1、第第 頁共12頁醫囑管理制度三篇篇一：醫囑管理制度一、政策由臨床醫生為病人下達醫囑，必須遵循的制度。二、目的對臨床醫務人員在醫囑下達和執行過程中的行為進行規范，以確保醫療質量和醫療安全。三、標準1、醫囑必須由獲得本院處方權的職業醫生在其范圍內下達，只有經醫務部核準，有處方權資格的醫生才可以下達電子醫囑或手寫（必要時）醫囑。沒有處方權的醫生只能在帶教醫生指導下開醫囑，并由帶教醫生審核簽名后方可發送，醫囑所產生的法律責任由帶教醫生承擔。醫院不允許無處方權的醫生在沒有帶教醫生的指導下開出醫囑。2、醫囑分為長期醫囑、臨時醫囑（24小時以內的醫囑，或者只執行一次，但持續時間超過24小時的醫囑，化療泵給藥

2、）、口頭醫囑。住院病人的所有醫囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫囑單、麻醉記錄單。醫囑單包括長期醫囑單、臨時醫囑單和口頭醫囑單。藥學人員、護理人員執行電子醫囑，特殊情況下執行口頭醫囑或手寫醫囑。在病區搶救時或手術中所用的口頭醫囑應在搶救結束后6小時內或手術結束時補錄醫囑。門診病人的所有醫囑要記錄在門診病歷中。獲得病人醫囑的方式有兩種：電子醫囑在HIS系統中可查詢；紙質醫囑在病歷中可獲得。住院病人醫囑由醫生下達，藥物治療醫囑由藥學人員核對、其他醫囑由護士雙人核對后執行。3、新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人達到病房后2小時內開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內開出。每天例行查房的

3、醫囑要求在上午11時以前開出，但病情變化可以隨時開出醫囑。4、醫囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫囑先后順序要符合醫院要求。下達醫囑的時間要精確到分。5、藥物醫囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數量。靜脈輸液超過一組應分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物的一般輸液速度按標準醫囑執行：為2040滴/分鐘，需要超過此范圍時醫生要注明每分鐘的滴速或毫升數。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內容都不可以省略。特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環孢霉素A等藥物必須按Q義h給藥，如Q6h、Q8h、Q12h。對高危藥品，如麻醉藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質、高級別抗生素

4、的使用要按照醫院的相關規定執行，藥劑科要進行監督，如有違反規定適時向臨床醫生發出書面通知，建議臨床醫生及時停藥。臨床醫生在收到通知時要及時報告上級醫師，考慮停藥或者向藥劑科說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應由藥劑科及時報告醫務部和質控辦。“自理”品管理規定：由病人或病人家屬在醫院內自己使用的藥品稱自理藥品。目前僅限于使用外用藥、漱口液。首先醫生評估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時醫囑欄開出外用藥物醫囑并應詳細寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數等內容。護士發藥時向病人/家屬詳細講解藥物使用方法及注意事項，并教育病人/家屬在用藥前后洗手，以確保病人正確、安全的使用自理藥物。同時臨床醫生及護

5、士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。當醫生評估不能確保病人自理藥的安全時，由醫生開出長期醫囑，護士根據醫囑執行。“自備”藥品醫囑：如果藥品是“自備”的，按自備藥品管理制度執行。6、醫生下達醫囑后，由護士逐項核對并執行。護士執行要打印分類醫囑執行單，執行后在分類執行單上簽全名及執行時間。醫生下達的搶救病人緊急抽血檢查項目醫囑要求在30分鐘內執行，抽取樣本，并立即送到檢驗科。檢驗標本送到檢驗科30分鐘后要開始追蹤檢驗結果，并報告給醫生。除血培養、凝血四項等檢驗時間要求較長的特殊檢查以外，醫生要在1小時內得到急診檢驗結果。其他緊急檢查項目醫囑要30分鐘內執行，并積極配合醫生和輔助檢查科室盡快完成檢查

6、，使醫生在1小時內得到檢查的初步結果。因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時，如病人拒絕執行、病人臨時離開醫院等，護士要及時向主管醫生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。醫生在開出急診檢驗檢查醫囑后，如果超過一個小時還沒有得到相關的檢驗結果時，要及時追問，查找原因。7、醫生下達檢驗醫囑后所有檢驗標本采集前由護士貼上條碼標簽，條碼標簽上應有病人姓名、門診號或住院號、科室、標本名稱、檢驗項目，護士采集標本后再次確認標本條碼，外送人員將標本送至檢驗科前要確認標本條碼，以確定標本送出的時間。檢驗科接到標本后進行標本的條碼的確認，以確認標本接收的時間。檢驗科工作人員及病區工作人員在核對標本時

7、若發現異常情況應及時相互溝通和聯系、核實。8、醫生在開出所有申請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細胞學檢查的醫囑或醫生認為有溝通必要的臨床檢驗醫囑時，要在申請單或醫囑說明中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫生或其他有資格的工作人員根據相關信息資料給出正確的檢查報告。開單醫生同時對申請某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。9、同一時間下達的多項醫囑，首尾項的時間及簽名相同。一項醫囑內容較多，在一行內寫不完整可以跨行，但同一行內只允許有一條醫囑。10、長期醫囑：內容包括?？谱o理常規、護理級別、特別護理、特殊體位、病

8、重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。藥物長期醫囑流程：當日下達的長期醫囑當日執行。長期醫囑藥物執行時間在一組要求時間的前后一小時內均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應符合醫囑要求。(l)長期備用醫囑(PRN)應記錄在長期醫囑單上，每次需要執行時，醫生需開具臨時醫囑方可執行，特殊情況下可在執行后6小時內補開醫囑。例如退熱藥須在體溫超過38.5時，護士請示醫生同意后由護士執行。病重醫囑標準：病人有一個或多個臟器功能衰竭已經直接威脅病人的生命，或病人生命體征出現明顯異常，或者經醫生評估，病人病情隨時有可能出現變化并導致嚴重后果時，應告病重。病重病人的護理級別應與病情相適應。3標準醫囑：由醫院

9、認可的、臨床醫護人員共同執行的常規醫囑。詳見附件。11、臨時醫囑的書寫順序：先寫三大常規、肝功能等診斷性醫囑，然后再寫用藥，處置等治療性醫囑。12、病人出院時必須開出院醫囑，包括出院帶藥。13、醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復。開出需緊急執行的醫囑時必須向當班護士做特別交待。護士應及時查對、執行醫囑。對明顯違反診療常規的錯誤醫囑，藥學人員、護士有責任及時通知醫生進行更改。對有疑問醫囑，必須查清確認后方可執行。14、如本班護士未能執行的醫囑，必須向下一班護士口頭交班并在護士交班本上注明。15、護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生

10、命的情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規范對病人進行緊急處置，并及時報告醫生。所有需要在醫院內由醫護人員執行的藥物醫囑執行后必須記錄且保存在病歷中。16、口頭醫囑：只有在搶救、手術等緊急情況下醫生、麻醉師可以下達口頭醫囑，其中在某些特殊情況下，當醫生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時可以執行電話醫囑，其他情況不允許使用口頭醫囑或電話醫囑。護士在執行口頭或電話醫囑時在口頭醫囑單中記錄醫囑者姓名、醫囑內容，并將復述醫囑內容，經開醫囑醫生確認無誤后執行，執行后記錄執行時間，并簽名。在搶救或手術結束后6小時內由下達口頭醫囑的醫生在口頭醫囑單上簽名，并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下

11、，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執行口頭醫囑，事后在搶救或手術結束后6小時內補記醫囑內容。17、病人術后，應停止術前醫囑，重開術后醫囑。開術后醫囑時，必須在長期醫囑中寫明“術后醫囑”，術后醫囑開出后，術前醫囑自動停止。18、如果臨時醫囑開出后發現需要更改，護士未執行的情況下，醫生可在醫囑單寫“取消”，并簽全名和時間。已經執行過的臨時醫囑不能再取消，也不準自行銷毀原有醫囑。長期醫囑已生效但沒有執行需要取消則按照長期醫囑的停止進行操作。19、如果醫囑更改過多，須重整醫囑。20、由兩種以上的藥物組成的一組醫囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整

12、組醫囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。21、護士每日應查對全部醫囑。22、醫囑處理過程中發現的錯誤科室要按醫院的政策進行登記、上報、總結、分析，以便總結經驗，不斷提高醫療質量。醫囑單是醫療訴訟中的重要證據，也是醫療護理過程中進行信息溝通的重要文件，任何人不準私自藏匿、銷毀、涂改。當病人住院時間太長，病歷太厚時，經主管醫生同意，可以將部分醫囑單收藏，交護士長保管，但在病歷中盡量保留一個月以內的記錄，在病人出院時要將病人的全部醫囑整理好放入病歷中。醫囑處理流程1、處理新開的醫囑入賬執行簽名（一級護理30分鐘內、二級護理2小時內）f靜滴、注射藥指定批次（緊急使用或搶救病人加急1瓶）f發送到靜配f

13、打印新開醫囑的巡視卡（長期、臨時醫囑：未打）f核對無誤交給助理班f綁定標本條碼交給助理班2、按床位逐個核對入賬一醫囑停止簽名（查看次日醫囑有無作廢）f轉抄護理項目、通知相關責任組f醫囑執行簽名（術前醫囑由執行者自己簽）f靜滴、注射指定批次f發送到靜配f口服外用藥發送靜配f打印口服卡、巡視卡3、核對f查看費用有無漏收f看藥品狀態（取送、發藥狀態表示已發送出去）f對巡視卡、口服卡與電腦有無對應、有無漏打印床號4、注意有無中藥醫囑及新生兒醫囑5、當日新開的口服藥注意作廢當日08:00和12:00的藥,若病情需要口服08:00或12:00的,請醫生在臨時醫囑上開1餐或2餐.6、細節：（1）一般靜脈輸液

14、藥品不指定第二批次，新開的醫囑要了解現有液體剩余多少，再根據情況指定批次。（2）次日的長期醫囑注意查看批次是否指定正確再發送。（3）手術病人在執行術前醫囑時注意查看術前的護理級別、陪伴費、藥品是否作廢。（4）醫保病人不能收取辯證施膳指導、乳房按摩費用，注意駁回。（5）在每日16：00下班前收取包床費用。（6）保胎、住院超過2天的待產孕婦，每日收取產前檢查（5元）*次數。篇二：醫囑制度一、醫囑分類1、長期醫囑：有效時間超過24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。長期醫囑應分別轉抄于服藥單、治療卡上，如出院、死亡，其醫囑則自動停止。2、臨時醫囑：有效期在24小時以內，指定執行的臨時醫囑，應嚴格按指

15、定時間內執行。3、臨時備用醫囑（SOS醫囑）：僅在12小時內有效，過期尚未執行則自動失效。4、長期備用醫囑（prn醫囑）：有效時間在24小時以上，經治醫師注明停止時間后方失效，每次執行后應在臨時醫囑內做記錄。二、醫囑下達1、各類藥品和各項檢查、操作項目均應下達醫囑，每項醫囑只包含一個內容。2、醫囑內容及起始、停止時間應由醫師按時下達，一般應在上午10點前完畢。3、醫囑要用藍黑鋼筆書寫，層次分明，內容準確清楚，字體端正。應用國際通用縮寫符號。4、醫囑單上的項目應填寫齊全，日期用對角線表示，如16/5；時間應具體準確到分鐘。醫囑應緊靠日期線書寫，不得空格；用量、用法應上下對齊。一行不夠另起一行時，

16、前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行，并簽全名。同一患者若有數條醫囑，且時間相同，只需在第一行及最后一行寫明時間，采用封頭、封尾簽名，中間可用“-”表示。5、時間的寫法，應以24小時為計，午夜12時后為次日，如12時5分應寫為0056、開具醫囑要使用規范的藥品化學名或商品名，不得用化學元素符號代替。大液體可簡寫：5%G.S、0.9%N.S、5%G.N.S。7、有劑量的藥品要準確注明濃度、劑量；無劑量的藥品使用“片”、“丸”、“袋”等。自帶或外購藥注明“自備”。8、用法及用藥次數，可用拉丁文縮寫或漢字表示。各種注射方法可簡寫成：皮下注射為“i.h”或“皮下”，皮內注射為“i.

17、d”或“皮內”，肌肉注射為“i.m”或“肌注”，靜脈注射為“i.v”或靜注，輸液為“i.vgtt”或靜滴。每日3次可寫成“tid”，每4小時可寫成“q4h”。9、醫囑不得涂改，需要更改或撤銷醫囑時，應當使用紅色墨水在醫囑第二字上重疊標注“取消”字樣，并簽名。10、停止長期醫囑時應由醫師在停止欄內按項注明日期和時間，并簽名。11、兩種以上藥物組成的醫囑，如停止其中一項時，應停該項全部醫囑，再書寫新醫囑。12、長期醫囑超過2頁或不便查對、執行時，應由護士重整醫囑。重整醫囑應保留有效的長期醫囑及醫囑的起始日期和時間。重整醫囑時應在原最后一項醫囑下劃一藍色橫線（表示藍線以上醫囑全部作廢），橫線以下如有

18、空欄用藍筆從左上至右下頂格劃一斜線。另起頁在醫囑欄內劃一條藍線，并用藍黑鋼筆寫“重整醫囑”字樣，在日期時間欄寫明當天日期和時間并簽名。13、醫囑中禁止相同作用機理多藥同時使用；毒、麻、精神藥品按相應管理制度執行。14、醫師下達醫囑要認真負責，禁止不見患者就下醫囑；醫師開出醫囑后要仔細復查，無誤后交護士執行；醫囑變更及臨時醫囑必須及時向護士交待清楚；下達醫囑后應及時在病程上記錄下達或變更醫囑的理由，并及時向患者說明溝通。三、醫囑執行1、主班護士按醫囑單在護士工作站進行處理，分別建立或撤消各項執行單（卡），然后通知藥房擺藥，并通知治療班執行。2、醫囑要按時執行，對可疑醫囑必須詢問清楚后方可執行；執

19、行口服藥長期醫囑時，應當在長期醫囑執行單上注明醫囑內容、發藥時間、執行護士簽名；執行注射等其他長期醫囑時，應在長期醫囑執行單上注明醫囑內容、執行時間、執行護士。后在執行時間欄內注明時間并簽全名。3、藥物試敏者，由護士執行后填寫結果，陽性者用紅鋼筆記作“陽性”，陰性者用藍黑鋼筆作記“陰性”。4、內服藥按時按次送給，視患者服下后再離去。5、需要下一班護士執行的臨時醫囑應交待清楚，并在護理記錄單上標明。6、護士要每班查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次，每班、每次查對后應簽名。7、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，經治醫師核對無誤后方可執行。搶救結束后即刻據實補記醫囑及執行時間并簽名。8、一般情況下，無醫囑護士不得對患者作對癥處理，如在搶救危重患者的緊急情況下，護士可針對病情臨時給予必要的處置，并及時向醫師報告，據實補記醫囑。篇三：醫院醫囑管理制度（一）目的為了規范臨床醫護人員正確下達和執行醫囑，保障醫療質量和患者安全，特制定本制度。（二）定義醫囑是指在醫療活動中，根據病情的變化和診療的需要，由醫師下達的醫學指令。（三）基本要求1.下達醫囑的醫師必須取得在本機構獨立的處方權，實習進修醫師或未取得獨立處方權的住院醫師