1、臂叢神經(jīng)阻滯在嬰幼兒上肢整形手術中的應用【摘要】目的觀察嬰幼兒肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果。方法選擇30例ASA級嬰幼兒上肢手術患者，在肌間溝行臂叢神經(jīng)阻滯，阻滯成功后注入0.25%左布比卡因，用量按0.50.6l/kg給藥。30例患兒均采用飛利浦多參數(shù)監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測EG、HR、Sp2。結果30例患兒均獲得良好阻滯效果，術中患兒患肢松弛，對手術刺激及止血帶耐受良好。結論嬰幼兒肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有操作簡便、阻滯完善。可減少術中全麻藥用量，使患兒及時清醒，降低圍術期的危險性。【關鍵詞】臂叢神經(jīng)阻滯;肌間溝;上肢整形手術;嬰幼兒2022年8月2022年11月，我院開展了嬰幼兒上肢整形手術

2、，對30例嬰幼兒患者采用肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1一般資料選擇ASA級小兒患者30例，男18例，女12例，年齡11月3歲，體重715kg。手術包括：多指畸形6例;并指別離7例;燒傷整形12例;疤痕松解5例，使用止血帶18例。手術時間45in3.5h。1.2術前準備患兒術前禁食8h，禁飲4h，術前肌注阿托品0.02g/kg，地西泮0.2g/kg，對于患兒在進入手術室前先肌注氯胺酮46g/kg作為根底麻醉。1.3麻醉方法入室前常規(guī)肌注氯胺酮(福建古田藥業(yè)，批準文號H35020228)46g/kg，入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(Sp2

3、)。面罩吸氧12L/in。靜脈輸注乳酸林格氏液，輸液速度為68lkg-1h-1。患兒入室后開放靜脈通道，取仰臥位，頭偏向健側。麻醉者站在患兒頭前，使患兒抬頭，顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，在鎖骨頭后緣深面可摸到一條小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外緣稍后即為中斜角肌，二肌間的凹陷即前、中斜角肌的肌間溝。沿環(huán)狀軟骨向后作一程度線，與肌間溝的交點即為穿刺點1。一手以示指用力壓迫肌間溝上端，另一手持7號頭皮針在穿刺點穿刺。針尖方向向內(nèi)向下，進針約0.51.0可有細微打破感，并可見由于臂叢神經(jīng)受到刺激引起的患肢肌肉抽動，回抽無血液及腦脊液后，再注入局麻藥，注藥后定位手指繼續(xù)按壓12in。局麻藥一般選用0.25%左布

4、比卡因，用量按0.50.6g/kg給藥。對于效果欠佳的患兒術中輔以氯胺酮。30例患兒均采飛利浦多參數(shù)監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電圖(EG)、心率(HR)、Sp2。30例患兒術中均面罩給氧，并適當補充血容量。1.4麻醉效果分級1級：為穿刺和手術操作無反響;級;為強刺激時細微肢動，不影響手術操作;級：為明顯肢體扭動,需約束并追加氯胺酮方能繼續(xù)手術。1.5手術結果30例患兒有28例獲得良好的阻滯效果,術中患兒患肢松弛,對手術刺激及止血帶耐受良好。手術中沒有追加使用氯胺酮。其中有3例在強刺激時細微肢動，不影響手術操作，有2例為明顯肢體扭動,需約束并追加氯胺酮方能繼續(xù)手術。3例麻醉后出現(xiàn)霍納氏綜合癥,主要表現(xiàn)為患

5、側瞳孔縮小，術后自然恢復。手術中患兒EG、HR、Sp2平穩(wěn)。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.2討論肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復合氯胺酮靜脈麻醉用于小兒上肢手術已經(jīng)是經(jīng)常使用的麻醉方法，它可以減少靜脈麻醉藥的使用量。假設單純?nèi)砺樽恚劝吠昧枯^大，存在呼吸抑制作用的顧慮，不利于術中呼吸管理和術后盡快清醒1，而應用氯胺酮根底麻醉結合臂叢神經(jīng)阻滯，不僅可減少術中用藥，使患兒及時清醒，還可提供可靠的術后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥用量及其不良反響麻醉操作的平安性，臨床常有報道2。但是，肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯在嬰幼兒手術中的使用很少有報道。我國將幼兒期從1周歲到滿3周歲。這個時期小兒生長發(fā)育較乳兒期慢，通過神經(jīng)反射作用，

6、促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)基質(zhì)向肌層浸潤生長，本組患者術前行B超檢查55例，T檢查13例，診斷符合率分別為89.1%(49/55)和100%(13/13)。B超顯示腹膜后雜亂回聲團塊、腹腔積液、臟器挫傷等征象;T那么可以明確迅速發(fā)育，神經(jīng)阻滯的成功率比擬高3。由于嬰幼兒皮膚及皮下組織薄且柔軟，肌間溝的定位比擬容易,臂叢神經(jīng)穿出后解剖位置固定且表淺，穿刺成功率高，造成損傷的機率較校本組有87.5%的患兒在穿刺過程中患肢肌肉抽動，這是由于穿刺針直接刺激臂叢神經(jīng)所致，表現(xiàn)為手臂外展、手指屈曲、拇指內(nèi)收等運動，它可以作為一個可靠體征使臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的成功率明顯增加。嬰幼兒行臂叢麻醉中應該注意：定位必須正確，只

7、要定位正確，不必強求異感，防止反復穿刺造成不必要的損傷和并發(fā)癥，同時由于本次研究中采用了氯胺酮根底麻醉，也有可能影響異感的引出。霍納氏綜合征是肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉常見的并發(fā)癥，它是頸交感神經(jīng)被阻滯而引起。患者采用肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉應注意以下幾點：(1)肌間溝的定位必須正確，頸部肌肉呈縱向分布，肌肉間隙較多，定位時需加以鑒別，只要定位正確，可不必強求異感，直接注藥同樣可以獲得良好的阻滯效果，以防止反復穿刺或穿刺過深而造成不必要的損傷和并發(fā)癥;(2)注入麻藥時用于定位的手指應一直在穿刺部位上方壓迫肌間溝上緣，迫使局麻藥沿臂叢神經(jīng)鞘向下擴散，可增強對尺神經(jīng)阻滯效果，同時防止局麻藥向上擴散而導致膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)被阻滯4。(3)小兒臂叢麻醉特別是應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥者，應加強麻醉期間監(jiān)測和管理，特別應著重對呼吸功能的監(jiān)測，應常規(guī)監(jiān)測Sp2，有條件可同時監(jiān)測PET2。嬰幼兒上肢手術肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有操作簡便、成功率高、阻滯完善、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且容易掌握，值得臨床推廣。【參考文獻】1王鳳學，張毅男，李昕，等.前、中斜角肌間隙體表定位的觀測J.中華麻醉學雜志，1998，18(12)：751.2孟慶云,