1、特殊病理生理條件下抗菌藥物的選擇內容提要抗感染治療的基本原則抗菌藥物的合理選擇和使用器官功能障礙下的藥物選擇抗感染基本原則加強引流合理抗菌藥應用免疫調節器官功能支持。抗菌藥物只是抗感染治療的一部分內容提要抗感染治療的基本原則抗菌藥物的合理選擇和使用器官功能障礙下的藥物選擇抗菌藥物應用有效性安全性抗菌藥物臨床應用的基本原則診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物1盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物2按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥（-）4抗菌藥物的經驗治療（15版新增）3綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案5抗菌藥物的分類（一）按生物活性分類抗

2、革蘭氏陽性球菌抗菌藥物抗革蘭氏陰性球菌抗菌藥物廣譜抗菌藥物抗結核分枝桿菌抗菌藥物抗厭氧菌抗菌藥物抗菌藥物分類（二）按化學結構分類-內酰胺類氨基糖苷類大環內酯類糖肽類四環素類喹諾酮類磺胺類其他抗菌藥物分類（三）按藥代/藥效分類時間依賴性抗生素 -內酰胺類 糖肽類濃度依賴性抗生素 氨基糖苷類 喹諾酮類抗菌藥物應用目標性治療經驗性治療目標性治療診斷確定的特定病原體的選擇性（高度敏感、窄譜或相對窄譜）抗生素治療。優點：針對性或特異性強； 避免耐藥； 療效有信心（就藥物而言）； 減少不良反應； 節約醫療資源。難點： 病原學診斷困難（敏感性、特異性低）； 耗時，會延誤治療，影響預后； 感染性疾病本身的復雜

3、性、“詭秘”性。12經驗性治療對有急性而危及生命的全身性感染患者無法及時得到細菌學資料應根據本病房的細菌流行病學調查結果選擇對常見致病菌有效的廣譜抗生素經驗性治療推理性治療經驗性抗菌治療的參考依據不是個人經驗或用藥習慣基本參考依據病原菌的分布某類病原菌感染的危險因素當地藥敏資料指南推薦抗菌藥物的經驗治療細菌性感染取標本培養無法取標本經驗治療陽性結果治療反應陰性結果+調整方案感染部位基礎疾病發病情況發病場所既往用藥史及治療反應當地細菌耐藥性監測數據尋找感染部位查體和實驗室及輔助檢查（影像學檢查）肺部感染腹腔感染血源性感染中樞神經系統感染膽系感染。覆蓋可能的致病菌感染部位：G+ or G- or

4、真菌等可能的病原菌既往的抗菌藥物暴露史選擇敏感抗菌藥物針對可能的病原菌抗菌藥物在感染部位的穿透性、濃度給藥劑量和頻次根據藥物PK/PD合理用藥抗菌藥物分類時間依賴性濃度依賴性19抗菌作用與藥物在體內大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時間相關，與血藥峰濃度關系并不密切。當血藥濃度致病菌4-5 MIC時，其殺菌效果便達到飽和程度，繼續增加血藥濃度，殺菌效應也不再增加。對該類藥物應提高TMIC這一指標來增加臨床療效。時間依賴性抗生素20時間依賴性抗菌藥物-內酰胺類抗生素包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；天然大環內酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類評價本類抗菌藥物的PK/PD相

5、關參數為timeMIC即：超過MIC90濃度維持時間（h）占給藥間隔時間的百分率（% of dose interval）用timeMIC%表示，%timeMIC若40%-50%可達滿意殺菌效果%timeMIC若60%-70%表示殺菌效果很滿意21 TMIC與療效的關系對于-內酰胺類藥物， %TMIC的時間達到40-50%，細菌的清除率可達85%以上。青霉素或頭孢菌素治療試驗性動物肺炎鏈球菌肺炎， %TMIC的時間達到40-50%，動物的存活率可達90-100%。Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996，25: 213-21722%TMIC的最大化

6、 維持負荷劑量（首劑）增加每日給藥次數XX點滴時間 或持續給藥增加每次給藥量（不推薦）選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇抗菌活性更為優異的抗菌藥：MIC值低的藥物23抗菌作用與血藥峰濃度相關，副作用與谷濃度相關對該類藥物應提高AUC/MIC這一指標來增加臨床療效濃度依賴性抗生素24濃度依賴性抗菌藥物氨基糖苷類喹諾酮類。單次給藥增加給藥劑量XX給藥間隔25PK / PD parameters（g/mL）CmaxMICTime above MICCmax / MICAUC / MICAUCBC時間依賴性抗生素藥代動力學監測目標（TDM）Wong et al. BMC Infectious Dise

7、ases 2014， 14:288Wong et al. BMC Infectious Diseases 2014， 14:288濃度依賴性抗生素藥代動力學監測目標（TDM）內容提要抗感染治療的基本原則抗菌藥物的合理選擇和使用器官功能障礙下的藥物選擇經驗性治療器官功能狀態藥物的安全性基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，嚴密監測腎功能根據感染嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物使用主要經腎排泄的藥物，須根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內清楚途徑調整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應用抗菌藥物的選用及給藥方案調整：主要由肝膽系統排泄

8、，或經腎臟和肝膽系統同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，可按照腎功能減退程度調整給藥方案。腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案，達到個體化給藥，療程中需嚴密監測患者腎功能。接受腎臟替代治療患者應根據腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調整給藥方案。腎功能減退患者抗菌藥物的應用腎功能減退時的應用抗菌藥物按原治療劑量應用阿奇霉素、莫西沙星、頭孢哌酮、頭孢曲松、多西環素、米諾環素、替加環素、克林霉素、利奈唑胺、卡泊芬凈、米卡芬

9、凈、伏立康唑口服制劑、伊曲康唑口服液、酮康唑、替硝唑、氯霉素、利福布汀、利福噴丁、利福昔明、乙胺嘧啶重度腎功能減退時應減量美洛西林、哌拉西林、阿莫西林、苯唑西林、氨芐西林、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、紅霉素、克拉霉素、環丙沙星、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、甲硝唑、達托霉素、 氟康唑、 氟胞嘧啶輕、中、重度腎功能減退時均需減量青霉素、羧芐西林、替卡西林、阿洛西林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢西丁、頭孢他啶、拉氧頭孢、替卡西林/克拉維酸、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、厄他培南、氧氟沙星、

10、左氧氟沙星、加替沙星磺胺甲噁唑、甲氧芐啶腎功能減退患者抗菌藥物的應用腎功能減退時的應用抗菌藥物避免應用，確有指征應用時需在治療藥物濃度監測下或按內生肌酐清除率調整給藥劑量慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素、其他氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多黏菌素B、多黏菌素E、兩性霉素B去氧膽酸鹽、伊曲康唑靜脈注射液、伏立康唑靜脈注射液不宜應用四環素、呋喃妥因、萘啶酸腎功能減退患者抗菌藥物的應用肝功能減退患者抗菌藥物的應用（一）藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉

11、素酯化物等。（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監測肝功能。紅霉素等大環內酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。肝功能減退患者抗菌藥物的應用（三）藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類肝功能減退患者抗菌藥物的應用老年人腎功能呈生理性減退按一般常用量接受主要經腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，可導致藥物在體內積蓄，血藥濃度增高，易發生藥物不良反應老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥青霉素類、頭孢菌素類和其他-內酰胺類的大多數品種即屬此類情況老年患者抗菌藥物的應用老年