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建設用地土壤污染調查評估、風險管控和修復工程信息表工程類型初步調查詳細調查口風險評估口管控修復效果評估工程名稱工程地址（市/區/縣）（鎮/街道）地塊面積平方米地塊用途是否需要米樣/工程施工歷史用途：規劃用途：計劃采樣進場/ 工程施工時間業主單位業主單位聯系人聯系月式報告編制單位報告編制單位聯系人聯系方式采樣單位采樣單位聯系人聯系方式檢測單位檢測單位聯系人聯系方式施，單位施工單位聯系人聯系方式.工程合同；附相關資料.有關用地審批和規劃許可文件、圖紙。本單位（或個人）鄭重承諾：我單位（或個人）此次提供的報告、相應資料、全部數據及內容真實有效,絕不弄虛作 假。如有違反，愿意為提供虛假資料和信息引發的一切后果承當全部法律責任。業主單位代表人（簽字）：單位（蓋章）年 月曰報告編制單位代表人（簽字）：單位（蓋章）年 月曰場痛怎見單地塊工程名稱被質控單位被質控單位聯系人聯系 質控環節口各類報告口采樣現場旁站檢查口實驗室檢查工程工程檢查日期質控情況概述存在問題工程質控意見（問題描述）質控結論質控人員（簽字）日期：被質控單位聯系人（簽字）日期：

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