1、顱底骨折與視神經損傷中心醫院急診科 謝璐濤概 述顱底構成顱底骨折的表現顱底骨折的治療視神經的損傷與治療一、顱底的構成 顱底由額骨眶部、蝶骨體及蝶骨大小翼、篩骨篩板、顳骨巖部和鱗部、乳突部內面、枕骨下部構成，由前到后被蝶骨嵴與巖骨嵴分成：顱前窩、顱中窩、顱后窩。 一、顱底的構成顱中窩：主要由蝶骨體、蝶骨、蝶骨大翼、顳巖部前面及部分顳鱗部構成。分為中間部的蝶鞍與對稱的兩側部。蝶鞍中央為垂體窩，容納垂體。前方為鞍結節、視交叉溝及向兩側連通的視神經管，內行視神經與眼動脈，后方為鞍背，兩側有前床突、中床突、后床突三個骨性突起，再往外為縱行頸動脈溝及海綿竇，內行頸內動脈。一、顱底的構成 顱后窩；由顳骨巖部

2、后面和枕骨各部組成。其中央為枕骨大孔。有延髓與脊髓相連，另右椎動脈、副神經脊髓根通過。枕骨大孔兩側有舌下神經管,舌下神經由此出顱。前上方為斜坡，承托腦橋及延髓，斜坡下為咽后壁，顱后離兩側部上緣為巖上竇，顳巖部后面有內耳門，內有面聽神經及迷路動靜脈通過，內耳門后下方有頸靜脈孔，內行頸內靜脈，舌咽、迷走、副三對腦神經。二、顱底骨折的表現 顱前窩：顱前窩骨板較薄易發生骨折,損傷嗅絲，可致嗅覺減退乃至喪失。由千顱底與硬腦膜附著緊密，骨折時易撕裂硬腦膜而引起腦脊液鼻漏 、顱腦損傷尤其枕部著力時，額葉底部在骨嵴上摩擦而引起額極與額葉底面的腦挫裂傷和血腫。 二、顱底骨折的表現臨床征象：前額部皮膚有挫傷和腫脹

3、，傷后常有不同程度的口鼻出血。有時因血液吞人胃中，而嘔吐出黑紅色或咖啡色液體。如顱前窩底部骨折撕裂顱底部腦膜及鼻腔粘膜時，即出現腦脊液鼻漏，腦脊液常與血液相混，而呈淡紅色，滴在吸水紙上有浸潰圈。因含糖可用尿糖試紙測試。腦脊液漏可因嗆咳、掙扎等因素而加劇。偶爾氣體由鼻竇經骨折線進入顱腔內，氣體分布于蛛網膜下腔、腦內或腦室內，稱為外傷性顱內積氣。腦脊液鼻漏一般于傷后數日常能自停。 二、顱底骨折的表現 顱中窩：顱中窩骨折傷及海綿竇時可出觀致命性鼻腔大出血和海綿竇綜合征。二、顱底骨折的表現 骨折線經過蝶骨，可損傷頸內動脈產生頸內動脈海綿竇瘺，表現為頭部或眶部連續性雜音，搏動性眼球突出，眼球運動受限和視

4、力進行性減退等，頸內動脈損傷亦可形成海綿竇段頸內動脈瘤，動脈瘤破裂后又形成頸內動脈海綿竇瘺。有時頸內動脈損傷或外傷性頸內動脈瘤突然破裂，大量出血經骨折縫隙和蝶竇涌向鼻腔，發生致死性鼻腔大出血，如不能果斷、迅速地控制和結扎頸總動脈，病人將死于出血性休克。當眶上裂骨折時，可損傷眼、滑車、外展神經，以及三叉神經第一支，出現眼球運動障礙和前額部感覺障礙，即為眶上裂綜合征。二、顱底骨折的表現臨床征象：常有枕部直接承受暴力的外傷史，除著力點的頭皮傷外，數小時后可在枕下或乳突部出現皮下淤血(Battle征)，骨折線經過枕骨鱗部和基底部，亦可經過顳骨巖部向前達顱中窩。骨折線累及斜坡時，可于咽后壁見到粘膜下淤血

5、，如骨折經過頸內靜脈孔或舌下神經孔，可分別出現吞咽困難、聲音嘶啞或舌肌癱瘓。骨折累及枕骨大孔，可出現延髓損傷的癥狀，嚴重時，傷后立即出現深昏迷，四肢弛緩，呼吸困難，甚至死亡。 三、顱底骨折的治療 原則上采用非手術對癥治療，顱骨骨折本身無特殊處理，為防治感染，需應用抗生素。1、伴有腦脊液耳鼻漏者，應保持局部清潔，頭高位臥床休息，禁止堵塞鼻孔、外耳道，禁行腰穿及用力擤鼻，并應用大劑量抗生素預防感染，大多數瘺口在傷后l2周內愈合，1 月以上不愈者，開顱修補硬腦膜裂孔。 2、伴有腦神經損傷者，可注射維生素B1、B6及B12和激素、血管擴張劑，也可行理療針灸。視神經受骨片或血腫壓迫者，應及時行視神經減壓

6、術，但對外傷后即刻失明的病人多無效果。 三、顱底骨折的治療3、對傷后出現致命性大量鼻出血病人，需立即氣管插管，排除氣道內積血，使呼吸通暢，隨即填塞鼻腔，壓迫傷側頸總動脈并迅速輸液、輸血必要時手術以搶救病人生命，4、顱后窩骨折伴延髓有受壓損傷病人，應盡早氣管切開，呼吸機輔助呼吸，顱骨牽引，必要時進行枕肌下減壓術。 三、顱底骨折的治療 顱縫分離較骨折少見，常見于兒童及青少年，多發生于人字縫、矢狀竇和冠狀縫，表現為顱縫明顯增寬，或有顱縫錯位或重疊，兩側顱縫寬度相差1mm以上或寬度超過1.5mm即可診顱縫分離。三、顱底骨折的治療四、視神經的損傷與治療視神經傳導通路二、診斷 外傷后視力下降、視野缺損以及

7、傳入性瞳孔對光反射異常是診斷視神經損傷主要的臨床依據。綜合診斷標準：頭部外傷史；視覺障礙；損傷側瞳孔散大，直接光反應消失，間接光反應存在；眼底檢查早期正常，晚期可見視神經萎縮；視力未完全喪失者出現視野缺損，且以下半部視野缺損最多見；CT或MR掃描發現視神經管骨折，視神經周圍血腫壓迫或視神經水腫；電生理閃光視覺誘發電位(flash visual evoked potential，FVEP)檢查P100波幅消失或潛伏期延長等。四、視神經的損傷與治療三、治療 本病一旦確診應在治療腦外傷的同時，立即搶救治療。首選藥物治療，大劑量的皮質類激素、能量合劑、高滲脫水劑、胞二磷膽堿、維生素B族類藥、血管擴張藥

8、均能減輕組織水腫，減輕視神經的壓迫，預防和治療傷后血管收縮、痙攣，促進血液循環和視神經傳導功能的恢復。如果CT或X線片有明確的視神經管骨折壓迫及管內血腫等，則應盡早行視神經管減壓開放術。因顱腦外傷后均以搶救顱腦外傷和生命為主，視神經損傷可不被發現或忽視，甚至未曾考慮到這方面的問題，等到病情穩定這才發現有視力障礙，這時眼科會診已過了數日、數十日或更長時間，延誤了可能有效的治療時機。四、視神經的損傷與治療三、治療有學者認為，視神經損傷及時減壓（48 h內）明顯優于晚期減壓（14天）；亦有文獻報道，外傷后4天和60天神經功能下降程度相差無幾。因此推薦在視神經撞傷和擠壓傷后經大劑量皮質激素和積極的擴血

9、管、營養神經的藥物治療，48 h內視力仍無恢復或進行性下降時，應立即手術，同時輔以高壓氧治療。四、視神經的損傷與治療外科治療顱底骨折并視神經損傷18例 方法：總結18例經手術治療的顱底骨折并視神經 損傷的患者資料，其中10例行額部冠狀切開減壓，5例行額顳部開顱清除眶骨骨折片或血腫， 矯正額眶骨折錯位畸形；對存在視神經管骨折者，用微鉆磨開視神經管，切開視神經鞘進行減壓。3例眶尖綜合征者行額顳切口，經眶尖外側壁磨開眶上裂和視神經管減壓。隨訪6個月以上，分析臨床治療效果。結果：本組手術治療18例,其中顯效8例， 占44.4%； 有效7例，占38.9%；無效3例，占16.7%。結論：顱底骨折并視神經損傷外科治療的療效與視神經損傷程度和手術時間等因素有關；外傷后早期經額部或額顳入路手術行視神經減壓，結合術后高壓氧治療對顱腦損傷合并視神經損傷的患者可取得良好效果。 文獻資料結論：18例患者,確診為視神經損傷后,行視神經減壓的時間長短不一,最長的1例為傷后3周,最短的為傷后不足24h,有2例視神經探查、減壓超過18d,術后視力恢復尚可。說明視神經損傷后視神經探查、減壓時間并不是絕對的,但不應超過1個月。 術前有無光感對于術后視力恢復判斷無