體系01030204目 錄醫院基本概況內審機制簡介內部評價體系內部評價展望內審持續改進05醫 院 基 本 概 況 1 XX市第三人民醫院是一所三級甲等綜合醫院、XX大學醫學院附屬醫院、XX大學第六附屬醫院、XX醫科大學教學醫院，在職職工2020人，衛健人員1840人（高級職稱380人、中級職稱575人），核定床位1600張。 醫院擁有南北兩個院區， 32個臨床科室、12個醫技科室、43個病區，其中心胸外科、介入科、心血管內科、消化內科、神經內科、檢驗科、麻醉科7個科室為省級臨床重點專科。醫院基本概況4內 審 機 制 簡 介2概述6內審機制簡介內審是實現醫院質量管理達

2、到持續改進目的的重要手段，是醫院管理者介入質量管理的一個重要工具國內眾多學者的研究表明，加強內審員隊伍建設，讓其成為醫院的“職能糾察隊伍”，可以保證醫院質量管理體系的有效運行；建立內審檢查的長效機制，可以促進醫院工作質量的持續改進1滕錦楠， 戴真煜， 陳立萍，等. 內審機制在醫院質量持續改進中的應用J. 中國醫院管理， 2018（7）.2楊大鎖，吳曉明.發揮內審員在持續改進醫院質量管理體系中的作用J.XX衛生事業管理，2014，25（5）：41-43.72011年12月，我院被評為三級乙等綜合醫院2016年，為突破 “創建三級甲等綜合醫院”工作中的瓶頸，于5月首次嘗試了內審活動首次內審工作，取

3、得了較大的成效，此后在院部的支持下，通過頂層設計，逐步建立了一套完整的內審機制2017年1月，被確認為三級甲等綜合醫院背 景內審機制簡介設計內審案例確定內審范圍及頻次制定內審流程建立內審員遴選、培訓與管理制度明確內審的宗旨和目標規定內審方法內審機制簡介完善的內審機制3內 審 持 續 改 進10內審機制建立并實施以來，我院總體在質量、安全、服務上都取得了明顯進步，但開展過程中仍存在不少問題，因此實施過程中我們也不斷的持續改進。內審持續改進 與績效、綜合目標管理責任制考核相結合，制定獎勵政策 提高員工對內審的認同度 組建品質團隊，進行相關改善內審持續改進 促進內審檢查同質化122017年10月，內

4、審組組建了品管圈（導航圈），通過科學的方法進行相關改善。內審持續改進 與績效考核、綜合目標管理責任制考核相結合-提高季度內審獎勵基數；對臨床醫療、護理單元的前5名，進行額外獎勵13內審持續改進鹽城市第三人民醫院2018年1季度內審獎勵表（醫療組）責任中心代碼責任中心名稱得分名次人均獎勵額NA08北院腫瘤科病房9711000SC09南院麻醉科 醫生952800SA109南院內分泌科病房952800NA0207北院心胸外科病房944600NA0208北院肛腸科病房944600NA030102北院婦科病房944600NA030202北院產科病房944600SA0302南院產科病房944600SA03

5、03南院婦科病房944600SA0402南院兒科病房944600鹽城市第三人民醫院2018年1季度內審獎勵表（護理組）責任中心代碼責任中心名稱得分名次人均獎勵額SB36南院三十六病區9711000NC09北院麻醉科 護理962800NB08北院八病區962800NB22北院二十二病區962800SB45南院四十五病區96280014促進內審檢查同質化-案例細化，更為客觀內審持續改進15 促進內審檢查同質化-內審準備會后，增加組長交流環節，統一檢查尺度，并制作部分題目的標準答案內審持續改進 14 2充實內審員隊伍，優化各內審組人員結構，合理搭配建立內審員112E培訓模式，提高內審內涵及自身素質實

6、行預約檢查， 減少檢查給臨床工作帶來的干擾制訂獎勵機制，提高員工積極性16內審持續改進3提高員工對內審的認同度：認同度由52.06%提高至79.04%112E培訓模式112E階段理論培訓階段方法分析-1階段技能培訓-2階段現場實訓階段拓展培訓內審持續改進172018年度醫院管理創新研究課題立項JSYGY-3-2018-366內審機制在醫院質量持續改進中的應用鹽城市第三人民醫院滕錦楠面上指導課題/內審持續改進階段性成果展示18內審機制在醫院質量持續改進中的應用內審持續改進19階段性成果展示4內 部 評 價 體 系內審機制21內部評價體系內部評價體系內部評價體系22 在醫院各質量管理部門的條塊、縱

7、向管理（督導、檢查）的基礎上，內審機制通過月度內審和季度內審模擬第三方視角，以三級綜合醫院評審標準實施細則為主要依據，對醫院各部門（科室）的工作進行橫向督查，以達到醫院質量管理持續改進的目的內部評價體系23 月度內審：是通過檢查隨機抽取的臨床、醫技、門診窗口科室來反映行政職能科室督查及各種培訓、考核落實情況，在一定程度上改善和彌補了傳統管理的缺陷 季度內審：對全院各行政職能科室、病區臨床、門（急）診、醫技科室的督查（涉及全部考核單元）內部評價體系24 內部評價體系以醫院評審標準為督導依據，故該體系的建立保證了等級醫院標準執行的常態化解決的問題25掃除了對職能部門監管、考核的盲區解決的問題內部評價體系月度考核成績與存在問題反饋表質量文化管理文化執行文化26推動醫院文化建設內部評價體系解決的問題公平文化內部評價體系27成效展示平均住院日（天）藥占比（100%）第三方滿意度調查（排名）內部評價體系28成果展示“第四屆醫院評價與品質促進國際高峰論壇”壁報展示內部評價體系29成果展示應邀赴兄弟醫院進行內審交流5內部評價展望方向1方向4確保監管過程中的客觀性、公正性、公平性 31進一步與醫院日常管理相融合