1、多囊卵巢綜合征Polycystic ovarian syndrone PCOS-是內分泌紊亂性疾病之一 -是引起不排卵性不孕的主要原因 9/30/202211935年 Stein Leventhal提出閉經、肥胖、多毛、不孕和雙側卵巢呈多囊性增大的綜合征 20世紀50年代 發現其主要特征是雄激素水平增高目前認為:胰島素抵抗與高胰島素血癥也是的主要特征9/30/20222多囊卵巢()與是兩個不同的概念 : 卵巢呈多囊性改變 無臨床癥狀及血激素的改變 可由其他疾病引起9/30/20223的內分泌特征1）雄激素過多2）雌酮過多3）促性腺激素比率失常4）胰島素過多9/30/20224內分泌特征雄激素1

2、）雄烯二酮（DA）睪酮卵巢酶缺乏，脫氫表雄酮，雄稀二酮、睪酮不能合成雌酮、雌二醇來自腎上腺：DHEADHEAS2）性激素結合球蛋白游離雄激素9/30/20225雌酮（E1）E2 早、中卵泡期水平E1來自：1）E2E1正常轉化肝、腎、脂肪、皮膚2）雄烯二酮 E1芳香化酶9/30/20226LH/FSH(1) LH：達卵泡中期水平，GnRH脈沖式釋放(2) FSH：卵泡早期水平(3) LH/FSH239/30/20227胰島素胰島素低抗高胰島素血癥與高雄激素并存胰島素 雄烯二酮 卵泡膜細胞胰島素樣生長因子1 睪酮胰島素過多與黑棘皮癥有關9/30/20228病理：1）卵巢：雙側增大，色灰，白膜增厚硬

3、化皮質表層纖維化閉鎖卵泡，不同發育期的卵泡無成熟卵泡黃素化9/30/20229病理：子宮內膜：呈增生期子宮內膜增生過長子宮內膜癌9/30/202210病理生理：卵巢、腎上腺中雄激素形成酶的細胞色素功能失調。卵巢睪酮抑制卵泡成熟下丘腦弓狀核脈沖分泌GnRHLHFSH不增加（LH/FSH )T高催乳激素血癥高胰島素血癥、胰島素抵抗（insulin resistance)9/30/202211臨床表現：月經失調閉經，月經稀發不孕無排卵多毛油脂性皮膚、痤瘡肥胖黑棘皮癥雙側卵巢增大9/30/202212診斷：病史及臨床表現20-40歲生育年齡婦女漸進性月經稀發、量少月經紊亂，月經過多黃體功能不足原發不育

4、多毛，占50%體重增加80%9/30/202213檢查：體胖，均勻上唇、乳暈、腹中線、四肢紋增多、增重婦檢：常可觸及雙側卵巢增大輔助檢查：9/30/202214輔助檢查（1）：1）基礎體溫：多單相/不典型雙相2）B超：雙側卵巢增大3）子宮內膜活檢：診刮6小時內無分泌期變化9/30/202215輔助檢查（2）4）激素測定：LH/FSH2.53T尿17酮皮質類固醇正常/腎上腺功能亢進E1/E21OGTT胰島素5）腹腔鏡6）盆腔充氣造影或盆腔雙重造影：少用9/30/202216診斷PCOS的主要標準1）持續無排卵2）高雄激素3）高雄激素的臨床特征4）排除其它病因9/30/202217診斷PCOS的次

5、要標準1）胰島素抵抗2）LH/FSH2.533）與高雄激素相關的間隙性無排卵4）多毛癥9/30/202218鑒別診斷：腎上腺皮質增生或腫瘤功能失調性子宮出血卵泡膜細胞增殖癥卵巢男性化腫瘤垂體性閉經9/30/202219治療：建立有排卵的月經周期恢復生育功能扭轉多毛9/30/202220（一）一般治療：減輕體重鍛煉、限糖、限高脂（二）藥物治療：1）降低LH水平 口服避孕藥 醋酸甲羥孕酮 GnRH-：曲普瑞林、達必佳、達菲林9/30/2022212）抗雄激素：螺內酯：安體舒通100mg/d69個月糖皮質類固醇醋酸環內孕酮：達英353）改善PCOS胰島素抵抗 降低體重 二氮嗪甲福明9/30/2022

6、224）誘發排卵：CCHMGHCG不作為首選多個卵泡達成熟/卵巢直徑6cm，不加用HCG腹腔鏡5）手術治療：楔形切除9/30/202223痛經dysmenorrhea最常見癥狀之一與子宮內膜釋放前列腺素（PG）有關分泌期子宮內膜PG無排卵性子宮內膜PG，不發生痛經9/30/202224鑒別診斷：子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥：繼發性痛經進行性加重急、慢性盆腔炎慢性闌尾炎、慢性結腸炎宮外孕9/30/202225治療心理治療：適當應用鎮痛、鎮靜、解痙藥前列腺素合成酶抑制劑：布洛芬消炎痛口服避孕藥抑制排卵9/30/202226謝謝9/30/202227圍絕經期綜合征定義：圍絕經期從接近絕經出現與絕經有關

7、的內分泌、生物學和臨床特征起至絕經一年內的期間。絕 經月經完全停止1年以上。9/30/202228內分泌變化（1）：卵巢功能衰退 下丘腦、垂體功能退化1）卵巢變化：排卵停止 卵巢皮質變薄，卵泡耗盡 少數卵泡對促性腺激素刺激 不敏感9/30/202229內分泌變化（2）2）性激素：E E1/E213）促性腺激素：FSH LH4）催乳激素5）GnRH6）抑制素9/30/202230臨床表現：1）月經紊亂2）全身癥狀：潮熱精神、神經癥狀激動易怒，焦慮不 安，情緒低落，睡 眠不良，老年癡呆9/30/202231泌尿、生殖道癥狀：粘膜變薄，陰道上皮細胞內糖原含量減少，PH ，易引起炎癥尿道短，括約肌松弛

8、，尿失禁膀胱炎9/30/202232心血管疾病：動脈粥樣硬化心肌缺血心肌梗死高血壓腦卒中血膽固醇脂蛋白高密度脂蛋白/低密度脂蛋白9/30/202233骨質疏松：雌激素降鈣素骨質吸收抑制甲狀旁腺激素骨質吸收骨小梁減少骨骼壓縮骨折9/30/202234皮膚和毛發：皮膚膠原纖維喪失，皮膚皺紋多、深皮膚薄、干，色素沉著，出現斑點毛發分布改變9/30/202235治療：一、一般治療：鍛練心理治療鎮靜藥植物神經功能調節9/30/202236激素替代治療適應征：雌激素缺乏老年性陰道炎泌尿道感染潮紅、潮熱心血管疾病骨質疏松9/30/202237禁忌征：妊娠嚴重肝病膽汁淤積性疾病血栓栓塞性疾病原因不明子宮出血雌

9、激素依賴性腫瘤9/30/202238選擇：原則：天然雌激素劑量個體化最小有效量9/30/202239用藥途徑：口服肝臟首過效應肝病、血栓栓塞性疾病禁用腸外途徑陰道皮膚貼片皮下埋藏9/30/202240用藥時間：短期用藥：解除癥狀長期用藥：預防骨質疏松510年/終 身用藥9/30/202241常用方案周期聯合治療：E 停藥 16 P 25 30序貫聯合治療： E 10 30 P 1014天連續聯合治療：單一雌激素9/30/202242副作用及危險性子宮出血子宮內膜癌：612倍倍美力0.625mg/d，5年以上乳癌性激素：E乳房脹，白帶多，水腫，色素沉著P抑郁，多怒，浮腫T高血脂、動脈粥樣硬化 血

10、栓栓塞性疾病9/30/202243其他藥物治療鈣劑維生素D降鈣素雙磷酸鹽類9/30/202244謝謝9/30/2022459/30/202246病理生理 廣泛涉及神經內分泌、糖、脂肪、蛋白質代謝及卵巢局部調控因素異常，原因尚不清楚1.促性腺激素分泌異常: 血清黃體生成素/促卵泡激素 (/)23 下丘腦促性腺激素釋放激素()脈沖發放頻率增高 較高頻率的脈沖，更多地促進的分泌9/30/202247病理生理2.高雄激素血癥:女性體內的雄激素主要有雄烯二酮、睪酮、脫氫表雄酮()硫酸脫氫表雄酮()、雙氫睪酮()雄烯二酮和睪酮絕大部分來源于卵巢和腎上腺,兩者各占一半脫氫表雄酮()和硫酸脫氫表雄酮()幾乎均

11、來源于腎上腺;雙氫睪酮()是睪酮經局部皮膚的5還原酶作用轉化而來9/30/202248病理生理增多的雄激素來源較為復雜對患者行激動劑( )興奮試驗時,血清雄烯二酮、睪酮和17羥孕酮明顯升高說明、分泌增多可以增強卵泡膜細胞的雄激素合成限速酶細胞色素450c17羥化酶的活性，致使雄激素產生增多9/30/202249病理生理細胞色素450c 17羥化酶具有17酶和17，20裂解酶的雙重活性，既能在腎上腺表達，又能在卵巢表達，可解釋同時有卵巢和腎上腺源性的雄激素增多卵泡內適量的雄激素可促進卵泡發育當過多時，似乎可干擾對顆粒細胞的作用和卵泡成熟，阻止優勢卵泡出現，并加速卵泡閉鎖9/30/202250病理

12、生理體內外實驗表明患者卵泡膜細胞的細胞色素45017羥化酶活性異常增高不論刺激與否，在培養基中均分泌過多的甾體激素當給予患者人絨毛膜促性腺激素()時，其分泌17羥孕酮和雄烯二酮均是亢進的提示：患者卵泡膜細胞上的甾體激素合成系統自身存在某種缺陷，同樣的缺陷也存在于腎上腺9/30/202251病理生理3.胰島素抵抗與高胰島素血癥胰島素抵抗：機體組織對胰島素敏感性的下降胰島素抵抗和高胰島素血癥是許多肥胖和非肥胖的患者的一個顯著臨床表現胰島素抵抗可能在的發病中起著早期和中心的作用9/30/202252胰島素通過自身受體增加卵巢和腎上腺甾體激素的合成,增加垂體的釋放，增高的胰島素抑制肝臟性激素結合球蛋白()的合成體內胰島素抵抗產生的機制不很清楚可能是由于胰島素信號轉導受損所致胰島素增敏劑二甲雙胍(metformin)可以降低細胞色素45017羥化酶的活性，改善高雄激素血癥 9/30/202253病理生理4.肥胖:體重指數體重() /身高2(2)25為肥胖約50%的患者是肥胖其中許多患者在出現臨床癥狀前表現為體重快速增長，增多的脂肪多集中分布于上身，尤其腹部和內臟較為明顯，腰、臀圍比率0.83，形成向心性脂肪分布9/30/202254病理生理肝臟合成性激素結合球蛋白() 降低血清游離睪酮水平增高，雄激素作用被放大雄烯二酮在外周脂肪組織芳香化為雌酮的量增多無周期性變化的高雌酮環境，加