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1、流感樣病例個(gè)案檢查表一般狀況姓名家長(zhǎng)姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼:性別男女年齡(歲)職業(yè)幼托少兒散居少兒學(xué)生餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù)工人民工漁(船)民干部職員離退人員教師保育保姆農(nóng)民牧民家務(wù)待業(yè)其余工作單位現(xiàn)地址省市縣區(qū)鄉(xiāng)街道村戶籍省市縣區(qū)鄉(xiāng)街道村現(xiàn)患基礎(chǔ)疾病(肺部疾患、糖尿病、高血壓、心臟病、腎病等有病名無不詳流感疫苗接種史有無不詳若有最后一次接種日期年代日)發(fā)病與就診狀況發(fā)病日期年代日發(fā)病地點(diǎn)省市縣(區(qū))就診狀況（發(fā)病到檢查時(shí)的診治經(jīng)過）就診日期就診醫(yī)院和科室診斷疾病名稱能否住院如以前住院住院日期年代日所住醫(yī)院名稱住院號(hào):住院診斷3.臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀發(fā)熱描述有體溫(最高)無咳嗽有無咳痰有無鼻塞有無流涕有無

2、頭痛有無咽痛有無渾身酸痛有無乏力有無胸悶有無氣促有無呼吸困難有無腹瀉有無臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查血慣例年代日WBC:胸部線檢查年代日結(jié)果5.裸露要素和接觸者狀況發(fā)病前1周內(nèi)能否接觸過禽流感病人和109/LN/或疑似禽流感病人%L%是否患者發(fā)病診斷與患者最后接接觸接觸接觸關(guān)系觸時(shí)間姓名時(shí)間方式頻率地點(diǎn)*#注:*接觸方式共同進(jìn)餐同處一室同一病區(qū)共用食具、毛巾、玩具等接觸病人分泌物、排泄物等診治、護(hù)理探視病人其余接觸#接觸頻率指發(fā)病前一周狀況分為每天、數(shù)次寫明天期或日期范圍、僅一次發(fā)病前1周能否去過外處1是2否詳細(xì)時(shí)間年月日詳細(xì)地點(diǎn)省市縣區(qū)鄉(xiāng)街道村當(dāng)?shù)赜袩o禽流感疫情1有2無環(huán)境狀況檢查住所周邊農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)1有2無住所周邊禽鳥類動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)所(1)有種類(2)無發(fā)病前一周內(nèi)接觸禽鳥類等動(dòng)物狀況有無接觸動(dòng)物狀況接觸方式動(dòng)接來數(shù)病接最飼銷購(gòu)?fù)啦杜胧惩嫫湮镉|源量死觸后養(yǎng)售買宰殺飪用耍他名地?cái)?shù)頻接稱點(diǎn)量率觸*#時(shí)間注*接觸地點(diǎn)包含家中、單位、市場(chǎng)、飯店、公園等#接觸頻率填寫發(fā)病前一周狀況分為每天、數(shù)次寫明天期或日期范圍、僅一次。6

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