1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治與護(hù)理 骨科四病區(qū) 世界衛(wèi)生組織決定，從2000年起，每年10月12日為“世界關(guān)節(jié)炎日”。Kofi A. Annan骨與關(guān)節(jié)十年The Bone and Joint Decade骨性關(guān)節(jié)炎定義：是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似 的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。疾病的整個(gè)過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還 涉及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。流行病學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會(huì)的一個(gè)最嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。 Badley報(bào)道60歲以上的人，80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X

2、線征象，其中20%有疼痛和活動(dòng)受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。解剖示意圖41235臨床表現(xiàn)診斷6病因治療護(hù)理預(yù)防保健病因病因尚不明確 年齡 肥胖 炎癥 創(chuàng)傷 遺傳分類原發(fā)性O(shè)A:又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動(dòng)者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進(jìn)展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性O(shè)A:也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 。臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀: 疼痛 腫脹 畸形 功能障礙1.疼痛 幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度 活動(dòng)痛

3、 持續(xù)痛 夜間痛1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動(dòng)不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度：輕度疼痛: 各種動(dòng)作剛一開始時(shí)稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。3度：中度疼痛: 步行時(shí)疼痛，短時(shí)間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動(dòng)，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運(yùn)動(dòng)，甚至影響工作。4度：重度疼痛: 負(fù)重和作各種動(dòng)作時(shí)強(qiáng)烈疼痛，以致妨礙活動(dòng)，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動(dòng)作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動(dòng)，生活不能自理，不得不服止痛

4、藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。疼痛特點(diǎn) 疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時(shí)加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。2.腫脹 由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度: 輕度-略比健側(cè)腫脹 中度-腫脹達(dá)到與髕骨相平 重度-高出髕骨以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性 腫脹者。3.畸形4.功能障礙骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常及關(guān)

5、節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。診斷 Step1Step1Step1Step1反復(fù)勞損或創(chuàng)傷史。膝關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵，早晨起床時(shí)較明顯，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)多時(shí)又加重，休息后癥狀緩解。 后期疼痛持續(xù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)積液，甚至出現(xiàn)畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位照片，顯示髕骨、股骨髁脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生，脛骨髁間隆起變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密。Step2Step3膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)可捫及摩擦音。 Step4Step5膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 近1個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2. X線片（站立或負(fù)重）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨

6、硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 3 .關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠， wbc2000個(gè)/ml 4 .中老年患者（40歲） 5 .晨僵30min 6 .活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）1213561456 X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí)，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。膝關(guān)節(jié)間隙成人正常為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。膝關(guān)節(jié) X正位片（膝OA）X線分度 根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)

7、重程度分為五度:1度：關(guān)節(jié)間隙狹窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損)2度：關(guān)節(jié)間隙消失3度：輕度骨磨損4度：中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm)5度：嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位治療一.非手術(shù)療法二.手術(shù)療法治療原則 非藥物與藥物治療相結(jié)合 必要時(shí)手術(shù)治療治療目的 減輕或消除疼痛 矯正畸形 改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量非手術(shù)治療病人教育和咨詢適當(dāng)休息、功能鍛煉 消除關(guān)節(jié)勞損因素 理療 、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥物病人教育和咨詢 通過多種方式開展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預(yù)后和治療方面的知識(shí)。既往我國對骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)有許多誤區(qū)，要讓患者對疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解。 醫(yī)生應(yīng)讓患者

8、確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進(jìn)行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。適當(dāng)休息 在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負(fù)重、受潮、受涼、過于勞累，并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機(jī)仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)消除關(guān)節(jié)勞損因素肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食減少體重消除關(guān)節(jié)勞損因素 堅(jiān)持 多乘車 (包括騎自行車) 少走路（尤其少上下臺(tái)階及 走不平的路） 理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹。可用熱敷，最好是濕熱敷。熱氣浴

9、、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。激光照射輔助工具手杖和助步器的應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力，增加穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時(shí)疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進(jìn)程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。護(hù)膝、矯形支具等注射療法 分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應(yīng)嚴(yán)格消毒，定位準(zhǔn)確。 注射療法的特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。

10、藥物治療 強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化按病情：對關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥。按部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用。根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，NASIDs常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解癥狀。當(dāng)然還要根據(jù)病人的反應(yīng)性，避免副作用。藥物治療局部藥物治療全身鎮(zhèn)痛藥物 首選對乙酰氨基酚（撲熱息痛），4000mg/日療效不佳、風(fēng)險(xiǎn)評估后，選用NSAIDs 非選擇性NSAIDs 選擇性COX-2抑制劑NSAIDs治療危險(xiǎn)因素的評估上消化道不良反應(yīng)高危患者 高齡 65歲 長期應(yīng)用 口服糖皮質(zhì)激素 上消化道潰瘍、出血病史 使用抗凝藥 酗酒史關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉 粘彈性補(bǔ)充劑

11、 注射前抽吸關(guān)節(jié)液 糖皮質(zhì)激素 慎用 反對多次使用（3-4次/年） 加劇關(guān)節(jié)軟骨損害、加重癥狀改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑雙醋瑞因（安必丁，抑制IL-1)氨基葡萄糖（伊索佳，維骨力）多西環(huán)素 緩解病程、改善患者癥狀手術(shù)治療的目的進(jìn)一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分手術(shù)治療方式關(guān)節(jié)鏡手術(shù)截骨術(shù)組織細(xì)胞工程人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要途徑 關(guān)節(jié)鏡 開放手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。 術(shù)中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅。或者用經(jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù)，術(shù)中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質(zhì)骨或行鉆孔術(shù)，以

12、改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)新骨化生 (纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)化)，從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面。骨贅切除術(shù) 很少單獨(dú)使用，多在關(guān)節(jié)清理術(shù)時(shí)進(jìn)行。近來有人用小鉆頭經(jīng)小切口進(jìn)行磨削。若癥狀確因骨贅?biāo)拢梢垣@效。手術(shù)可去除骨贅，解除粘連、壓迫和阻擋，又可使髓腔內(nèi)減壓而消腫止痛游離體摘除術(shù) 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖半月板成形術(shù) 半月板撕裂或破損，成為引起關(guān)節(jié)紊亂的原因，可行手術(shù)切除或部分切除。若伴有膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不夠的。若有膝內(nèi)翻畸形，對內(nèi)側(cè)半月板的切除應(yīng)慎重;膝外翻者，外側(cè)半月板切除應(yīng)慎重。以免加重畸形。滑膜切除術(shù)嚴(yán)重而持久的增生性滑膜炎，觸之滑膜肥厚柔韌，如面團(tuán)狀

13、，積液多而不消退者，或滑膜侵蝕軟骨面，病變存在于滑膜，而骨和軟骨改變輕微者，可行滑膜切除術(shù)。將所見到的病變滑膜盡可能地切除盡，甸伏在軟骨面上的滑膜應(yīng)當(dāng)剝除切去，切除到軟骨邊緣外約lcm處。軟骨面應(yīng)當(dāng)予以平整，使之盡可能地接近關(guān)節(jié)面的正常外形。若伴有骨及軟骨改變，應(yīng)與其它手術(shù)結(jié)合進(jìn)行。關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)清除退化的軟骨面及硬化的軟骨下骨板，或?qū)浌窍鹿前逍秀@孔術(shù)，用直徑3mm左有的鋼針或鉆頭鉆孔，深達(dá)骨髓腔。可使骨髓腔減壓，便于纖維軟骨從鉆孔處生長，使關(guān)節(jié)面形成纖維軟骨覆蓋。這一手術(shù)以年輕者效果好，一般不宜超過60歲。年齡大則化生能力差，纖維軟骨修復(fù)慢。術(shù)后至少23個(gè)月患肢不宜負(fù)重。人工膝關(guān)節(jié)置換人工

14、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎癥引起疼痛關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變關(guān)節(jié)功能毀損膝關(guān)節(jié)畸形除外其他引起疼痛的因素：源于脊椎疾病的根性疼痛、同側(cè)髖關(guān)節(jié)的牽涉痛護(hù)理 康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理123術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前功能鍛煉的指導(dǎo)完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查心理護(hù)理皮膚準(zhǔn)備飲食指導(dǎo)訓(xùn)練床上大小便疼痛和睡眠的護(hù)理術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：1.飲食與體位2.疼痛護(hù)理3.傷口護(hù)理4.肢體護(hù)理5.心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理：1.感染2.出血3.下肢靜脈血栓4.關(guān)節(jié)僵硬5.神經(jīng)損傷康復(fù)鍛煉1、麻醉作用消失后：進(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)及 足趾關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。2、第一天： 繼續(xù)以上練習(xí)，患肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)，以不感到疲勞為度。3、第二三天：繼續(xù)以上

15、練習(xí)，軟骨無明顯損傷患者可扶拐下 床活動(dòng)，患肢不負(fù)重。膝關(guān)節(jié)功能明顯受限者可使用Cpm機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛（45），遵醫(yī)囑選擇鍛煉的時(shí)間、角度，以病人耐受為度。4、第四五天：繼續(xù)以上練習(xí)，主動(dòng)屈膝，從足跟不離床面 到逐漸床邊做起5、在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)：要向患者說明功能鍛煉的目的、方法、原則及重要性，使其主動(dòng)配合。在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，遵循循序漸進(jìn)、個(gè)別對待、主被動(dòng)形式相結(jié)合的原則，根據(jù)訓(xùn)練后及次日的反應(yīng)給予增減運(yùn)動(dòng)量，患者易于耐受，能夠主動(dòng)配合康復(fù)鍛煉，從而保證了鍛煉的效果。 股四頭肌鍛煉膝關(guān)節(jié)注意保暖，夜間 抬高患肢，以利于患肢血液循環(huán)按照要求進(jìn)行下肢功能鍛煉 直至關(guān)節(jié)疼痛消失，下肢行走正常為止休息與飲食的指導(dǎo)，定期復(fù)查，不適隨診 出院健康指導(dǎo)預(yù)防保健多曬太陽，注意防寒濕，保暖，使膝關(guān)節(jié)得到很好的休息。疼痛緩解后，每日平地慢走一