1、急性腎盂腎炎教學查房2022/10/1急性腎盂腎炎教學查房2022/9/27教學查房目的1.掌握急性腎盂腎炎的診斷方法；2.掌握急性腎盂腎炎的治療原則；3.掌握尿路感染的定位診斷4.熟悉尿路感染的治療要點2022/10/1教學查房目的2022/9/27病例資料2022/10/1病例資料2022/9/27現病史緣于入院前1月余無明顯誘因出現尿頻、尿急、尿痛，排尿次數較前增多，每次尿量少，排尿時有尿道燒灼痛，伴右側腰部疼痛，疼痛未放射至他處，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無乳糜尿，膿尿，無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、眼黃等，未予重視。昨日上述癥狀加劇，伴畏冷、發熱，體溫最高達39，為進一步診治，求診我院

2、，門診擬“尿道感染”收入院。自發病以來，精神欠佳，睡眠可，食欲減退，大便如常，小便如前述，體重無明顯改變。2022/10/1現病史緣于入院前1月余無明顯誘因出現尿頻、尿急、尿痛，排尿次體格檢查神志清楚,急性面容，自主體位，步行入院，查體合作，對答切題。言語清晰，呼吸平穩，未聞及異常氣味。皮膚粘膜色澤正常,未見皮疹、黃染、出血點,未見肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在。口唇紅潤，雙側扁桃體無腫大，咽無充血。頸軟，雙側甲狀腺無腫大。雙肺呼吸運動正常，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓

3、痛、反跳痛。肝肋下及劍突下未觸及。Murphy征（陰性)。脾未觸及。各輸尿管壓痛點無壓痛。肝區無叩擊痛，右腎區叩擊痛，腸鳴音3次/分。雙下肢無浮腫。神經反射無異常，病理征未引出。 2022/10/1體格檢查神志清楚,急性面容，自主體位，步行入院，查體合作，對輔助檢查尿液常規分析(20180903):尿潛血1+cell/ul，蛋白質1+mg/L，粒細胞1+cell/ul，紅細胞72.6個/UL，白細胞116.8個/UL，細菌89.8個/UL，降鈣素原(20180903):降鈣素原0.56ng/mL。血常規+CRP(20180903):白細胞計數17.3109/L，中性粒細胞跑百分比85.7%。C

4、-反應蛋白75.8mg/L。凝血四項+D-二聚體+CA125+CEA+CA199+甲狀腺3項+甲胎+生化全套(20180903):均大致正常。糞常規正常。2022/10/1輔助檢查尿液常規分析(20180903):尿潛血1+ce輔助檢查心電圖示:1、竇性心律；2、T波改變。腹部彩超示:輕度脂肪肝；脾臟、膽囊、顯示部分胰腺未見明顯異常。泌尿系彩超示:未見明顯異常。胸片示：心肺未見明顯異常。2022/10/1輔助檢查心電圖示:1、竇性心律；2、T波改變。2022/9/入院診斷急性腎盂腎炎2022/10/1入院診斷2022/9/272022/10/12022/9/272022/10/12022/9/

5、27 何謂尿路感染？急性腎盂腎炎是指腎盂黏膜及腎實質的急性感染性疾病，主要由大腸桿菌引起。尿路感染（UTI）：是由于各種病原微生物感染所致引起的尿路急、慢性炎癥。多見于育齡女性、老年人、免疫功能低下者。根據感染發生的部位可分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要是腎盂腎炎，下尿路感染主要是膀胱炎。2022/10/1 何謂尿路感染？急性腎盂腎炎是指腎盂黏急性腎盂腎炎的病原菌有哪些？由各種病原微生物感染直接引起腎小管腎間質和腎實質的炎癥。主要為細菌感染所致，致病菌以革蘭陰性桿菌為主，其中以大腸桿菌最常見占70以上，也可見變形桿菌、克雷伯桿菌、產氣桿菌和銅綠假單胞菌。偶見厭氧菌、真菌、病毒和原蟲感

6、染！ 2022/10/1急性腎盂腎炎的病原菌有哪些？由各種病原微生物感染直接引起腎急性腎盂腎炎的發病機制是什么？1.感染途徑：致病菌源自于上行感染。正常情況下尿道口周為有少量細菌寄居，一般不引起感染。當機體抵抗力下降、尿道黏膜有損傷或入侵細菌毒力大、致病力強時，細菌可侵入尿道并延尿路上行至膀胱、輸尿管或腎臟而發生尿路感染。 2022/10/1急性腎盂腎炎的發病機制是什么？1.感染途徑：致病菌源自于上發病機制2.機體防御能力：細菌進入泌尿系統后是否引起感染與機體的防御功能和細菌本身的致病力有關。機體的防御功能主要包括：a 尿液的沖刷作用可清除大部分入侵的細菌。b 尿路黏膜及其所分泌IgA 和Ig

7、G 等可抵御細菌入侵。c 尿液中高濃度尿素和酸性環境不利于細菌生長。d 男性前列腺分泌物可抑制細菌生長2022/10/1發病機制2.機體防御能力：細菌進入泌尿系統后是否引起感染與機發病機制3.易感因素：a 女性 因女性尿道短而直，尿道口離肛門近而易被細菌污染（尤其在經期、妊娠期、絕經期和性生活后）。b 尿流不暢或尿液反流，此外泌尿系統畸形和結構異常eg腎發育不良、腎盂及輸尿管畸形也可引起尿流不暢和腎內反流而易發生感染，膀胱輸尿管反流可使膀胱內的含菌尿液進入腎盂而引起感染。2022/10/1發病機制3.易感因素：2022/9/27c 使用尿道插入性器械eg留置尿管、膀胱鏡檢、尿道擴張術等可引起尿

8、道黏膜損傷，并可將前尿道或尿道口的細菌帶入膀胱或上尿路而致感染。d 機體抵抗力低下：全身性疾病eg糖尿病、慢性腎臟疾病、長期臥床的重癥慢性疾病和長期使用腎上腺糖皮質激素等。e尿道口周圍或盆腔炎癥：eg 婦科炎癥、細菌性前列腺炎 2022/10/1c 使用尿道插入性器械eg留置尿管、膀胱鏡檢、尿道擴張術等可急性腎盂腎炎的臨床表現有哪些？臨床表現因炎癥程度不同而差異較大，多數起病急驟。表現如下：1.全身表現：常有寒戰、高熱，伴有頭痛、全身酸痛、無力、食欲減退等。體溫多在38度以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分病人出現革蘭陰性桿菌菌血癥。 2022/10/1急性腎盂腎炎的臨床表現有哪些？2

9、022/9/27臨床表現2.泌尿系統表現：常有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，多伴有腰痛或腎區不適，肋脊角壓痛和（或）叩擊痛。可有膿尿和血尿。部分病人可無明顯的膀胱刺激癥狀，而以全身癥狀為主，或表現為血尿伴低熱和腰痛。 2022/10/1臨床表現2.泌尿系統表現：常有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀臨床表現3.并發癥：較少，最嚴重的并發癥是感染中毒性休克。當細菌毒力強合并尿路梗阻或機體抵抗力下降時可發生腎乳頭壞死和腎周膿腫。前者主要表現為高熱、劇烈腰痛和血尿，可有壞死組織脫落隨尿排出，發生腎絞痛；后者除原有腎盂腎炎癥狀加重外，常出現明顯單側腰痛，向健側彎腰時疼痛加劇。 2022/10/1臨床表現

10、3.并發癥：較少，最嚴重的并發癥是感染中毒性休克。當臨床表現4.無癥狀性菌尿 又稱隱匿型尿感，即有真性菌尿但無尿路感染的癥狀。多見于老人和孕婦，60歲以上老人發生率為10，孕婦為7。如不治療，約20無癥狀菌尿者可發生急性腎盂腎炎。 2022/10/1臨床表現4.無癥狀性菌尿 又稱隱匿型尿感，即有真性菌尿但無尿實驗室及其他檢查有哪些變化？1.尿常規 尿中白細胞顯著增加，出現白細胞管型；紅細胞也增加，少數可有肉眼血尿；尿蛋白常為陰性或微量。2.血常規 可有白細胞計數增多，中性粒細胞核左移2022/10/1實驗室及其他檢查有哪些變化？1.尿常規 尿中白細胞顯著增實驗室及其他檢查3.尿細菌學檢查 新鮮

11、清潔中段尿細菌定量培養菌落計數100000/ml，如能排除假陽性，則為真性菌尿。如臨床上無尿感癥狀，則要求2次清潔中段尿定量培養均為100000/ml，且為同一菌種 2022/10/1實驗室及其他檢查3.尿細菌學檢查 新鮮清潔中段尿細菌定量尿路感染如何進行定位診斷（1）根據臨床表現定位：下尿路感染(膀胱炎)，常以尿路刺激征為突出表現，一般少有發熱、腰痛等。上尿路感染（腎盂腎炎），常有明顯全身感染癥狀，甚至毒血癥狀，伴有明顯腰痛、肋脊角壓痛和叩擊伴或不伴尿路刺激癥狀，體溫常在38度以上。（2）根據實驗室檢查定位：出現下列情況提示上尿路感染：膀胱沖洗后尿培養陽性；尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質

12、性腎炎、狼瘡腎炎等疾病；腎小管功能不全的表現。 2022/10/1尿路感染如何進行定位診斷（1）根據臨床表現定位：下尿路感染急性腎盂腎炎治療原則是什么1.應用抗生素： a.輕型腎盂腎炎可口服有效抗菌藥物2周，可選用磺胺類和氟喹酮類等，一般用藥72h 可顯效，若無效則應根據藥物敏感試驗更改藥物。2022/10/1急性腎盂腎炎治療原則是什么1.應用抗生素：2022/9/2治療要點b.對發熱超過38.5、肋脊角壓痛、血白細胞升高等或出現嚴重的全身中毒癥狀、疑有菌血癥者，首先應予以靜脈滴注，在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程。2022/10/1治療

13、要點b.對發熱超過38.5、肋脊角壓痛、血白細胞升高治療要點c.嚴重腎盂腎炎有明顯毒血癥狀者需肌注或靜脈用藥，可選用喹諾酮類、青霉素類、頭孢類等藥物，獲得尿培養結果后應根據藥敏選藥，必要時聯合用藥，另外，嚴重腎盂腎炎應在病情允許時做影像學檢查，以確定有無尿路梗阻，尤其是結石等。2022/10/1治療要點c.嚴重腎盂腎炎有明顯毒血癥狀者需肌注或靜脈用藥，治療要點2.堿化尿液：口服碳酸氫鈉片（1.0g ，每天3次），可增強上述抗菌藥物的療效，減輕尿路刺激癥狀。 3.一般治療：急性期注意休息，多飲水，勤排尿。發熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。2022/10/1治療要點2.堿化尿液：口服碳酸氫

14、鈉片（1.0g ，每天3次什么是無癥狀細菌尿及治療原則？3.無癥狀細菌尿：無癥狀細菌尿是指患者有真性細菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史。致病菌多為大腸埃希菌，患者可長期無癥狀，尿常規可無明顯異常，但尿培養有真性菌尿，也可在病程中出現急性尿路感染癥狀。 對于非妊娠婦女和老年人無癥狀細菌尿，一般不于治療。妊娠婦女的無癥狀細菌尿則必須治療，選用腎毒性較小的抗菌藥物，eg青霉素類，頭孢類等，不宜用氯霉素、四環素、氟喹酮類，慎用復方磺胺甲惡唑和氨基糖苷類。學齡前兒童的無癥狀細菌尿也應予以治療。 2022/10/1什么是無癥狀細菌尿及治療原則？3.無癥狀細菌尿：無癥狀細菌反復性尿路感染可分為哪些？分為復發和再感染。復發指病原體一致，多發于停藥2周內。再感染指病原體不同，多發生于停藥2周以后。若為復發性尿路感染，應積極尋找并去除易感因素eg尿路梗阻等，并選用有效的強力殺菌性抗生素 在允許范圍內用