1、一、壓 瘡 的 預 防 與 護 理南華大學護理學院 研究生：鄒月香我們的目標是1、能說出壓瘡的定義及其發生的原因；2、能說出壓瘡的易患人群及危險因素；3、能理解壓瘡的好發部位；4、能綜合應用各種措施預防壓瘡的發生；5、掌握壓瘡各期的臨床表現及護理要點。定 義 壓瘡(pressure sores)是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。(難以愈合，導致敗血癥）新的定義：是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生在身體的骨隆突處。 二、壓瘡發生的原因壓力因素（力的大小與作用時間） 年齡其他 潮

2、濕 營養狀況原 因（一）壓力因素 1、垂直壓力(pressure) 2、摩擦力 (friction) 3、剪切力 (shearing force) 壓力正常的毛細血管內壓力為1230mmHg當局部壓力16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當局部壓力3035mmHg，持續24h, 即可引起壓瘡。剪切力 是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區域的小血液供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。摩擦力 是一個物體在另一個物體 表面上運動或有作相對運動趨勢 時，在兩個接觸面上就會產生阻 礙物體運動的力。(二)

3、 營養狀況營養不良蛋白質合成減少，負氮平衡，繼發間質水腫皮下脂肪減少，肌肉萎縮骨隆突處皮膚缺乏肌肉和脂肪的保護 血液循環障礙,出現壓瘡大量出汗傷口引流大、小便失禁（三） 局部潮濕過度潮濕酸堿度改變皮膚破潰角質層的保護能力（四） 年齡 老年人皮膚松弛干燥，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。 其他促發因素（五）高熱 體溫升高時，機體的新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需求增加。加之局部受壓，使已有的組織缺氧更加嚴重。（六）矯形器械使用不當 石膏或夾板內不平整或有渣屑，固定過緊或肢體有水腫時，易影響血液循環。評 估（一）易患人群的評估1.神經系統疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓

4、； 2.老年人 3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養不佳者：受壓處缺乏保護 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。 7.石膏固定病人：翻身活動受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激。 9.發熱病人：排汗過多。 10.使用鎮靜劑的病人：自身活動減少。 易患人群研究表明，應用壓瘡危險因素評估量表是簡便的最具預測能力的方法。（二）壓瘡風險評估Braden評分表項目1分 2分 3分 4分深昏迷感覺完全受限非常受限輕度受限未受損1分潮濕持續潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3分活動力限制臥床可以坐椅偶爾行走經常行走1分移動力完全無法移動嚴重受限輕

5、度受限未受限1分營養非常差可能不足足夠非常好2分摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題2分 共10分分數6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。量表的評估周期新病人入院、轉入責任護士評估危機有無病情變化時評估13-18分12分病情變化時評估，再每周評估每班評估個案患者，男，28歲，因“發熱17天，后枕及頸肩痛14天，雙上肢麻木10天“，7月27號擬”脊髓炎“收住病房，8月6日因高熱不退轉入ICU，查體：臥床，神清，胸部雙乳頭平面以下感覺消失，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力0級。近幾天食欲差，只能進食每餐的半份飯量，餐間少

6、量水果。留置導尿，主訴解成形便每日一次。因活動時頭頸及上肢疼痛明顯，故常規協助Q2h翻身。請問：該患者的Branden評分是多少？（三）易患部位的評估 好發于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。 臥位不同，好發部位也不同。 仰臥位： 枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側臥位： 耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節內外側、內外踝。 俯臥位： 耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。 坐位： 坐骨結節1、仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、側 臥 位髖部耳部肩峰肋部膝關節的內外側 內外踝部 預 防 措 施七勤勤 觀 察勤 翻 身勤 按 摩勤 擦 洗勤

7、 整 理勤 更 換勤 交 班（一）避免局部組織長期受壓1.定時翻身2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定（二）避免摩擦力和剪切力 床頭抬高不得超過30度，使用過床單轉病人 發現剪切力盡早保護 必要時使用牽吊裝置 （三）避免局部潮濕等不良刺激保持皮膚和床單的清潔干燥是預防壓瘡的有效措施（四）每日進行全范圍關節活動，促進血液循環 溫水浴、按摩等（五）增進病人營養（六）健康教育重點:翻身！所有的高危人群都應更換體位。側臥位的角度傳統：90翻身法(完全側臥）現在：保持床鋪和病員背部之間成30角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突

8、處（交替著，右側，平臥，左側）治療與護理分 為 四 期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期瘀血紅潤期臨床表現局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力后半小時內不消退。此期皮膚完整性尚未破壞，反應性充血，可很快恢復正常。護理1、除去病因，加強預防2、做好七勤，加強營養（一）瘀血紅潤期(二)、炎性浸潤期硬結、水泡護理保護皮膚，避免感染1.加強營養，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2. 濕性愈合全層皮膚破壞，黃色滲液水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創面有黃色滲液。伴感染時創面有膿性分泌物。仍有疼痛。(三)、淺度潰瘍期臨床表現潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。（四）壞死潰瘍期（四）壞死潰瘍期 處理： 1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。 2.感染的瘡面應定期作細菌培養及藥敏試驗。 3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。 課堂小結1 壓瘡的定義及其發生的原因；2、壓瘡的易