1、44 膿胸早期的最佳治療Curtis J. Wozniak and Alex G. Little引言自從 Hippocratic 文集 1中描述后，膿胸一直以來都是一個臨床挑戰。治療膿胸最基本的目標早已被提出：去除膿液壞死物、去除分隔和腔隙以及肺充分擴張。過去的外科治療方法為胸管引流和（或 ）開胸手術。隨著技術的發展，胸腔鏡手術、纖溶制劑、圖像引導下的置管技術的應用為治療膿胸提供很大的選擇范圍。合適治療方法的選擇是以膿胸的特征為基礎的，但是目前有關膿胸分期標準的文獻卻很少。1962 年美國胸外科協會描述了膿胸的3 個病理階段：滲出期、膿性期和機化期2。我們要強調的是這篇文章所描述的“病理反應”

2、并沒有明確的定義。其后， 很多作者賦予這些病理表現的各個階段其他名稱，如膿胸的分期、分類或分型等3、 4、 5。遺憾的是這些努力的結果并不能讓人滿意。 “膿胸”最簡單的描述為胸膜腔感染，如胸膜腔內存在細菌如果胸水中沒有細菌，就不能稱之為膿胸。因為些患者不能很恰當地歸類到其他分期系統，所以我們自己定義了膿胸分期，見表44-1 。治療應該在這個分期系統的指導下進行。文獻回顧方法通過 Medline 檢索 1990 年后有關膿胸治療的文獻，檢索關鍵詞來自MeSH 詞庫：膿腫，胸膜腔或膿腫，胸膜腔/手術或膿腫，胸膜腔/治療。檢索排除了病例報道。文獻僅限于人類、成人和英語。文章的質量等級高低根據以下方法

3、定義1. 隨機研究：高。2大規模前瞻研究：中等。觀測性研究：低。其他研究：極低。我們的建議建立在文章質量等級以及Guyatt 等 6曾提出的受益與風險平衡的基礎上。 期：膿胸滲出期 期膿胸的特點是感染的胸水為清亮漿液性，并能在胸腔自由流動。治療的關鍵是早期診斷。因此要強調胸水早期檢驗的價值，尤其對胸部 X 線提示滲出10mm 的肺炎患者的，如果看到或培養出細菌，診斷就可以確定。但是對于早期膿胸或已經使用過抗生素的患者，革蘭染色和培養可能會是陰性。此時， 如果 pH7.2 ， 就很可能是膿胸，應該立 刻給予治療。Heffner7 所做 7 個研究的薈萃分析很好地說明了這點。他證實了能最精確預測胸

4、腔積液或膿胸患者是否需要胸管引流的3個胸水指標。胸水pH 值、糖含量和LDH，其準確率分別為92%、84%和 82%。 當排除患者膿胸的診斷時，對肺炎所致胸水患者而言，pH 值仍然是最好預測因子來判斷是否存在感染和是否需要胸管引流。胸水 pH7.2 說明患者具有很大的風險?？股氐氖褂檬侵委煾腥净蚩赡芨腥拘厍环e液的標準治療的第一步。 這并不是基于某些特殊的研究，而僅僅是治療任何感染的常規思路 811。其后的關鍵是決定是否留置胸管引流。有研究報道在 期膿胸患者中單獨使用抗生素治療的成功率為82%2，但是其后的研究對此結果存有爭議。在2003 年，在總結文獻資料的循證基礎上，英國胸外科協會發布了胸

5、管引流的指導方案。此方案推薦在以下幾種情況時實施胸管引流：胸水微生物革蘭染色或培養陽性; 有膿性胸水（下文繼續討論）;或者胸水pH7.2 5。根據他們的分級標準，此推薦等級為B 級 （屬中等推薦強度）。但是我們發現這些文獻均為觀察性研究，因此我們認為其推薦等級應該劃分為低等級3、 7、 13、 14。表 44-1 膿胸分期表分期胸水表現胸水特點pH革蘭染色/培養膿腔分隔（CT 表現 ） : 滲出期漿液性自由流動7.2陽性或陰性無 : 化膿期渾濁或膿性自由流動或稠厚7.2陽性變化多（可能較多分隔） : 纖維板 期很少或沒有胸水陽性可能較多分隔在實施胸腔置管引流時，在比較舊的研究中專門使用標準20

6、F或更粗的胸管。很少有高質量的臨床文獻能記錄下使用小的豬尾導管的研究結果，這種導管通常是在介入放射科禾醫師的幫助下置入。我們回顧了在影像引導下留置導管的文獻，成功率報道不一（086%） ，使用導管的直徑在814F 之間導管引流的指征也較廣泛，從不復雜的胸腔積液到 期膿胸均包括在內16。 一般來說，成功主要見于 期膿胸患者。關于影像引導下留置導管的內容將在期膿胸的部分進一步討論。 期：化膿期 期膿胸在胸腔內可有多種不同病理表現細菌培養陽性，內含渾濁胸水的單個膿腔; 可自由流動的膿液; 內含稠厚膿液的多個膿腔。除了抗生素外，治療還包括外科手術、胸腔引流（同時使用或不使用纖溶制劑）。胸腔引流和纖溶制

7、劑本期膿胸的治療是一個階梯式的過程，首先采用微創的方式，典型的方法為影像引導下留置導管或胸管，當引流失敗時則進一步采用胸腔鏡或開胸手術?，F在也有可信的資料顯示在 期膿胸確診后應該采用更為積極的治療方式。Maier 16在一個有關 期膿胸小樣本的研究 （14 例 ）中發現影像引導下留置導管的治療失敗率為100%， 所以他建議 期膿胸治療應摒除此方法。在一個有關膿胸治療成本效益分析的研究中，Hourani 等 17發現當影像引導下留置導管治療失敗時，患者住院費用（55609 美元 vs.23354 美元 ）、 住院時間（29 天 vs.15 天 ）和死亡率（22%vs.0%） 都會增加。研究其他的

8、臨床數據有助于選擇一個更為積極、有效的 期膿胸治療方式。在一個包含123 例 期或 期膿胸患者的研究中，Huang 等 18分析了胸管引流失敗的預測因素，如伴發熱的不完全引流、 白細胞升高以及致命并發癥等。在單因素分析中，膿胸有分隔（OR：4.72， 95%CI ： 1.971221 ， P=0.0005） 膿腔空間大（OR： 241 ， 95%Cl ：1.075.51 ， P=0.03） 可以預測胸管引流失敗。在多因素和分析中，膿胸有分隔仍然是胸管引流失敗的預測因素（OR： 10.29， 95%Cl ：2.1879.65 ， P0.0008） 。相對于胸管引流成功的患者，胸管引流失敗的患者有

9、著更高的死亡率（47%vs.11% ， P=0.0001） 。美國胸科醫生協會在制定治療指南分析文獻時也注意到以胸管引流單獨治療 期膿胸的失敗率較高的問題，他們對以下幾種膿胸治療方法進行了比較研究：無引流、胸腔穿刺、胸管引流、纖溶制劑應用、 胸腔鏡手術以及開胸手術。單獨置胸管引流失敗而需進一步治療的發生率為40% 。胸管引流同時應用纖溶制劑治療使失敗率降到15%。 胸腔鏡手術和開胸手術的失敗率分別為0%和 10%。 研究表明對于有較大膿腔和分隔且胸水革蘭染色陽性或培養陰性的患者而言，僅以置胸管引流單獨治療膿胸是不夠的。他們認為胸管引流同時應用纖溶制劑、胸腔鏡手術和開胸手術的治療價值是相當的，所

10、以可以選用其中任意一個方法。纖溶蛋白溶解尿激酶和鏈激酶的作用機制為：溶解膿腔分隔，使分隔內膿液得以充分引流19、 20。纖溶制劑治療膿胸的成功率報道不一。 Cameron 等 21回顧分析了7 個有關纖溶制劑療效的隨機對照研究，研究共包括702 個患者，對照組使用生理鹽水。研究終點為患者死亡或需要外科手術干預。其中 6 個研究結果17顯示纖溶制劑顯著降低了外科手術干預的需要（OR： 0.63， 95%Cl： 0.460.85） 。不過另 2 個研究顯示纖溶制劑聯合置管引流并不降低死亡率。他們總結認為使用纖溶制劑的好處是降低了外科手術干預的需要。但是， Maskell 等實施了一個含有430 人

11、的前瞻性隨機研究，其結果與Cameron 等的結論不同。他們發現使用纖溶制劑并不降低外科手術干預的需要22。 使用纖溶制劑組患者轉求手術干預或死亡的發生率為31%，而對照組為27%（OR： 1.14， 95%Cl ： 0.851.54 ，P=0.43） 。 纖溶制劑組患者中副作用的發生率要高于對照組（7%vs.3% ，95%C： 0.986.36 ， P=0.08） 。 Maskell 認為應當避免使用纖溶制劑，因為使用纖溶制劑并不降低外科手術干預的需要。他們在討論中分析了鏈激酶不能提高膿液清除率的原因，他們指出雖然鏈激酶可以去除膿腔間的分隔，但是并不能降低膿液的黏稠度。在他們研究中處于化膿期

12、的患者（83% 有稠厚膿液）使用鏈激酶后并不能有效清除膿液，因此臨床結果也無法改善。這個研究結果有助于解釋在化膿期使用鏈激酶失敗的原因。同時他們把研究對象轉向另一種纖溶制劑：組織纖溶酶原激活物（tPA），因為 tPA 有著更理想的作用機制，所以它可更為有效地降低膿液黏稠度23、 24。其后，很多報道顯示以胸管引|流聯合tPA 治療 期膿胸都取得了成功。Levinson 等 25報道了一個27 個膿胸患者的回顧性研究，治療采用胸管引流聯合tPA 或鏈激酶的方法。對于其中43% 沒有徹底根除膿胸的患者，予以留置第二根胸管。最后沒有患者需要外科手術干預， 患者存活率為88%。 Zuckerman 等

13、 26進行了一個小樣本（25例 ）的前瞻性研究，同樣采用胸管引流聯合tPA 治療的方法，對于難處理的患者另行胸腔鏡治療。78% 的患者取得成功，只有28% 的患者需要進一步胸腔鏡手術治療。他們試圖通過研究胸水指標找出能夠預測纖溶制劑療效的相關因子，但是在纖溶制劑治療成功和失敗的兩組患者之間沒有得出有意義的結果。他們總結認為tPA 可以安全有效地聯合胸管引流治療有膿腔分隔的膿胸患者，對于少部分治療失敗的患者可以采用胸腔鏡手術。他們的研究是根據臨床表現（肺炎表現）和影像學檢查結果來確定入組患者的，并沒有記錄胸水檢查的結果，這使得我們很難對其研究結果進行總結。Levinson 和 Zuckerman

14、 等的治療方法都需要花費較多的人力：如高達 9 次的胸腔注入tPA、 常常需要留置第二根或第三根胸管。這些對住院時間、并發癥以及住院費用的影響需要進一步的研究。這種治療方法應該和胸腔鏡手術做一個前瞻性的隨機對比研究。外科治療表 44-2 和表 44-3 總結了近年來開胸手術和胸腔鏡手術（VATS）治療膿胸的經驗27-30 。 本文把治療成功的標準定義為沒有死亡和無需再次治療。目前開胸手術治療膿胸的成功率為93%96% ，死亡率為1.5%7% ，并且并發癥很少（表 44-3）。但是這些研究存在的一些問題減弱了結果的證據質量，如研究包含小兒患者、對不同分期的治療結果沒有予以相應的分類，在幾個研究中

15、接受開胸手術患者的比例較小 27、 31。在意識到這些問題后，就可對開胸手術治療膿胸的成功做出更確切的評價。最近很多研究聚焦在VATS 對 期膿胸的治療上，見表 44-4 3236VATS 常被用來作為治療膿胸一種補救方法，而不是最初的治療。VATS 的成功率、并發癥以及死亡率都與開胸手術相當。中轉開胸率和膿胸的進展階段相關，文獻報道結果不盡相同。表 44-2 應用影像引導下置導管引流治療膿胸作者可信度患者數量分期胸管尺寸影像引導需要第二次治療或手術（ %）纖溶制劑使用率（ %并發癥） （ %）死亡人數成功率（ %）Keeinl g低82 /812F超聲、CT 19513未報告65Akhan低

16、93沒有說明814F超聲、CT 72911286Shankar低103 /1014F超聲、CT 3603163Maier低14912F超聲、CT 1000000表 44-3 開胸手術治療膿胸作者可信度患者數量術前有癥狀時間（天）分期開胸手術（ %）開胸手術為初始治療（%）胸管留置時間（天）住院時間并發癥（ %）死亡率（ %）成功率（ %）Ashbaugh27很低 *12236 （70%為期）83（ 68%）未報道7.423未報道694LeMense28很低 *39未報到 / （部 分患者胸 水高度感 染可能）22（ 56%）23未報道19.8未報道795Pothula 29很低 *90未報到7

17、1（ 79%），限制性開胸19（ 21%）未報道未報道未報道1049331 Weissberg低380未報到期（ 72%）, 期（14%, ）期（ 14%）剝脫 13（ 3%），開窗 38（ 10%）0未報道未報道未報道1296注 :*包括兒科患者術前胸有中管癥轉留住狀開置院并死成時胸時時發亡功可間率間間癥率率信患者(分VATS(%(%(%(%作者度數量天)期(%)天)天)相對于開胸手術，VATS 患者有著更短胸管留置時間和住院時間以及更少的住院費用37、 38。例如，Lawrence 報道 42 例 VATS 手術患者和對照組比較，住院時間為18 天 vs.21 天，胸管引流時間為4 天 v

18、s.8.5 天 37。一個 20 名患者的隨機研究對VATS 治療 期膿胸的效果進行了評估， 對照組為纖溶劑聯合胸管引流治療的患者39。 兩組的治療成功率分別為90% 和 44% 。作者認為對于膿腔較大且有分隔的患者，VATS 手術效果要優于纖溶劑聯合胸管引流治療，此時應用纖溶劑只會延誤治療。表 44-4 VATS 治療膿胸Landreneau32低76未報道/ 0173.37.436.686Striffeler 33低673周0284.11215492Cassina 34低4537087.110.711082Luh 35很低145未報道未報道3.572162.19389未報道21未報道351

19、15.684Solaini 36很低12033/ 3286710099選擇合適的手術時機也是很重要的。在一項178 名患者的研究Lardinois 40發現：在VATS 治療病程超過12 天的 期膿胸時，22%增加到 86%， 因此他建議應盡早實施VATS 手術。但是其他的作者則認為治療的時間對結果沒有影響27、 37、 41、 42。 這些研究結果明顯相反，這說明根據不同分期選擇合適的治療方法是很重要的。我們自己的研究表明選擇最初的治療方案是非常重要的，這會影響到治療的結果42。在這個104 名患者的回顧性研究中，我們發現即使在去除了其他因素的影響后，第一次治療失敗是患者死亡的最強的預測因子

20、。而那些第一次治療成功的患者的住院時間可得以縮短，死亡率和并發癥也都得以降低。作為初始治療，VATS 和開胸手術的失敗率都是最低的。這也產生了一些重要的問題：是否在引流失敗后才能采用外科手術治療? 或者， 是否可以直接把外科手術當做初始治療 ?本文認為選擇最合適的初始治療就能獲得最佳的治療效果。Wait等 39的一個隨機研究結果支持這個觀點，他們對VATS 手術和纖溶劑聯合胸管引流做了比較，結果顯示VATS 手術患者有更短胸管留置時間和住院時間以及更高的成功率。他們認為對于膿腔較大且有分隔的患者， VATS 手術效果要優于纖溶劑聯合胸管引流治療。在另一個研究中，Petrakis 等 43比較了

21、 2 組患者，一組為引流聯合尿激酶治療失敗而轉向VATS 治療的 20 名患者， 另一組為直接VATS 治療的18 名患者，每組都含有 期和 期的患者。結果與Wait 等的相似，選擇初始VATS 治療的患者住院時間較短（4.5 天 vs.7.5 天， P=0.001） ，而且成功率更高（95%vs.85% ， P=NS）。 2 組都沒有出現死亡病例。但是，在初始VATS 組的患者中有86%為 期膿胸，這限制了此研究結論的可信度。 期：機化期機化期（ 期 ）膿胸的特點是：在病程 46 周后，胸腔內形成增厚、 變硬的纖維板。因為這些致密的組織牢固地附著于胸腔及肺表面，僅予引流治療是不夠的，必須予以

22、外科剝脫。一些回顧性研究顯示了開胸手術治療機化期膿胸的效果44、 45： 成功率為92%和 100%， 死亡率為 0%4% 41、 4447。一些作者發現VATS 也能發揮較好的治療作用。 在我們的研究47中， VATS 組患者的住院時間要短于開胸手術組 （16 天 vs.25 天 ）。 不過本研究的缺點為：25%的患者為 期膿胸、沒有記錄中轉開胸率以及結核患者所占比例較高（38%） 。其他的一些研究中也很少報道患者的術后氣急、疼痛和活動等情況，不過Chan發現 VATS 治療慢性膿胸時能改善上述情況。值得注意的是，在另外一些有關期膿胸治療的研究中，VATS 的使用率很低（7%），而且中轉開胸

23、率較高（42%）。綜上所述，開胸手術治療期膿胸是有效的。建議因為失敗的初始治療會導致住院費用增加、住院時間延長以及死亡率增加，所以精確的分期和選擇合適的治療方法是極其重要的。對于 期膿，胸管引流和抗生素治療是安全有效的方法（研究數據可信度中等）。我們強烈建議應用胸管引流和抗生素的方法治療I 期膿胸（推薦等級1C）。 當患者胸水革蘭染色和培養均為陰性時，如果 pH7.2 ，也應該當做 期膿胸處理，予以胸管引流和抗生素治療。應用小孔導管引流治療 期膿胸是安全有效的（研究數據可信度低）。我們較弱地推薦微管引流和抗生素治療可以替代胸管引流，條件是必須為 期膿胸 （推薦等級2B）。還沒有確定什么是治療

24、期膿胸患者最有效的方法。如果利用胸管引流聯合纖溶劑的方法，由于tPA 的出現，鏈激酶和尿激酶的使用就應該被廢除。我們回顧研究認為雖然要冒一定的手術風險，但是早期的手術治療是值得的。手術治療的方法可以是VATS ，也可以為開胸手術。VATS 看上去比開胸手術更為可取，因為 VATS 手術有著相同的成功率，而且也有些低質量的數據顯示相對于開胸手術，VATS 能夠減少胸管引流時間、住院時間以及住院費用。如果要在VATS 和胸管引流聯合纖溶劑的方法之間選擇， VATS 是最好的方法（證據質量中等）。一些低質量的數據顯示膿腔分隔是胸管引流失敗的預測因子，因此對于存在分隔的 期膿胸患者，應該選擇更積極的治

25、療方法如：ATS 或纖溶劑。外科利治療應該在癥狀出現后的12 天內進行，不過目前還缺乏對死亡率有影響的數據。 胸腔鏡手術是安全有效的方法，要優于胸管引流聯合纖溶劑以及開胸手術 （證據質量低）。 我們勉強推薦對 期膿胸患者應用ATS 實施剌脫手術 （推薦等級2B）。 對于有外科手術禁忌證的患者，胸管引流聯合tPA是治療 期膿胸有效的方法，而且比 VATS 或開胸剝脫手術更為安全（推薦等級2B）。 我們再次強調：根據不同分期選擇相應的初始治療是影響預后的重要因素。一旦 期膿胸的診斷確定后，開胸剝脫手術是安全且最可能獲得成功的方法。對于 期膿胸患者只能部分使用VATS 治療， 因為其中轉開胸率較高（

26、證據質量低）。因此對于 期膿胸患者，我們強烈推薦應用開胸剝脫手術治療（推薦等級1C）。個人觀點根據我們自己的實踐經驗和對文獻的分析，現總結如下： 期膿胸：采用抗生素和引流的方法，最好采用胸管引流，因為這可以更為有效地排空膿液。 期膿胸： VATS 和開胸手術是最為有效的初始治療方法，除非患者有手術禁忌證，對于這部分患者可采用胸管引流聯合纖溶劑的治療方法。 期膿胸： 因為這類患者胸腔內粘連致密，為了獲得充分地暴露和治療，應該采用開胸手術的方法。大多數文獻為回顧性研究，因此證據質量較低雖然也有少量隨機研究，但是其患者數量較少例9 或者研究方法有錯誤(248。對于期膿胸的治療目前仍有爭議。遺憾的是，

27、低質量證據的存在給制訂明確的治療推薦帶來一些挑戰。由于缺乏明確的膿胸分期標準，給我們的研究帶來很大的困難。有很多研究沒有報道分期相關的結果。在腫瘤患者中有嚴格的分期標準，在膿胸患者中也應該有這樣的分期，這樣才能保證在研究中對相同分類的患者進行比較分析。在 期膿胸患者中，比較VATS 和胸管引流聯合tPA 的研究被認為是有價值的。一個早期的小樣本研究認為VATS 是最佳的治療方法。一個大規模的研究證實患者可得益于初始的外科治療，這個結果有助于我們對這種復雜疾病治療的解。對于 期膿胸，抗生素和胸管引流是安全有效的方法(證據質量parapneumonic effusions: an evidence

28、-based guideline. Chest. parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest. 2000;118:中）。我們強烈推薦以抗生素和胸管引流的方法治療I 期膿胸（推薦等級 1C）。對于期膿胸，胸腔鏡手術是安全有效的，可能其效果要優于胸管引流聯合纖溶劑和開胸手術（證據質量低）。我們輕度推薦對期膿 TOC o 1-5 h z 胸患者應用VATS 實施剝脫手術（推薦等級2B）。: 胸管引流聯合tPA 是治療 期膿胸有效的方法，而且對于有手術禁忌證的患者，比VATS 或開胸剝脫手術更為安全（證據質量低）。我們輕度推薦

29、對不適合手術的 期膿胸患者應用胸管引流聯合tPA的治療方法（推薦等級2B）。對于 期膿胸，開胸剝脫手術是安全和有效的治療方法（證據質量低）。我們強烈推薦對 期膿胸的患者實施開胸剝脫手術治療（推薦等級1C）。:參考文獻Christopoulou-Aletra H, Papavramidou N. Empyemas ” of the thoracic cavity in the hippocratic corpus. Ann Thorac Surg.2008:85:1132-1134.Andrews N, Parker E, Shaw R, et al. Management of nontube

30、rculous empyema: a statement of the subcommittee on surgery. Am Rev Resp Dis 1962;85:935-936.Light RW. A new classification of parapneumonic effusions and empyema. Chest. 1995; 108: 299-301.Colice GL, Curtis A, Deslauriers I, et al. Medical and surgical treatment of1158-1171.Davies CW, Gleeson FV, D

31、avies RI, Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society.guidelines for the management of pleural infection. Thorax. 2003; 58(Suppl 2):1118-1128.Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines

32、: report from an Americar.College of Chest Physicians task force. Chest.2006;129:174-181.Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, DeLeo JM. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions A meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:1700-1708.Rahman NM, Chapman SJ, Davies RJ. The approac

33、h to the patient with a parapneumonic effusion. Clin Chest Med.2006;27:253-266.Sahn SA. Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema. Clin Infect dis.2007;45:1480-1486.Chapman SJ, Davies RJ. The management of pleural space infections. Respirology. 2004:9:4-11.Hampson C, Lemos JA,

34、Klein JS. Diagnosis and management of parapneumonic effusions. Sein Respir Crit Care Med. 2008;29:414-426.Berger HA, Morganroth ML. Immediate drainage is not required for all patients with complicated parapneumonic effusions. Chest. 1990:97:731-735.Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, George RB Parapn

35、eumonic 507-512effusions. Am J Med. 1980;69:507-512.Potts DE, Levin DC, Sahn SA Pleural fluid pH in parapneumonic effusions. Chest. 1976: 70: 328-331.Keeling AN, Leong S, Logan PM, Lee MJ. Empyema and effusion:outcome of image-guided small-bore catheter drainage. Cardiovasc Intervent RadioL.2008;31:

36、135-141.Maer A, Domej W, Anegg U, et al. Computed tomography or ultrasonically guided pigtail catheter drainage in multiloculated pleural empyema: a recommended procedure? Respirology.2000;5:119-124.Hourani VH, Brady KM, Mansour KA, Miller IL, Jr, Lee RB. Evaluation of treatment modalities for thrac

37、ic empyema: a cost-effectiveness analysis. Ann Thorac Surg.1998:661121-1127.Huang HC, Chang HY, Chen Cw, Lee CH, Hsiue TR Predicting factors for outcome of tube thoracostomy in complicated parapneumonic effusion for empyema. Chest.1999115:751-756.Park JK, Kraus FC, Haaga R. Fluid fiow during per.cut

38、aneous drainage procedures: an in vitro study of the effects of fluid viscosity, catheter size, and adjunctive urokinase. A/R Am/Roentgeno.1993; 160:165-169.Simpson G, Roomes D, Reeves B Successful treatment of empyema thoracis with human recombinant deoxyribonuclease. Thorax. 2003; 58: 365-366.Came

39、ron R, Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema.Cochrane Database Syst Rev. 2008; (2);CD002312.Maskell NA, Davies CW, Nunn Ah, et al. U.K. controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infe

40、ction. N Engl/ Med. 2005: 352: 865-874.Light RW, Nguyen T, Mulligan ME, Sasse SA. The in vitro efficacy of varidase versus streptokinase or urokinase for liquefying thick purulent exudative material from loculated empyema. Lung. 2000;178:13-18.Simpson G, Roomes D, Heron M. Effects of streptokinase a

41、nd deoxyribonuclease on viscosity of human surgical and empyema pus. Chest. 2000; 117:1728-1733.Levinson GM, Pennington DW Intrapleural fibrinolytics combined with image-guided chest tube drainage for pleural infection. Mayo Clin Proc.2007;82:407-413.Zuckerman DA, Reed ME, Howington JA, Moulton JS.E

42、fficacy of intrapleural tissue-type plasminogen activator in the treatment of loculated parapneumonic effusions. J Vasc Interv Radiol. 2009: 20: 1066-1069.Ashbaugh DG Empyema thoracis. Factors influencing morbidity and mortality. Chest. 1991: 99: 1162-116.LeMense GP, Strange C, Sahn SA Empyema thora

43、cis. Therapeutic management and outcome. Chest.1995;107:1532-1537.Pothula V, Krellenstein DJ. Early aggressive surgical management of parapneumonic empyemas. Chest.1994;105:832-83.Rosenthal D, Chrisant MR, Edens E, et al. International Society for Heart andLung Transplantation: practice guidelines f

44、or management of heart failure in children.Heart Lung Transplant. 2004; 23:1313-133.Weissberg D, Refaely Y. Pleural empyema: 24-year experience. Ann Thorac Surg 1996: 62: 1026-1029.Landreneau RJ, Keenan RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, Naunheim KS. Thoracoscopy for empyema and hemothorax. Chest. 1996: 109

45、: 18-24.Striffeler H, Gugger M, Im Hof V, Cerny A, Furrer M, Ris HB. Video-assisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulent pleural empyema in 67 patients Ann Thorac Surg. 1998; 65:319-323.Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, Greschuchna D Stamatis G Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pl

46、eural empyema: stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999: 117:234-238.Luh SP, Chou MC, Wang LS, Chen JY, Tsai TP. Video assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: outcome of 234 patients. Chest. 2005;127:1427-1432.Sola

47、ini L, Prusciano F, Bagioni P. Video-assisted thoracic surgery in the treatment of pleural empyema. Sury Endosc.2007;21:280-284.Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, Townsend ER,Fountain SW Thoracoscopic debridement of empyema thoracis. Ann Thorac Surg. 1997; 64: 1448-1450.Angelillo Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ, Piedras MA, AngaramoG, Emery J. VATS debridement versus thoracotomy in the treatment of loculatedpo