1、 腸道病毒性腦炎病例分析 患兒陳，男，3歲，因“發熱3天，神昏抽搐1小時”于8月2日由我院急診收入院，患兒入院時高熱，處于中度昏迷狀態，頻繁抽搐，喉中痰鳴，大便秘結。查：T 39，P 148次/分，R 32次/分， BP 105/56mmHg，雙瞳孔直徑3mm，兩側對稱，對光反應遲鈍，各生理反射減弱，雙側巴氏征陽性，腦膜刺激征陽性，雙眼視乳頭輕度水腫。舌紅降，苔黃膩，脈滑數。 1. 需做哪些檢查？ 2. 診斷思路？ 主要內容病毒性腦炎概述腸道病毒性腦炎病因、病理、發病機理 臨床表現、實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療（一）概念病毒性腦炎(viral meningitis)是指各種病毒引起的腦實質炎癥

2、，如果腦膜同時受累則稱為病毒性腦膜腦炎。以發熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、意識障礙或驚厥及腦膜刺激征等為主要臨床表現。病毒性腦炎概述（二）分類 以節足動物為媒介的病毒性腦炎：乙型腦炎，東方馬型腦炎，加州腦炎，森林腦炎等。不經節足動物傳播的病毒性腦炎：腸道病毒（包括柯薩奇病毒和埃可病毒）引起的腦炎，皰疹病毒腦炎，腮腺炎病毒腦炎，流行性感冒病毒腦炎等。腸道病毒概述（一）概念腸道病毒( Enterovirus EV）：一類生長在腸道的RNA病毒，在人類很少出現腸道病癥，臨床表現復雜多樣，多屬輕癥，也可危及生命。發病后引起無菌性腦膜炎、腦炎、類脊髓灰質炎、心肌炎、出疹性疾病、皰疹性咽峽炎等。（二）分類柯薩奇病

3、毒A群（23個血清型）、 B群（6個血清型）埃可病毒（31個血清型） 脊髓灰質炎（3個血清型）新發現腸道病毒68-71型 腸道病毒性腦炎呈現散發，部分腸道病毒可引起暴發和流行.在福建、安徽、浙江、廣東等省出現埃可病毒30型引起的病毒性腦炎暴發.全年均可感染，在廣東，4-7月是腸道病毒性腦炎的高發季節.（2012.5羅定地區流行）腸道病毒性腦炎柯薩奇病毒A群、B群和埃可病毒的許多型、腸道病毒71型均可引起病毒性腦膜炎柯薩奇病毒A2、A5、A7、A9和B2、B3、B4、埃可病毒4、6、9、11、30均可引起病毒性腦炎病 因 病 理病毒直接侵入和破壞腦組織宿主對病毒抗原的免疫反應（脫髓鞘、血管與血管

4、周圍腦組織損害） 胃腸道病毒 淋巴系統的初期復制 呼吸道 釋放入血 病毒血癥 發熱等全身癥狀 器官內再次復制 血腦屏障 中樞神經系統發病機制病毒對神經組織的直接侵襲： 病毒大量繁殖，引起神經細胞變性壞死；神經組織對病毒抗原的免疫反應：劇烈的組織反應導致神經纖維脫髓鞘病變和血管及血管周圍的損傷，而血管病變又影響腦循環加重腦組織損傷.病理生理（一）前驅癥狀： 發熱、頭痛、食欲減退、嘔吐、腹瀉、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。臨床表現（二）神經精神癥狀 頭痛、嘔吐加劇，易激惹、 嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈驚厥持續狀態。檢查可發現頸項強直、腦膜刺激征陽性，可有不同程度及不同部位的肢體癱瘓或顱神

5、經麻痹，并出現 病理性反射。 有些患兒以精神改變為主，興奮多語、哭 泣吵鬧、煩躁不安、打人罵人或精神憂郁表情呆滯，但缺乏明顯神經系統異常體征。 （三）伴發癥狀 腸道病毒腦炎多發生在夏秋季，發病時多伴有麻疹樣或水皰樣皮疹，皮疹為斑丘疹或麻疹樣皮疹，持續13天自然消退 上呼吸道感染、流感樣癥狀、發熱、肌肉酸痛 嚴重腦炎并發心肌炎（柯薩奇病毒B群常見）（四）體征：腦膜刺激征 頸強直 克氏征陽性 布氏征陽性 腦脊液檢查： 壓力正常或增加，外觀清亮 白細胞:0-數百，病初中性粒細胞為主，以后淋巴細胞為主，蛋白質大多正常或輕度增高,糖含量正常 涂片和培養無細菌實驗室檢查病毒學檢查 病毒分離和鑒定:腸道病毒

6、較易分離，有確診價值 血清學檢查:雙份血清 分子生物學技術:呼吸道分泌物、血液、腦脊液PCR實驗室檢查影像學檢查嚴重病例可顯示炎性病灶形成的大小不等，界限不清，不規則的低密度影或高密度影輕癥病例和病毒性腦炎早期多不能發現明顯異常改變 主要根據臨床表現、腦脊液和病毒學檢查，結合腦電圖變化。急性起病、發熱、反復驚厥、意識障礙、顱內高壓確診需檢查腦脊液EV血清型繁多，病原診斷和分型困難，排除其它非病毒性感染診斷化膿性腦膜炎：腦脊液外觀渾濁，細胞數1000/mm3 ，分類以中性粒細胞為主，培養或涂片可找到致病菌，糖明顯減少 隱球菌腦膜炎：顱高壓顯著，視力障礙即視神經乳頭水腫較常見，腦脊液呈蛋白細胞分離

7、，糖顯著降低，墨汁染色陽性鑒別診斷結核性腦膜炎：外觀無色透明或呈毛玻璃樣，抗酸染色結核菌檢出率高。腦脊液白細胞數為50500/mm3 ，淋巴細胞為主，糖和氯化物降低，蛋白增高中毒性菌痢：起病急,24小時內出現昏迷，休克，無腦膜刺激征，腦脊液正常其他病毒性腦炎：確診有賴于血清特異性抗體和病毒分離。鑒別診斷病程自限性，無特異性治療急性期正確支持與對癥治療治療一般治療：維持水、電解質平衡與合理營養供給控制腦水腫和顱內高壓控制驚厥發作及精神行為異常抗病毒藥物康復治療治療治療（一）一般治療密切觀察病情，加強護理。重癥在PICU監護治療。（二）對癥支持治療急性期嚴密監測生命體征物理降溫：冰敷，冰毯，冰床，

8、亞冬眠療法化學降溫：美林，泰諾林及時控制驚厥發作并防止再發。安定0.3-0.5mg/kg，靜脈注射，10mg/次魯米那3-5mg/kg，肌肉注射Q8H水合氯醛0.5ml/kg，口服或灌腸，1g/次監測并維持體內水、電解質和酸鹼平衡（二）對癥支持治療及時處理顱內高壓甘露醇：0.51g/kg，30min用完，q46h，最大不超2g/kg，2-3日后逐漸減少次數，7-10日停用。速尿、白蛋白：激素:甲強龍1-2mg/kg.d，地塞米松0.2-0.5mg/kg.d人工機械過渡通氣，PCO2 2530mmhg，PO2 150mmhg，效力最長維持48小時血管活性藥多巴胺（5-15ug/kg.min）多巴酚丁胺（2-20ug/kg.min）去甲腎上腺素（0.05-2ug/kg.min）機械通氣的使用呼吸衰竭神經源性肺水腫（三）病因治療尚無特效抗病毒藥物，病毒唑10-15mg/kg，分1-2次靜脈注射免疫球蛋白總量2.0g/kg，分2-5天中藥抗生素：重癥嬰幼兒、繼發感染康復治療功能訓練針灸按摩高壓氧預防無特異性疫苗預防 埃可病毒，柯薩奇病毒，腸道病毒71注意環境衛生和個人衛生接觸患者的兒童注射丙球預后急性期持續數日至23周,病情較輕時，其預后往往良好需