1、-機(jī)械縫合法(吻合器法)-機(jī)械縫合法(吻合器法)【概述】用胃腸吻合器行胃腸道手術(shù)的方法亦可稱為訂書機(jī)式胃腸道吻(縫)合技術(shù)。近年來這項(xiàng)技術(shù)有較大的發(fā)展。胃腸吻合器的發(fā)展簡(jiǎn)史早在 1908 年，匈牙利的Hultl 及 Fisher首先在胃切除術(shù)中應(yīng)用了一種胃縫合器。由于該器械太笨重，未能被推廣。1920 年 Von-Pitz 改進(jìn)了 Hultl-Fisher 縫合器。1950年日本的Nakayama進(jìn)一步發(fā)展了該縫合器。1954 年前蘇聯(lián)莫斯科實(shí)驗(yàn)外科器械研究所開始設(shè)計(jì)及制造吻合器。1960 年制成了PKS 管狀吻合器并應(yīng)用于臨床。1972 年美國(guó)的Ravitch 發(fā)展了前蘇聯(lián)的吻合器，設(shè)計(jì)制造

2、了系列的吻合器產(chǎn)品，計(jì)有LDS ( Ligating-Dividing Stapling ) ，用于結(jié)扎分離系膜及大網(wǎng)膜血管；TA( Thoracic-Abdominal )用于胃腸道的縫合；GIA( Gastro-Intestinal Anastomosis)用于胃腸道側(cè)-側(cè)吻合。1977 年美國(guó)又介紹了EEA( End-End Anastomosis)管狀吻合器。至20 世紀(jì) 80 年代初，美國(guó)的USSC 公司( United States Surgical TOC o 1-5 h z Corporation ） 又推出了新一代一次性使用的系列塑料吻（縫）合器， 已在臨床上廣泛使用。20

3、世紀(jì) 70 年代后期我國(guó)江蘇、上海、北京及杭州等地已開始設(shè)計(jì)與制造胃腸吻合器。1977年上海手術(shù)器械六廠與上海中山醫(yī)院協(xié)作研究國(guó)產(chǎn)胃腸吻合器， 相繼制造了GF-1 型管狀吻合器、XF 殘端縫合器、CF側(cè) 側(cè)吻合器及荷包成型器等。1979 年通過鑒定，已基本定型并在全國(guó)推廣應(yīng)用。胃腸吻合器的基本原理及類型胃腸吻合器都是根據(jù)訂書機(jī)的原理設(shè)計(jì)的。器械的吻（縫）合部位像訂書機(jī)一樣裝有“ ”形的縫釘，推力作用于“ ”形釘上使其穿過胃腸壁組織，然后彎曲成“B”形，將胃腸組織縫合在一起。國(guó)產(chǎn)吻合器采用直徑0.20.3mm 的鉭絲作為縫合材料。這種材料與人體組織的生物相容性好，可長(zhǎng)期存留在人體組織內(nèi)，無不良反

4、應(yīng)。1國(guó)產(chǎn)胃腸吻合器（ 1）種類：主要有以下幾種類型： GF-1 型管狀吻合器（簡(jiǎn)稱GF） （圖1） 。這種吻合器相當(dāng)于美國(guó)的EEA，用于吻合的組件呈圓環(huán)形，內(nèi)裝有兩排呈環(huán)形排列的鉭釘及一個(gè)環(huán)形切刀。使用時(shí)吻合及切割可同步完成。為適應(yīng)各部位吻合的需要，GF 吻合部位的外徑大小分別為34、 31 、 28 及 26mm 四種規(guī)格；其內(nèi)徑分別為21 、18、 17 及 15mm。 外徑 34mm 者主要用于直腸與結(jié)腸的吻合，外徑 31 及 28mm 者一般用于食管及胃腸道吻合，外徑 26mm者一般用于較小的胃腸道吻合。用GF 完成的吻合口為全層內(nèi)翻式吻合。此管型吻合器的主要技術(shù)參數(shù)見表5-2-1

5、。殘端縫合器（簡(jiǎn)稱XF ） 。這種縫合器相當(dāng)于TA，為直線型，內(nèi)裝有兩排呈直線排列的鉭釘，無切刀。其長(zhǎng)度有 60mm 及 90mm 兩種。主要用于縫合關(guān)閉胃腸道的殘端，為全層外翻式縫合（圖2） 。 此線性縫合器的主要技術(shù)參數(shù)見表 5-2-2。國(guó)產(chǎn) CF-1 側(cè) -側(cè)吻合器的構(gòu)造：利用釘書機(jī)的原理，捏攏鎖柄時(shí)，將組織對(duì)合固定。向前撥動(dòng)推刀片，由于推刀片前端的斜面與頂釘料的斜面互相作用，而將縫釘從釘倉(cāng)內(nèi)頂出穿透兩層組織。因受到抵釘座導(dǎo)向槽的阻力，釘腳向內(nèi)彎成 BCF-1 側(cè) -側(cè)吻合器的主要技術(shù)參數(shù)：CF-1 側(cè) -側(cè)吻合器器身為不銹鋼材料制造，全長(zhǎng)220mm，頭部寬60mm，最大縫合長(zhǎng)度60mm

6、， 縫合口承受內(nèi)腔壓力不低于2.7cmHg，縫合器身可重復(fù)使用，釘倉(cāng)為壓鑄工程塑料，供一次性使用。縫釘材料為鉭絲，直徑0.2mm，有4排縫釘，共32 枚，雙排對(duì)稱交替排列，釘排間距為1.2mm，釘腳間距2.4mm（圖3） 。圖 1 GF-1 管型吻合器主要組件圖 2 XF 線型縫合器的結(jié)構(gòu)1定位鈕；2弓形架；3緊固螺母；4外套管； TOC o 1-5 h z 5復(fù)位彈簧；67左柄；8右柄；9鰓軸螺釘；10保險(xiǎn)鈕；11尾翼螺鈕；12調(diào)節(jié)螺釘；13塑14推釘板；15組件架；16縫釘；17釘倉(cāng)； 18推釘片圖 3 CF-1參數(shù)和結(jié)構(gòu)1釘倉(cāng)臂；2抵釘臂；3推刀；4鎖緊彈簧；5鎖柄；6縫合釘；7頂釘粒；

7、8釘倉(cāng)；9固定螺釘2進(jìn)口消化道吻合器美國(guó)外科(Auto Suture)公司和愛惜康(Ethicon)公司生產(chǎn)的管型吻合器有重復(fù)使用的不銹鋼吻合器和一次性使用的吻合器。前者產(chǎn)品稱為EEA( End-to-End Anastomosis) ，后者產(chǎn)品稱為ILS（ Intraluminal Stapler ） 。 一次性使用的吻合器有直軸型及彎軸型兩種，美國(guó)外科公司生產(chǎn)的可重復(fù)使用的吻合器與國(guó)產(chǎn)GF-1 型吻合器構(gòu)造基本相同（圖4） 。不同之處在于抵釘座和中心桿是分開的，中心桿和抵釘座通過鉗夾彈簧使兩部分連接，操作更為方便。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院使用的進(jìn)口管型吻合器是一次性吻合器，其優(yōu)點(diǎn)是做工精致，對(duì)合

8、好，內(nèi)徑較大，與國(guó)產(chǎn)GF-1 同等外徑的吻合器比，其內(nèi)徑大23mm， 可以減少吻合口狹窄的發(fā)生，但價(jià)格均較昂貴。愛惜康公司產(chǎn)一次性使用的SDH 系列軸型吻合器為單手擊發(fā)柄，有21 、 25、 29 和 33mm 四種規(guī)格。其基本結(jié)構(gòu)與可重復(fù)使用吻合器相似，只是在生產(chǎn)過程中將切割、縫合配件預(yù)先裝鑲在吻合器內(nèi)，免去了在手術(shù)中安裝、檢查的步驟，拆封后即可使用。由于是一次性使用，吻合器器身以塑料為材料。縫釘材料為金屬鈦，其優(yōu)點(diǎn)是強(qiáng)度高，與組織有更好的相容性，且對(duì)CT 或 MRI 的掃描圖像干擾較小。EEA和 ILS 的技術(shù)參數(shù)見表5-2-3彎軸型消化道管型吻合器目前均為一次性使用產(chǎn)品，由于工藝上的困難

9、，可重復(fù)使用的彎軸型消化道吻合器尚未能在臨床上應(yīng)用。目前尚無彎軸型國(guó)產(chǎn)商品。國(guó)內(nèi)醫(yī)院使用較多的是美國(guó)外科公司（圖5）和愛惜康公司（圖6）兩家公司的產(chǎn)品。彎軸型消化管型吻合器與軸型的型號(hào)基本相同，技術(shù)參數(shù)與直軸型消化道管狀吻合器相同，如 25彎軸型吻合器在外徑、內(nèi)徑、 鐵鈦數(shù)及切割組織厚度等均與25直軸型完全相同。型號(hào)相同的直軸型和彎軸型消化道吻合器，其顏色、技術(shù)參數(shù)亦相同，故彎軸型消化道吻合器的技術(shù)參數(shù)可參考相對(duì)應(yīng)的直軸型消化道吻合器。彎軸型吻合器長(zhǎng)軸仿人體脊柱彎曲角度設(shè)計(jì)，符合人體解剖學(xué)的自然彎曲，對(duì)顯露較困難的部位的吻合，如食管吻合和直腸吻合更為方便。另一特點(diǎn)是有防不當(dāng)擊發(fā)裝置，如果壓迫后

10、組織厚度超過允許縫合的厚度，保險(xiǎn)桿打不開，可以防止不當(dāng)縫合。4 美國(guó)外科公司產(chǎn)可重復(fù)使用管型吻合器1調(diào)節(jié)螺桿；2保險(xiǎn)桿；3擊發(fā)柄；4指示針；5套桿；6釘座套；7釘座套批示針；8抵釘座5 美國(guó)外科公司產(chǎn)彎軸型消化道管型吻合器1 抵釘座鈕；2手捏槽；3橙色結(jié)扎區(qū)；4厘米刻度；5保險(xiǎn)桿；6指示窗；7荷包8中心桿；9套桿；10擊發(fā)桿；11調(diào)節(jié)螺桿；12平頭抵釘座；13穿線孔；14中心穿刺頭6 美國(guó)愛惜康公司產(chǎn)彎軸型消化道管型吻合器 TOC o 1-5 h z 1抵釘座；2荷包結(jié)槽；3彈簧鎖；4中心桿；5指示窗；6調(diào)節(jié)旋鈕；78器身穿刺頭；9釘倉(cāng)套；10保險(xiǎn)桿；11擊發(fā)桿；12輔助穿刺器；13保護(hù)板；

11、14保護(hù)罩（ 1 ）各種測(cè)量器的使用方法管腔探頭的使用：管腔探頭是為測(cè)量待吻合管腔的直徑而設(shè)計(jì)的，從插入管腔的探頭號(hào)數(shù)可得知管腔的直徑，從而選擇相應(yīng)大小的管型吻合器（圖7） 。 大多數(shù)外科醫(yī)師在積累一定經(jīng)驗(yàn)后，多采取目測(cè)的方法選擇管型吻合器的號(hào)數(shù)。厚度儀的使用：厚度儀是用于測(cè)量管壁厚度的儀器，操作比較簡(jiǎn)單，顎嘴夾在腸管上就可以讀出組織的厚度，可以根據(jù)待縫組織的厚度選擇不同高度的縫釘進(jìn)行吻合或縫合 （圖8） 。 厚度儀兩長(zhǎng)臂的底邊刻度尺還可以測(cè)量待縫組織的寬度，據(jù)此選擇荷包縫合器的大小和管型吻合器的號(hào)數(shù)（圖9） 。圖 7 管腔探頭測(cè)量待縫合管腔的直徑圖 8 厚度儀測(cè)量管壁厚度圖 9 厚度儀測(cè)量腸

12、管寬度（ 2） LS 管型縫合器的使用方法逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋鈕兩周，松開抵釘座，取下保護(hù)板。保留所附穿刺器和保護(hù)罩以備后用（圖10待吻合的斷端做荷包縫線（ A封閉斷端，再用交叉性雙吻合或三吻合方法做吻合（B） （圖11如采用雙吻合技術(shù)，則轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋鈕松開抵釘座，旋至橙色結(jié)扎區(qū)顯露為止，取出抵釘座，顯露穿刺器（A） 。再逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋鈕，回縮穿刺器（B） 。如果做手法荷包縫合消化管斷端，則將抵釘座插入吻合器，順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋鈕，使抵釘座和釘倉(cāng)合攏（C） （圖 12把抵釘座頭插入消化管斷端腔內(nèi)，確保荷包結(jié)扎緊在抵釘座桿上的荷包結(jié)槽上（圖13） 。如用交叉性雙吻合或三吻合方法做吻合，則取下抵

13、釘座，在穿刺器完全縮進(jìn)的情況下，把吻合器整體插入待吻合消化腔，逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋鈕，使穿刺器充分伸出，刺入擬吻合的腸壁組織并穿出封閉端之外，直到見橙色結(jié)扎區(qū)域?yàn)橹埂Ｗ⒁獯┐唐饕恢北３种币暊顟B(tài)，以避免造成鄰近組織結(jié)構(gòu)的損傷。將抵釘座已經(jīng)置入另一斷端的座桿套入器身穿刺頭，直至抵釘座咔嗒一聲落檔到位為止（圖14靠攏吻合器時(shí)，避免消化管外組織被釘合（A）順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)到位時(shí)，橙色標(biāo)志進(jìn)入刻度指示窗的綠色區(qū)域內(nèi)（ B） ，注意在橙色標(biāo)志尚未充分進(jìn)入刻度指示窗的綠色區(qū)域前切不可擊發(fā)吻合器。擊發(fā)前應(yīng)將紅色保險(xiǎn)桿往后打開，調(diào)節(jié)旋鈕，直至其落檔于吻合器之內(nèi)。如果保險(xiǎn)桿打不開，表明吻合器不處在安全擊發(fā)的范圍

14、，保險(xiǎn)桿一松開，就可壓下?lián)舭l(fā)手柄。當(dāng)吻合器完成擊發(fā)程序時(shí)，術(shù)者可感到扳機(jī)壓力消除，并同時(shí)聽到“咔嗒”一聲，擊發(fā)后，放松擊發(fā) TOC o 1-5 h z 手柄，使其復(fù)位，重新契合保險(xiǎn)桿（圖15） 。逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋鈕以打開吻合器。為易于退出，打開吻合器時(shí)，調(diào)節(jié)旋鈕只做1/23/4 的轉(zhuǎn)動(dòng)（圖16） 。為確保避免縫釘粘著組織，將吻合器按順時(shí)針、逆時(shí)外相反方向先后轉(zhuǎn)動(dòng)90。 在轉(zhuǎn)動(dòng)的同時(shí)，輕輕后拉吻合器（圖17） 。從圓形刀內(nèi)取出組件和切除圈（ A） 。 檢查切除圈是否完整。切除圈應(yīng)該是完整無缺的，組織是全層的（B） 。如果切除圈不完整，必仔細(xì)檢查吻合是否有缺漏，必要時(shí)做適當(dāng)?shù)男扪a(bǔ)（圖18管型吻

15、合器擊發(fā)后退出有時(shí)較困難，美國(guó)外科公司最近推出一新產(chǎn)品，抵釘座可側(cè)彎軸管型吻合器(Premium plusCEEA) ，可在一定程度上彌補(bǔ)此項(xiàng)不足。新型管型吻合器在擊發(fā)前其抵釘座保持正常位，擊發(fā)后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺桿時(shí)，抵釘座自動(dòng)側(cè)向一邊，吻合器退出時(shí)較為容易，其基本 TOC o 1-5 h z 結(jié)構(gòu)圖19。10111213141516171819( 3)使用管型吻合器可能出現(xiàn)的問題及處理方法吻合退出困難：使用管型吻合器可遇到吻合器退出困難這一情況，其主要原因是吻合器選型過大和吻合口切割不全。處理方法是：在退出吻合器前，用絲線在釘合線周圍做數(shù)針間斷漿肌層加固縫合，以防止退出吻合器時(shí)撕裂吻合口，然

16、后先退出吻合器器身，再退出中心桿。退出中心桿時(shí)上下、左右擺動(dòng)，并緩慢旋轉(zhuǎn)逐漸退出。如仍不成功，可伸出示指，通過吻合口觸及抵釘座側(cè)邊，中心桿向相反方向傾斜，使抵釘座一側(cè)先退出吻合口，然后旋轉(zhuǎn)并擺動(dòng)中心桿，緩慢退出。值得強(qiáng)調(diào)的是，退出困難多是因吻合器型號(hào)選擇過大，在置入管腔時(shí)已較勉強(qiáng)，所以選擇大小適宜的吻合器可以減少吻合器退出困難。在退出吻合器之前，預(yù)先在吻合口上行漿肌層間斷縫合2 或 3 針對(duì)防止吻合口的撕裂是有意義的。使用進(jìn)口吻合器遇到退出十分困難時(shí)，除上述處理方法外，還可以在抵釘座側(cè)、吻合口上方切開腸管，手指伸進(jìn)腸腔內(nèi)，捏住抵釘座，稍稍用力拔動(dòng)，使抵釘座與吻合器身分離， 從切口取出抵釘座，退

17、出吻合器后再縫合腸管的切口。吻合口切割不完全：當(dāng)退出吻合器發(fā)現(xiàn)腸壁組織粘在抵釘座或吻合器身的釘倉(cāng)表面時(shí)，會(huì)發(fā)生吻合器退出困難，此時(shí)切不可用力牽拉，否則易引起吻合口斷裂。此時(shí)應(yīng)將吻合器尾部旋鈕逆時(shí)針旋到底，退出吻合器身，或仿上述方法，在吻合口的近端或遠(yuǎn)端，距吻合口3cm 以上切開腸管，直視下剪斷粘留組織，并需對(duì)吻合口加固縫合數(shù)針，以減少瘺和斷端切除圈不完整：退出吻合器后，應(yīng)常規(guī)立即檢查切除圈是否完整（圖20） ，在取出切除圈之前應(yīng)確定其前后左右與吻合口相對(duì)應(yīng)的位置關(guān)系，然后取出切除圈。如發(fā)現(xiàn)切除圈不完整，必須在吻合口的相應(yīng)位置全層加固縫合，以防吻合口瘺的發(fā)生。這種情況的出現(xiàn)多是荷包縫線結(jié)扎不緊、

18、抵釘座與釘倉(cāng)間組織太多、或因抵釘座和釘倉(cāng)合攏時(shí)過度擠壓時(shí)，胃?jìng)?cè)開口部分超出釘合線的范圍之外，就會(huì)出現(xiàn)切除圈不完整。我們的經(jīng)驗(yàn)證明，在胃?jìng)?cè)繞中心桿做一荷包吻合口出血：吻合器吻合后發(fā)生吻合口出血并不多見，多數(shù)發(fā)生在腸系膜緣分離不足。管型吻合器不能用作結(jié)扎血管，如系膜緣進(jìn)入吻合口，切割吻合后往往在系膜緣發(fā)生出血，吻合口出血的另一常見原因是縫合的組織過厚，壓榨程度不足，縫合釘不能完全成為B 形，切緣不能起到壓迫止血的作用。預(yù)防的方法是充分游離系膜緣。吻合口組織過厚采用手工縫合更為完全。當(dāng)退出縫合器后見血液溢出時(shí)，應(yīng)積極止血，系膜緣可加固縫線數(shù)針，如仍有溢血，應(yīng)在吻合口的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)切開腸管，縫扎止血，止

19、血后關(guān)閉腸管之吻合口縫合不全和撕裂：對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足者來說，器械吻合所致縫合不全的并發(fā)癥必須引起高度重視。實(shí)際上，縫合器縫合發(fā)生瘺的機(jī)會(huì)比徒手縫合更低，統(tǒng)計(jì)資料表明，器械吻合的吻合口瘺在0.8%2%之間， 并不高于手法縫合者。術(shù)中判斷有無縫合不全的方法有兩種：一種是在腸腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)或活性炭，觀察有無染料漏出。另一種是將吻合口浸泡在生理鹽水中，然后經(jīng)胃管或肛管將空氣注入消化管腔內(nèi)，觀察有無氣泡逸出，如有逸出，應(yīng)判斷在吻合口的逸出部位，可加縫幾針修補(bǔ)縫合不全，此法多能解決問題。縫合不全或 撕裂不大的，可采取手法加縫的方法。如裂口較大，可拆開 吻合口，重新用縫合器吻合或徒手吻合，修補(bǔ)縫合過多易引 起吻合

20、口的狹窄，拆開重縫方法更為安全。203進(jìn)口線型縫合器現(xiàn)在臨床上使用的可重復(fù)使用的國(guó)外線型縫合器主要有美國(guó)外科公司和愛惜康公司兩家的產(chǎn)品，包括可重復(fù)使用、一次性使用及可曲式一次性使用3愛惜康公司的消化道線型縫合器有TL 、 TLH 、 TX 三個(gè)系列，釘合的長(zhǎng)度有30、 60 和 90mm 三種，美國(guó)外科公司可重復(fù)使用線型縫合器TA 系列的主要技術(shù)參數(shù)見表5-2-4。TA30 適用于較小的管道如支氣管、輸尿管、闌尾、下腔靜脈、門靜脈等及肺的較小支氣管的縫合；TA55 適用于小腸、陰道、粗大支氣管、胰腺殘端等的縫合；TA90 則適用于胃大部切除及直腸手術(shù)的管腔縫合。根據(jù)組織厚度的不同可選擇釘腳長(zhǎng)度

21、為3.5 或 4.8 和 2.5（ TA30-V） mm 的縫釘，縫釘均呈兩層排列，而TA-30-V3 則為三層排列，適用于有性使用的線型縫合器主要有美國(guó)外科公司的TA 系列和美國(guó)愛惜康公司的系列產(chǎn)品。美國(guó)外科公司的一次性線型縫合器為注塑而成，共有七種類型，釘倉(cāng)可置換，與重復(fù)使用線型縫合器的區(qū)別主要是制作材料上的不同，其他技術(shù)參數(shù)完全相同，而且釘倉(cāng)的規(guī)格、 顏色也完全相同，所有技術(shù)參數(shù)可參照表5-2-4。 美國(guó)愛惜康公司一次性使用線型縫合器有6 種類型，用途不同型號(hào)各異。主要有線型縫合器、胃縫合器和血管縫合器。主要技術(shù)參數(shù)見表5-2-5一次性使用線型縫合器在胃腸手術(shù)應(yīng)用最多。雖然標(biāo)明為一次性使

22、用，但在同一手術(shù)、同一病人可置換釘倉(cāng)重復(fù)使用達(dá) 4 次以上。所以在消化道手術(shù)需多處縫閉管腔時(shí)可節(jié)省時(shí)間。愛惜康公司的線型縫合器所用的釘倉(cāng)見表5-2-6。此外，美國(guó)愛惜康公司和外科公司均有一次性可曲式線型吻合器。愛惜康公司一次性可曲式線型吻合器有AX55B和 AX55G 兩種類型，前者用于一般組織縫合，后者用于較厚組織縫合。美國(guó)外科公司的一次性可曲式型吻合器的技術(shù)參數(shù)見表5-2-7可曲式線型縫合器用于深部的，難于顯露位置的空腔臟器的縫閉。如直腸前切除，經(jīng)腹食管離斷，膽囊頸的離斷等，縫閉寬度為3355mm ， 旋轉(zhuǎn)角度在320，折角可達(dá)120，可曲式線型縫合器的優(yōu)點(diǎn)是可在難以顯露手術(shù)野的情況下做深

23、部組織的縫閉。結(jié)構(gòu)上還有合攏桿，使組織均勻拉近，可使縫合均勻。4側(cè)-側(cè)吻合器側(cè) -側(cè)吻合器（ Side to Side Stapler已廣泛用于腸吻合、胃空腸吻合、全結(jié)腸直腸切除術(shù)后的回腸貯袋的制作等。使用縫合器可以節(jié)省時(shí)間，減少出血，吻合質(zhì)量高。使用側(cè) -側(cè)吻合器制作回腸貯袋，其貯量較徒手縫目前在臨床上使用較多的進(jìn)口側(cè)-側(cè)吻合器有兩種：GIA為美國(guó)外科公司產(chǎn)品（含無推刀片的SGIA 側(cè) -側(cè)吻合器）；LC側(cè) -側(cè)吻合器采用橫向訂書機(jī)原理，有兩組共四排交替的縫釘，每組雙排交替排列，中間有推刀片，可在其間切開。GIA 的主要技術(shù)參數(shù)見表5-2-8。側(cè)-側(cè)吻合器GIA 系列產(chǎn)品種類較多，有不銹鋼制

24、可重復(fù)使用的GIA，也有一次性使用的GIA，但釘倉(cāng)可在這兩類吻合器上互換使用。一次性使用的GIA 在同一種病人可換釘倉(cāng)重復(fù)使用48 次。 GIA 有帶推刀片和無推刀片兩種（無刀片為SGIA） ， 頭臂長(zhǎng)度有50、60、 80、 90mm4 種。縫釘材料為鈦，直徑均為0.2mm（圖。21 GIA基本結(jié)構(gòu)及縫釘技術(shù)參數(shù)1釘倉(cāng)壁；2組織間隙制鈕；3推刀把手；4抵釘壁；5鎖桿側(cè)-（ 1）吻合口周邊組織裂開：組織過厚時(shí)使用側(cè)-側(cè)吻合器可能出現(xiàn)組織裂開，使用側(cè) -側(cè)吻合器進(jìn)行胃的關(guān)閉和胃腸吻合時(shí)， 如釘腳長(zhǎng)度為4.8mm， 縫合組織厚度超過2.0mm 是常見的。如果強(qiáng)行壓榨到2.0mm，周邊的組織可以裂開

25、。如出現(xiàn)這種情況，可進(jìn)行修補(bǔ)。在手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)組織過厚，改（ 2）吻合口出血：吻合部位的出血原因有兩種：第一類原因是組織過薄，例如當(dāng)側(cè)-側(cè)吻合器釘腳長(zhǎng)度為3.5mm，適宜縫合厚度為1.75mm。如縫合組織厚度少于1.5mm 時(shí)，就可出現(xiàn)吻合口壓迫不緊，造成縫合部位的出血。預(yù)防的方法是選擇釘腳長(zhǎng)度合適的釘倉(cāng)。縫合部位出血的處理是縫扎止血。 第 2 類原因是側(cè)-側(cè)吻合器縫合了系膜血管。系膜動(dòng)脈若被縫釘穿透，且縫釘向內(nèi)彎曲成B 形時(shí)，縫釘穿透的孔隙增大，可造成縫合部位出血，所以在吻合器進(jìn)行胃腸道吻合或縫合時(shí)，應(yīng)避免壓榨系膜血管，以免引起出血或縫合部位的供血不足。吻合器不是血管結(jié)扎器，不能進(jìn)行血管的結(jié)扎

26、。（ 3）吻合口梗阻：使用側(cè)-側(cè)吻合器時(shí)，還可能出現(xiàn)縫合部位的梗阻。側(cè) -側(cè)吻合器前臂插入腸腔要在腸的對(duì)系膜緣進(jìn)行吻合。這樣可以保證吻合口兩側(cè)來源的血供，同時(shí)減少兩側(cè)不對(duì)稱造成的縫合口扭曲。側(cè)-側(cè)吻合器前臂插入腸腔時(shí)，如一臂插入對(duì)系膜緣，另一臂插入靠近系膜緣處，縫合后的吻合口可能出現(xiàn)不同程度的扭曲，如有一支前臂與腸的長(zhǎng)軸不平行，更加重了腸合口的扭曲，可造成不同程度的通( 4)縫合不全：縫合不全是吻合器在胃腸外科應(yīng)用的早期較常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，側(cè) -側(cè)吻合器的前臂越長(zhǎng)，縫合不全的可能性越大，這是吻合器本身的缺陷。但目前美國(guó)外科公司新研制的產(chǎn)品彌補(bǔ)了該項(xiàng)不足，新產(chǎn)品在向前推刀的過程中，前臂外側(cè)各有

27、一塊黃色塑料塊隨刀向前移動(dòng)，使前端的壓力逐漸增大，間隙變小，前端壓迫的組織不易被擠皺增厚， 改善了器械本身的性能。縫合不全還有技術(shù)上的原因，如結(jié)腸上的脂肪垂太厚沒有清除；組織太薄造成推刀時(shí)組織移動(dòng)，縫合不勻；吻合器插入腸腔，鎖上鎖柄前組織擺放不勻、皺褶；吻合口的張力過大等。只要手術(shù)者在操作時(shí)給予5進(jìn)口荷包縫合器荷包縫合器( Purstring Instrument) 主要應(yīng)用于胃腸外科，有節(jié)省手術(shù)時(shí)間、針距和深淺度均勻、縫合規(guī)范可靠等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)結(jié)腸直腸吻合和經(jīng)腹的食管胃或食管空腸吻合優(yōu)點(diǎn)更突出。胃腸道兩極端的手術(shù)野顯露較困難，徒手荷包縫合荷包縫合器有可重復(fù)使用和一次性使用兩種。可重復(fù)使用的荷

28、包縫合器由上、下兩個(gè)葉片組成，葉片上均有相對(duì)應(yīng)的帶孔凹凸齒槽，鉗夾組織時(shí)，組織嵌入齒槽內(nèi)，當(dāng)用帶線直針穿過齒槽孔時(shí)便自動(dòng)做好荷包縫合。可重復(fù)使用荷包縫合器的結(jié)構(gòu)比較簡(jiǎn)單，操作方便。進(jìn)口同類產(chǎn)品與國(guó)產(chǎn)荷包縫合器在質(zhì)量及使用上無明顯差異。使用時(shí)，根據(jù)待縫腸管目前在國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院使用的一次性荷包縫合器多為美國(guó)外科公司的產(chǎn)品（圖22） 。縫合器寬度為5.5cm，即管腔閉合后的寬度不超過5.5cm。基本原理是荷包縫合器和縫釘已鑲合在縫合器頭部，手柄擊發(fā)后，縫釘將縫線固定在腸壁周邊，類似工業(yè)用“馬釘”，縫線仍可在“馬釘”跨度下滑動(dòng)， 要求壓榨后的管腔壁厚度不少1mm， 否則可能縫閉管腔。 美國(guó)外科公司一次性

29、荷包縫合器Purstring 65 的技術(shù)參數(shù)為：顎部寬度65mm，可縫合最大寬度58.4mm，鈦釘數(shù)14枚，釘直徑0.2mm，縫釘高度在縫合前為2.6mm，縫合后為1.8mm，尼龍縫線2-0，縫線長(zhǎng)度為48 英寸。22 一次性荷包縫合器使用（ 1）荷包縫合間距不勻或部分撕脫：收攏荷包縫合線時(shí)如發(fā)現(xiàn)荷包縫合間距不勻或部分撕裂，可在收緊荷包縫線并結(jié)扎在吻合器中心桿后，用絲線在原荷包線略上方繞中心桿做一稀疏的荷包縫合結(jié)扎一次，多能防止荷包結(jié)扎不全。如縱行撕裂，也可在荷包結(jié)扎于中心桿后用絲線做間斷縫（ 2）殘端口徑較小，吻合器頭部套入困難：嚴(yán)格地說，吻合器頭部套入困難與荷包縫合器的使用并沒有直接的關(guān)

30、系，而與荷包縫合的腸管口徑關(guān)系密切。因此，如遇吻合器頭部套入困難時(shí)，最好的辦法是更換較小的吻合器。必要時(shí)也可用卵圓鉗擴(kuò)張腸腔殘端或用與吻合器配備的擴(kuò)張?zhí)阶由宰鰯U(kuò)張，用三把皮鉗夾住殘端邊緣，吻合器頭部粘少許液體石蠟，緩慢旋轉(zhuǎn)套入或先將吻合器頭側(cè)向一邊，殘端側(cè)緣套住管型吻合器頭部側(cè)邊時(shí)，再擺正頭部套入。（ 3）手術(shù)視野窄小，荷包縫合用直針進(jìn)針困難：深部手術(shù)如骨盆較狹小的男性Dixon 手術(shù)，在直腸腫瘤遠(yuǎn)端用荷包縫合器縫合時(shí)往往較為困難。又如腹部入路做食管斷端的荷包縫合時(shí)也有類似情況。此時(shí)應(yīng)選用可彎曲的雙直針縫線，這種直針可隨意彎曲，而且也有一定的韌度。進(jìn)針時(shí)，用持針器鉗夾直針尖部，將直針彎曲成弧形

31、，然后逐漸推進(jìn)。出針時(shí)，也用持針器鉗夾直針，將直針折彎，退出一段折彎一段，然后逐漸退出。進(jìn)出針時(shí)要在明視下保護(hù)周轉(zhuǎn)臟器，避免損傷。【適應(yīng)證】與手縫法相比,訂書機(jī)式胃腸道吻合技術(shù)的應(yīng)用有以下優(yōu)點(diǎn)：吻（縫）合口的質(zhì)量較好，吻合口內(nèi)壁整齊光滑，胃腸壁受到的損傷較少，吻合口的血運(yùn)亦較好；用吻合器可以完成某些用手縫法不容易完成的手術(shù)操作。如低位直腸結(jié)腸吻合及經(jīng)腹入路的食管空腸吻合術(shù)等；完成手術(shù)較快，縮短了手術(shù)時(shí)間。但胃腸吻合器的應(yīng)用并不能完全替代手縫技胃腸道各部位的吻（縫）合手術(shù)幾乎都可以用各種類型的吻合器來完成。為了能更好地發(fā)揮訂書機(jī)式胃腸吻合技術(shù)的作用，應(yīng)有選擇地使用。其目的是：能提高吻合及縫合口的

32、質(zhì)量；能簡(jiǎn)化手術(shù)操作；能減少手術(shù)的創(chuàng)傷；能縮短手術(shù)時(shí)間。根據(jù)上述條件，胃腸道各部位的手術(shù)是否適合用吻合器有以下3（ 1）最適合應(yīng)用胃腸吻合器手術(shù)的部位是胃腸道的上下兩端即食管與胃腸的吻合術(shù)和直腸結(jié)腸吻合術(shù)。因?yàn)檫@些部位的手術(shù)野暴露差，用吻合器手術(shù)既簡(jiǎn)便易行又能保證吻（2）適合應(yīng)用吻合器手術(shù)的種類，有胃大部切除術(shù)Billroth 式或式的重建吻合操作、右半結(jié)腸切除回腸與結(jié)腸吻合術(shù)等。吻合器可以通過胃腸道的切斷端進(jìn)入胃腸腔內(nèi)來完成吻合操作，不需要另外在胃腸壁上切開，不增加手術(shù)（ 3）不需常規(guī)應(yīng)用吻合器手術(shù)的種類。如單純小腸切除吻合、 結(jié)腸切除吻合等。因?yàn)檫@些手術(shù)用手縫法比較簡(jiǎn)單。如果用 GF 來做

33、吻合還必須增加一個(gè)腸壁切口及縫合口，反而會(huì)增加創(chuàng)傷及復(fù)雜性。用 XF但也顯得操作繁瑣。【禁忌證】下列兩種情況不宜使用訂書機(jī)式胃腸道胃腸壁組織太厚，估計(jì)兩層胃腸壁組織靠攏壓緊后其厚度仍超過2.53mm 者不能用吻合器吻合或縫合。因?yàn)檫@個(gè)厚度已超過了鉭釘成型為B 形的范圍，不能達(dá)到有效的縫合。胃腸壁有炎癥、水腫或腫瘤的部位不宜用吻合器手術(shù)。【手術(shù)步驟】1胃腸道殘端縫合法XF 主要用于胃腸道的縫合。常用于閉合胃殘端及十二指腸殘端。根據(jù)縫合部位所需要的長(zhǎng)度選用XF60 或 XF90指腸殘端。根據(jù)縫合部位所需要的長(zhǎng)度選用（ 1） 將裝配好的XF 尾端螺絲向反時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)使針座與抵針座分開。夾住十二指腸預(yù)

34、定切斷及縫合部位，腸壁應(yīng)平整，勿折疊。順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)尾端螺絲，使針座與抵針座 TOC o 1-5 h z 靠攏，夾緊腸壁（圖23（ 2）調(diào)整間距。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)尾端螺絲夾緊腸壁時(shí)注意觀察窗口的刻度，將間距調(diào)節(jié)至12mm， 然后以適當(dāng)?shù)牧α磕笫直ㄒ喾Q“擊發(fā)”） ，至兩個(gè)手柄靠近且捏不動(dòng)為止。此時(shí)已完成縫合（圖24（ 3） 用手術(shù)刀沿XF 表面切斷十二指腸壁，然后以反時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)尾端螺絲使針座與抵針座分開，去掉XF ，即可見到十二指腸殘端的兩排鉭釘?shù)目p合線。若殘端有出血點(diǎn)，可用細(xì)的不吸收線做全層“8”字形縫合止血（圖25） 。圖 23圖 24圖 252胃腸道吻合術(shù)胃腸道的吻合術(shù)可用GF 或 CF 吻

35、合器來完成，前者最常用。用GF 行胃腸道的吻合術(shù)必須將吻合器的頭端，通過胃腸道一個(gè)殘端或切口進(jìn)入胃或腸腔內(nèi)來完成吻合。根據(jù)需要，可以行端-端、端-側(cè)或側(cè)-側(cè)的全層內(nèi)翻式吻合。例如吻合器通過肛門進(jìn)入直腸行直腸與結(jié)腸的端-端吻合；通過胃的殘端進(jìn)入胃腔與空腸行側(cè)-側(cè)吻合等。下文分別介紹用GF 或CF用 GF（ 1）充分游離用于吻合的腸管及其系膜，使無張力并保持良好的血運(yùn)。腸管斷端腸壁脂肪垂必須清除，約2cm。（ 2）做好荷包縫合線。用于吻合腸管的切斷端用不吸收線做全層繞邊連續(xù)縫合。一般縫810 針即可，不宜過密（圖 26（ 3） 將裝配好的GF 頭部置入腸腔，再由腸切斷端伸出，旋轉(zhuǎn)尾端螺絲，使針座與

36、抵針座分開，收緊荷包縫合線使腸壁被結(jié)扎于中心桿上并將GF 針座包繞，再將抵針座置入另一腸斷端，同樣收緊結(jié)扎荷包縫合線，使腸壁將抵針座包繞（圖27、圖28（ 4）順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)尾端螺絲使針座與抵針座靠攏，夾緊兩端的腸壁，調(diào)節(jié)間距至12mm。 注意兩端腸壁的漿膜面必須緊密相貼，周圍的厚度應(yīng)均勻一致，中間不能夾入其他組織（圖29） 。然后“擊發(fā)”，此時(shí)吻合與切割已同步完成（圖 30（ 5）逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)尾端螺絲使針座與抵針座分離，從腸腔內(nèi)取出吻合器。檢查吻合口是否完整，同時(shí)檢查吻合器的環(huán)形切刀圈內(nèi)應(yīng)有兩個(gè)被切下的環(huán)形腸壁組織。如兩個(gè)環(huán)形腸壁組織完整，表示吻合可靠。層內(nèi)翻吻合（圖31 、圖32） 。用 CF 行胃腸吻合術(shù)的步驟：圖解見“胃空腸吻合術(shù)”（ 1）將胃與空腸預(yù)定吻合部位靠近，于胃壁及空腸壁的對(duì)腸系膜側(cè)分別切開一小口，長(zhǎng)約1cm，切口的兩邊用不（ 2）將裝配好的CF 上、下兩片分開。一片的吻合部經(jīng)胃的切口放入胃腔，另一片經(jīng)空腸切口插入腸腔，插入的深度為5cm。將CF 上下兩片合攏夾住胃與