1、骨質疏松癥哈爾濱醫科大學附屬第二醫院內分泌科 陳莉麗案 例 1女性，58歲，閉經10年糖尿病病史10年無臨床癥狀體檢中骨密度測定結果如下：是否可以診斷骨質疏松？需要治療嗎？案 例 1骨質疏松癥概述定義正常骨骨質疏松性骨WHO 定義1“骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病”NIH 定義2“骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統疾病”1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264.2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and ther

2、apy. JAMA. 2001；285:785-795.4骨質疏松癥診斷基于骨密度測定原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨密度單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DEXA）-金標準骨密度測定5骨密度測定T值=（測定值-青年期骨峰標準值）/青年期骨密度標準差。Z值=（測定值- 同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差診斷標準對于兒童、絕經前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示 -4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T

3、值骨質疏松癥正常骨量低骨量病例1診斷：骨質疏松骨質疏松癥的分類原發性骨質疏松繼發性骨質疏松特發型絕經后骨質疏松癥（I型）老年性骨質疏松癥（II型）繼發性骨質疏松癥是由于某種疾病或藥物等誘因引發的骨質疏松癥,如內分泌性骨質疏松癥、營養缺乏性骨質疏松癥 、藥物性骨質疏松癥 、腎性骨質疏松癥 等 11骨質疏松癥診斷原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.臨床上診斷原發性骨質疏松癥的完整內容應包括2方面：確定骨質疏松排除其他影響骨代謝疾病鑒別診斷骨關節炎骨轉移瘤多發性骨髓瘤骨軟化原發性甲狀旁腺功能亢進癥需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內分泌疾病：性腺、甲狀

4、旁腺、甲狀腺疾病等類風濕性關節炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調節的消化道和腎臟疾病多發性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.檢查項目基本檢查項目 (1)骨骼X線片 (2)實驗室檢查：血、尿常規肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏

5、松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.14病例1診斷：原發性骨質疏松I型是否治療？骨質疏松癥的危害骨質疏松的嚴重后果是發生骨質疏松性骨折（脆性骨折）40%30%20%80%髖部骨折一年之內:患者 (%)日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力無法獨立行走永久致殘一年之內死亡Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S16預防和治療目標原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.預防目標初級預防（骨質疏松癥危險因素者）二級預防（骨質疏松癥）防治或延緩其發展為骨質疏松癥并避免發生第一次骨折避免發生骨折或再次骨折骨

6、質疏松診斷流程原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.病例1診斷：原發性骨質疏松I型是否治療：需要治療如何治療？治療選擇A:鈣劑B: D劑C:A+BD:磷酸鹽E:降鈣素F:雌激素防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等鈣和維生素D防治骨質疏松癥的“基礎措施”何謂“基礎” ? 重要，不可缺少; 不是全部,也不是唯一22常見補鈣藥物含鈣量常見藥物含鈣量（mg/g）補充600mg鈣需要的劑量葡萄糖酸鈣906667乳酸鈣1304615枸櫞酸鈣片（司特立）22

7、02717氯化鈣2702500碳酸鈣（蓋天力，鈣爾奇D，新蓋中蓋）4001500氨基酸螯合鈣（樂力）不詳5000以上鈣劑的正確服用分次服比一次服吸收量多低胃酸者:與飯同服或飯后即服(胃酸多利于吸收)胃酸分泌正常:兩餐之間服鈣劑(鈣劑與飯同服會影響食物中鐵的吸收)咬碎服:體表面積增加，利于吸收睡前服:減少夜間骨鈣的丟失維生素D維生素D1 (OH)D3（ -骨化醇）1,25(OH)2D3(骨化三醇、鈣三醇 ）維生素D及其衍生物幫助腸鈣的吸收26活性維生素D老年人有肝腎功能不全時，需要使用活性維生素D骨化三醇劑量為0.25-0.5g/天 -骨化醇為0.25-0.5g/天長期大量同時服用活性VD3 和

8、鈣，可能導致高血鈣，造成全身鈣化及鈣在臟器中的沉積 ，所以長期服用VD3 和鈣時需要定期監測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。鈣和維生素D推薦量和最大允許量元素鈣（mg）維生素D(IU)推薦量 最大允許量推薦量最大允許量美國國家科學院50歲成人 12002500成人40070歲60075歲光照少8002000歐洲700-8008002000成人40065歲6002000中國80010002000成人20050歲400800防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全

9、性較好，但以下幾點應特別關注：胃腸道反應流感樣不良反應腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無肌酐清除率35ml/分不用罕見對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術的患者不建議不確定長期應用，非典型性骨折的少數報道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無一過性發熱、骨痛、肌痛，3天后緩解30雙磷酸鹽藥物的分類與進展通用名上市國家國內上市時間目前代表生產廠家依替膦酸鈉(Etidronate)美國1996年依 膦邦得林江蘇正大天晴藥業成都制藥廠氯屈膦酸鈉Clodronate芬蘭1988年骨 膦固 令德國先靈制藥南京制藥帕米膦酸二鈉Pamidronate瑞士1996年

10、阿可達博 寧諾華制藥深圳海王制藥阿倫膦酸鈉Alendrinate美國1998年福善美默沙東制藥伊班膦酸鈉Ibandronate德國2001年艾 本河北醫科大學生物工程中心唑來膦酸Zoledronate瑞士2004年密固達防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等降鈣素類降鈣素是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛降鈣素能有效降低椎體骨折危險性，但沒有對非椎體骨折危險降低無明確證據最適用于骨質疏松合并明顯疼痛者短期鎮痛考慮到治療目的是提高BMD和預

11、防骨折，最好聯合用藥第一次注射后需留院觀察半小時以防發生過敏反應針劑止痛效果較鼻噴劑強防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等雌激素利與弊的評估 風險 中風 血栓和栓塞 乳腺癌？ 心臟事件（絕經早期?) 認知功能（絕經早期?)受益 絕經癥狀 泌尿生殖道萎縮 骨質疏松 生活質量 結腸癌 絕經早期開始（60歲） 明確的適應證和禁忌證 最低有效劑量 局部問題局部治療 個體化 加強安全性監測 期限（個體化）HRT的原則AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelecti

12、ve Estrogen Receptor Modulator 對骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折風險 降低侵潤性乳腺癌發生風險 不增加子宮出血和子宮內膜癌風險 輕度增加靜脈血栓危險 少數發生血管舒縮癥狀SERMs （雷洛昔芬）防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等40PTH增加BMD預防椎體骨折預防非椎體骨折41小結藥 物骨的作用骨以外作用BMD椎體骨折非椎體骨折益處風險雌激素+絕經癥狀乳腺癌,血栓，出血降鈣素+（+）有效止痛雷洛昔芬+（+）乳腺、心血管病血栓, 潮熱雙磷酸鹽+上消化道刺激P

13、TH+聯合用藥同時聯合方案鈣劑及維生素D作為骨質疏松癥的基礎治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯合使用。對于骨吸收抑制劑及骨形成促進劑，不建議同時應用相同作用機制的藥物來治療骨質疏松癥。有研究顯示，同時應用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。可根據個體情況酌情選擇。有研究表明序貫應用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。序貫聯合方案治療選擇A:鈣劑B: D劑C:A+BD:磷酸鹽E:降鈣素F:雌激素療效監測依從性良好的依從性有助于提高抗骨質疏松藥物降低骨折的療效骨密度每612個月系統地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價藥物的療效。在判斷藥效時，應充分考慮

14、骨密度測量的最小有意義的變化值骨轉換生化標志物了解骨吸收抑制劑或骨形成促進劑的作用效果病例2女性，62歲，腰背痛，身高縮短2年骨密度測定：T值-2.2臨床表現原發性骨質疏松癥診治指南2011;疼痛 脊柱變形脆性骨折診斷及治療原發性骨質疏松I型病例三女患，48歲，母親骨折史，閉經4年健康咨詢有無骨質疏松的風險，是否要干預？身高155cm,體重45公斤風險評估1、您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？2、您父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發生髖部骨折？3、您是否經常連續3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥物？4、您的身高是否比年輕時降低了3cm以上？5、您經常大量飲酒嗎？6、您每天吸煙超過20支嗎？7、您經常腹瀉嗎？（消化道疾病或腸炎引起）8、女士回答：您是否在45歲以前就絕經了？9、女士回答：您是否曾經有過連續12個月以上沒有月經？（除了懷孕期間）10、男士回答：您是否有過陽痿或性欲缺乏這些癥狀？國際骨質疏松癥基金會(IOM)骨質疏松癥1分鐘測試題風險評估OSTA OSTA 指數=（體重-年齡）0.2 -1：低危OSTA：Osteoporosis Self Asse