1、呼吸機相關肺炎（VAP)的預防1呼吸機相關肺炎（VAP)的預防1機械通氣機械通氣是搶救嚴重呼吸衰竭患者生命、解除喉梗阻所致呼吸困難、改善病人通氣功能的主要措施，但由于人工氣道的建立和形成反常的氣道內壓也大大增加患者發生醫院感染的危險，同時也是應用呼吸機患者死亡最常見的因素。 2機械通氣機械通氣是搶救嚴重呼吸衰竭患者生命、解除喉梗阻所致呼呼吸機相關肺炎(VAP)的概念 是指經氣管插管或氣管切開機械通氣24小時；停機后或拔除氣管導管后48小時內發生的肺實質感染性炎癥。NNIS對VAP的定義進行了嚴格的限定,即病人必須是經氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸3呼吸機相關肺炎(VAP)的概念 NNIS

2、對VAP的定義進 VAP是醫院內獲得性肺炎最常見的類型之一 機械通氣患者其VAP的發生率是非機械通氣的321倍，發生率高達970。 ICU類型 感染率 2019年 2019年CCU 20.55 20.82心胸ICU 17.77 14.84內科ICU 28.86 32.41混合ICU 24.74 25.34神經外科ICU 24.05 25.11兒科ICU 15.53 13.05外科ICU 25.34 24.72創傷ICU 40.32 27.51呼吸ICU 19.01 27.084 ICU類型 感染率4VAP氣道分泌物細菌分布及構成比G占58：銅綠假單胞菌 不動桿菌 肺炎克雷伯菌 噬麥芽窄食假單胞

3、菌 其他非發酵菌G球菌20：表皮葡萄球菌 金黃色葡萄球菌 糞腸球菌 鏈球菌真菌：22：念珠菌 其他真菌早發：4時,細菌檢出率為59%; PH4時,細菌檢出率為14%.ICU病人感染情況:PH3.4,肺炎為41%; PH5時,肺炎為69%. 16感染因素7、藥物的使用16感染因素利尿劑的應用，可使支氣管分泌物更加粘稠，加之患者體弱、咳嗽反射差，留在下呼吸道的分泌物不易排出，易導致感染。液體入量不足17感染因素利尿劑的應用，可使支氣管分泌物更加粘稠，加之患者體弱感染因素抗菌藥物的不合理使用，可破壞咽部正常菌群的定植，致使G-桿菌得以寄生，真菌容易生長。并易導致耐藥菌株包括耐甲氧西林青霉素的葡萄球菌

4、、耐多數抗菌藥物的需氧腸桿菌、假單胞菌屬、酵母菌的出現。 18感染因素抗菌藥物的不合理使用，可破壞咽部正常菌群的定植，致使感染因素8、消毒、隔離、無菌技術操作是預防VAP發生的重要環節。更應該強調的是，VAP的發生與醫療和護理質量密切相關。如呼吸機氣路管道、吸引導管、呼吸機、濕化器等消毒不徹底或只注意以上器械的消毒，卻忽視了固定于墻壁上的氧氣接頭等環節的消毒，可直接導致病人的交叉感染；主機氣艙的消毒、流量傳感器、呼吸機活瓣等的消毒。19感染因素8、消毒、隔離、無菌技術操作是預防VAP發生的重要環感染因素在進行氣管插管或切開時工作人員無菌操作不嚴格；在為病人檢查和診療前后不認真洗手；以及為病人吸

5、痰時動作粗暴，損傷病人呼吸道粘膜以及操作不規范將咽部細菌直接帶入下呼吸道等均增加VAP的發生。20感染因素在進行氣管插管或切開時工作人員無菌操作不嚴格；在為病預防措施21預防措施21預防措施：一、無菌操作：1、氣管切開應在手術室無菌條件下進行，除非在緊急情況下才在病房內進行；在氣管切開部位的一切操作都應采取無菌技術，操作時應戴無菌手套；器械嚴格無菌。氣管切開前需清潔頸部皮膚及胸部上方的皮膚，并嚴格消毒。2、護理和操作前后認真洗手，防止手上的污染菌傳給病人。22預防措施：一、無菌操作：22耐藥菌傳播增加：通過醫護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫院內的傳播，以及隨后通過宿主病

6、人的轉移，耐藥菌在醫院間甚至社區進行傳播23耐藥菌傳播增加：通過醫護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄預防措施：3、保持氣管套管外周及切口周圍皮膚的清潔干燥，切口紗布要及時更換。若有痰跡、血跡應及時清除，嚴防棉絮等遺留在管腔內；內套管每天更換4次，并進行煮沸消毒，若分泌物多，可每23小時更換一次。 不同病種病人的內套管應分批分次煮沸消毒，特殊感染病人用具專用。24預防措施：3、保持氣管套管外周及切口周圍皮膚的清潔干燥，切口預防措施：二、正確掌握吸痰技術：正確的排痰程序:霧化-變換體位-叩打等.吸引前先將吸痰管尖部放入無菌蒸餾水中吸引少許，用以檢查導管是否通暢，并有潤滑導管作用，然后輕輕地在無

7、負壓的情況下插入氣道，當到達一定深度后將導管退出12cm，這樣可游離導管尖端避免損傷黏膜，然后一邊輕輕旋轉一邊漫漫退出地進行吸引。吸引負壓限于80-120mmHg。25預防措施：二、正確掌握吸痰技術：25預防措施：同一根導管不能重復插入和退出。切忌吸痰管由上到下一吸到底，以免氣管外部痰液的細菌污染氣道深部，更切忌采用上下移動吸痰管的方法進行吸痰，以免損傷黏膜。每次吸引時間不超過15秒，以減少損傷氣道黏膜。縮短缺氧時間。26預防措施：同一根導管不能重復插入和退出。切忌吸痰管由上到下一可使用密閉式氣管內吸痰方法。美國研究： 443（密閉210/開放233）結論：密閉痰液吸引系統不能降低VAP發病率

8、，包括外源性肺炎。27可使用密閉式氣管內吸痰方法。美國研究：27預防措施：三、減少氣管黏膜的損傷：氣管導管氣囊壓力不宜超過4.0kpa，每4-6小時放氣，5-10分鐘復充氣，以保證氣囊壓迫處氣管黏膜血液供應。并且在氣囊放氣前和更換套管前需徹底吸除氣囊上的滯留物，防止誤吸。28預防措施：三、減少氣管黏膜的損傷：28機械通氣或人工呼吸囊通氣時，需將氣管導管固定，防止滑動而摩擦氣管黏膜29機械通氣或人工呼吸囊通氣時，需將氣管導管固定，防止滑動而摩擦預防措施：四、濕化氣道：氣切后應注意呼吸道黏膜的濕化,以利于痰液的排除。室溫18-20，濕度60-70%。近端氣管溫度調節在32-35，氣體濕度60-77

9、%，以維持纖毛運動的生理要求。30預防措施：四、濕化氣道：30濕化氣道1、氣管內滴入0.45%的鹽水,每分鐘3-5滴,每24小時內滴入250300ml.2、超聲霧化：每4小時1次，每次10-15分鐘。3、氣管沖洗，當呼吸道阻力增加，而吸不出分泌物時，可用注射器注入生理鹽水2-5ml，囑病人深呼吸，然后再抽吸。4、蒸汽吸入：3-4小時1次。31濕化氣道1、氣管內滴入0.45%的鹽水,每分鐘3-5滴,每2預防措施：五、減少口腔細菌的定植:1、注意病人周圍環境物品及空氣等潔凈度。(清潔、通風、空氣凈化、人員管理）2、加強口腔護理3.選擇性消化道去污染4.通氣時間較長的病人避免鼻腔插管32預防措施：五

10、、減少口腔細菌的定植:32預防措施：六、防止口咽部分泌物吸入 加強基礎護理，機械通氣患者宜取半臥位預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角,以防止口腔及胃內容物吸入。經常校正鼻飼管位置調整進食速度和量一面反流，胃管注入時，確認胃管在胃內方可注入，注入時應抬高床頭，注意一次不能注入過多，以防誤吸。33預防措施：六、防止口咽部分泌物吸入 加強基礎護理，機械通氣使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管。使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流。 氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除。34使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管

11、。34預防措施：七、保護胃粘膜的特性盡可能腸內營養選用硫糖鋁替代抗酸劑、H2受體阻滯劑。以減輕對胃酸PH影響，防止胃內細菌定植及逆行。治療休克和低氧血癥。35預防措施：七、保護胃粘膜的特性盡可能腸內營養35預防措施：八、無菌技術管理：口腔吸痰與氣道吸痰使用的吸痰管和沖洗液一定要分開，以避免口咽部細菌污染氣管。 呼吸機濕化罐內使用無菌蒸餾水，每24小時更換，不能蓄加。濕化罐每周消毒1次。 使用被動濕化器（人工鼻，熱、濕交換器）VAP發生率低于主動濕化器。 呼吸道治療或霧化用液體開瓶后有效期為24小時，超過24小時不能再繼續使用。36預防措施：八、無菌技術管理：36無菌技術管理： 呼吸機螺紋管道內

12、水分及冷凝水要及時排除。 感染病人的呼吸機器具、吸痰用具要專用。用 后單獨消毒處理。 37無菌技術管理：37九、合理使用抗菌藥物不要局部使用抗菌藥物不要常規使用系統性抗菌藥物預防肺炎38九、合理使用抗菌藥物38美國目前推行的預防VAP肺炎床頭抬高30度每天一次停用鎮靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應急性潰瘍預防藥物每2-6小時用洗必泰沖洗口腔39美國目前推行的預防VAP肺炎床頭抬高30度39定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力如聽腸鳴音來判別胃內容物殘留情況，調整給食量和速度，以避免返流（IB）40定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力如聽腸鳴音來判別胃內容 呼吸機回路管道更換問題 同一病人使

13、用的呼吸機,其呼吸回路管道,包括接管、呼氣活瓣以及濕化器,更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔 應強調的是：氣路管路的嚴格消毒和工作人員換管時的無菌操作。41 呼吸機回路管道更換問題41減少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources合適的手衛生proper hand-washing氣管腔內吸引時保持遠端無菌maintain sterility during tracheal suctioning 密閉氣管腔內吸引系統closed endotracheal suctioning system使用濕鼻替代加熱的濕化器use of HME v

14、s heated humidifier減少回路管道的更換頻率reduce frequency of circuit changes42減少外源性污染Reduce contamination f吸痰與隔離如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣。氣管切開應在無菌環境下進行，更換氣切套管要注意無菌技術，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒。43吸痰與隔離如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并在處聯接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時要當心避免引流液流向病人側，操作后要洗手。霧化器：不同病人間使用，則要更換經滅菌或高水平消毒的霧化器。霧化液必須無菌，液

15、體分裝過程要無菌操作。44聯接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時要當心避免呼吸機清洗消毒方法：（一）了解呼吸機氣路結構的特點： 有三種：第一種：主機內部氣路、病人呼吸回路，均可拆卸后進行清洗和消毒的呼吸機。這類呼吸機結構的優點是清洗消毒比較徹底。第二種：呼吸機主機內部氣路系統不能拆下，只有病人吸氣和呼氣回路可被拆下，進行清洗和消毒。現代呼吸機在送氣口多安裝有過濾器，采用本類結構的呼吸機又可分為兩種：其一是在呼出氣體進入主機內管路系統之前加裝過濾器，其二是呼出氣體直接進人主機內管路并排出。第三種：類似于第二種，所不同的是只有病人吸氣管路，沒有呼氣管路。呼氣管路被呼氣閥或漏氣閥替代。4

16、5呼吸機清洗消毒方法：（一）了解呼吸機氣路結構的特點：45（二）呼吸機清洗消毒的基本要求l、為保證患者安全，開展呼吸機治療工作的醫療機構應當結合醫院的實際情況制定切實可行的呼吸機及管路清洗消毒的管理制度，并認真落實。2、開展呼吸機治療工作的醫療機構，應當加強使用后呼吸機的清洗、消毒的質量監督檢查工作，有效控制呼吸機相關肺炎的發生。3、從事呼吸機清洗消毒工作的醫務人員，應當掌握呼吸機清洗消毒方面的知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關的規章制度。4、工作人員清洗消毒呼吸機時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作眼，口罩，帽子，手套等。46（二）呼吸機清洗消毒的基本要求l、為保證患者安全，

17、開展呼吸機要求5、開展呼吸機治療工作的醫療機構應根據需要配備專用呼吸機清洗消毒機，暫時無清洗消毒機的醫院應實施專室、專池對呼吸機及管路進行清洗消毒。47要求5、開展呼吸機治療工作的醫療機構應根據需要配備專用呼吸機要求6、根據工作需要，按照以下的要求配備相應呼吸機及清洗消毒設備：(1)、呼吸機及附件：呼吸機的數量應當與醫院的規模和接診患者數目匹配，以保證所有的器械在使用前進行有效的清洗消毒，并達到消毒、滅菌合格的要求，以保障患者的安全。(2)、基本清洗消毒設備：清洗消毒機、清洗消毒槽、干燥設備、通風設施、操作臺適用于清洗呼吸機螺旋管路的刷子、紗布、棉棒等消耗品。(3)、清洗消毒劑、酶洗液、75酒

18、精等具有國家資質的其他有效消毒劑等。48要求6、根據工作需要，按照以下的要求配備相應呼吸機及清洗消毒（三）呼吸機的清洗、消毒的原則呼吸機的消毒： 主要指對呼吸機的氣道管路系統進行消毒。1、呼吸機外置管路及附件應達到一人一用一消毒或滅菌；消毒方法首選清洗消毒機。2、清洗前應仔細檢查管道內有無痰痂、血漬、油污及其他污物。3、消毒前應盡可能將連接部分徹底拆卸，拆卸后應立即送清洗、消毒。49（三）呼吸機的清洗、消毒的原則呼吸機的消毒：49原則4、送氣口及排氣口均安裝過濾器的呼吸機內置管路一般不需要常規清洗消毒，請工程師根據呼吸機的特點定期維修保養(維修保養時間根據各廠商具體要求進行)。5、手工清洗消毒

19、時，在保證操作人員安全和環境安全的前提下，應遵循先徹底清潔，再消毒或滅菌的程序。50原則4、送氣口及排氣口均安裝過濾器的呼吸機內置管路一般不需要原則6、特殊感染患者使用的呼吸機管路(包括結核分支桿菌，AIDS病毒、乙肝病毒、MRSA、MRSE等耐藥菌群感染等)應單獨進行清洗、消毒。7、如臨床懷疑使用呼吸機病人的感染與呼吸機管路相關時，應及時更換清洗、消毒外置管路及附件，必要時對呼吸機進行消毒。51原則6、特殊感染患者使用的呼吸機管路(包括結核分支桿菌，AI原則8、呼吸機各部件消毒后，應干燥清潔保存備用，且備用時不能超過二周。9、消毒處理過程中應避免物品再次污染。用化學消毒劑消毒后的呼吸機管路應

20、用無菌蒸餾水徹底清洗。52原則8、呼吸機各部件消毒后，應干燥清潔保存備用，且備用時不能（四）呼吸機各部位的清洗和消毒1、呼吸機的外表面(包括界面、鍵盤、萬向臂架、電源線、高壓氣源管路等)：應用濕潤的紗布擦試即可(每日一次)。污染嚴重和呼吸機用畢消毒時，須用75 醫用酒精擦試，觸摸屏式操作面板，應用濕潤的紗布擦試即可(每日一次)，切勿使液體進入呼吸機內部。53（四）呼吸機各部位的清洗和消毒1、呼吸機的外表面(包括界面、2、呼吸機外置回路的消毒： 包括呼吸機呼吸管路、螺紋管、濕化器、集水杯、霧化器等。542、呼吸機外置回路的消毒：543、呼吸機內置回路 應由工程師定期保養維修。時間按各廠商的要求而

21、定。定期更換呼吸機內皮囊、皮墊、細菌過濾器等，呼吸機每工作1 000小時，應全面進行檢修及消耗品的更換，井將每一次更換的消耗品名稱和更換時間進行登記，建立檔案，以備核查。 553、呼吸機內置回路554、其他特殊部件：l、呼吸機主機或空氣壓縮機的空氣過濾網：需每日清洗以防灰塵堆積造成細菌繁殖。2、呼吸機內部可拆卸呼氣管路：應根據各廠商提供的方法進行清洗消毒。3、可拆卸的流量傳感器：各種呼吸機的流量傳感器應根據廠家的要求進行嚴格更換、清洗消毒。4、呼吸機吸入端或呼出端的細菌過濾器、供氣模塊濾網、冷卻風扇過濾器、防塵網等部件可根據廠家要求或按需進行清洗更換。564、其他特殊部件：56 （五）呼吸機的維護 維護保養工作是及時消除呼吸機隱患、避免損壞，確保呼吸機處于正常工作狀態或完好的備用狀態，提高搶救成功率同時延長呼吸機使用壽命必不可少的重要環節。保養工作一般是根據呼吸機的性能及附件使用壽命的要求，定期清洗，消毒管道，更換消耗品，檢測主機功能等。由于呼吸機種類繁多，結構復雜，各自的性能及保養要求不同，加之呼吸機的價格昂貴，故應該由接受過專門訓練的人員負責進行管理。經過消毒、裝機、檢測、校正后的呼吸機處于完好的備用狀態，需套上防灰罩，并在顯著位置掛上標明“備用狀態”字樣的標牌，放置在清潔、整齊、通風的房間內，隨時準備應用于臨床。57 （五）呼吸機的維護 維護保養工作是