1、食品經營營衛(wèi)生許許可證申申請書申請單位位（公章章）：申請日期期：保山市衛(wèi)衛(wèi)生局 制填表說明明一、填寫寫此表前前，請認認真閱讀讀有關法法律及申申報指南南與受理理規(guī)定，未按要要求提供供申報材材料的，將不予予以受理理。二、申請請書封面“申請單單位”加蓋公公章。三、申請請書填寫完完畢后連連同申報報材料一一并遞交指定定的衛(wèi)生生監(jiān)督機機構。四、此申申請書為為食品生生產經營營單位申申請食食品衛(wèi)生生許可證證時專專用。五、本書書中“地址”是指具具體市縣（區(qū)）鎮(zhèn)路號。六、本書書中“申請許許可項目目”填寫申申請生產產經營范范圍和種種類。七、表中中“法定代代表人”填寫法人人單位的的法定代代表人姓姓名；“負責人人”填寫

2、非法法人單位位的主要負負責人姓姓名。八、凡文文字后有有者，應應當選擇擇與申請請相符的的方框中中打“”。九、填寫寫申請表表時請用用黑色或或藍色鋼鋼筆填寫寫或打印印，書寫寫工整、清楚，文字要要完整、簡練，不得涂涂改，空空格處以以“無”字填寫寫。申請請單位自自行下載載后打印印的申請請表格式式應與網網上的申申請表格格式完全全相同，使用AA4紙打打印，不不得自行更更改。所所提供申申報材料料復印件件一律使使用A44紙復印印。十、申請請書一式二二份，其其所提交交材料一一式一份份且加蓋蓋公章。若其所所提交材材料為復復印件應應寫“與原件件相符”且加蓋蓋公章。申請單位位經濟性質質法定代表表人負 責 人地址電 話話

3、職工人數(shù)數(shù)應體檢人人數(shù)固定資產產(萬元元)使用面積積(m2)竣工資產產(萬元)原衛(wèi)生許許可證號號許可項目（一）申申請登記記事項（二）衛(wèi)衛(wèi)生設施施（三）提提交資料料及保證證書提交資料1、食品品經營衛(wèi)衛(wèi)生許可可申請書書2、法人人代表或或經營負責責人的資資格證明明復印件件3、建設設項目竣竣工衛(wèi)生生驗收認認可書（經營場場所不足足25平平方米的的食品經經營者可可不提供供）4、經營營場所平平面圖（含衛(wèi)生生設施和和倉庫）和經營營食品種種類布局局圖5、從業(yè)業(yè)人員健健康體檢檢和衛(wèi)生生知識培培訓證明明復印件件6、食品品衛(wèi)生質質量保證證體系的的情況（包括衛(wèi)衛(wèi)生管理理機構、衛(wèi)生管管理制度度和索證證制度）7、食品品經營

4、種種類目錄錄及索證證復印件件8、衛(wèi)生生監(jiān)督機機構要求求提交的的其他材材料保 證證 書書本申請書書中所申申報的內內容和所所附資料料均真實實、合法法，如有有不實之之處，本本人愿負負相應法法律責任任，并承承擔由此此造成的的一切后后果。 申申請單位位（公章）法定代表表人（負負責人）簽字： 年 月 日（四）受受理、審審查、核核批登記記事項衛(wèi)生監(jiān)督督機構許可可審 核 科意 見簽字：年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督督機構專專業(yè)科 室意 見簽 字： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督督機 構構負 責 人意 見簽 字： 年 月 日衛(wèi) 生 局負責行政政審核科科室意 見簽 字： 年 月 日衛(wèi) 生 局主管領導導意 見簽 字： 年 月 日局 長長核

5、 批批簽 字： 年 月 日（五）核核準登記記事項審批許可可項目： （公章） 年 月 日日發(fā)證日期期及編號號：衛(wèi)生許可可證編號號：發(fā) 證證 日日 期期：年月 日有 效效 期期 限限：年月 日至至年月 日 食品經營營衛(wèi)生許許可證申申請書（范本）申請單位位（公章章）：經經營部申請日期期：20006年年月日保山市衛(wèi)衛(wèi)生局 制填表說明明一、填寫寫此表前前，請認認真閱讀讀有關法法律及申申報指南南與受理理規(guī)定，未按要要求提供供申報材材料的，將不予予以受理理。二、申請請書封面面“申請單單位”加蓋公公章。三、申請請書填寫寫完畢后后連同申申報材料料一并遞遞交指定定的衛(wèi)生生監(jiān)督機機構。 四、此此申請書書為食品品生產

6、經經營單位位申請食品衛(wèi)衛(wèi)生許可可證時時專用。五、本書書中“地址”是指具具體市縣（區(qū)）鎮(zhèn)路號。六、本書書中“申請許許可項目目”填寫申申請生產產經營范范圍和種種類。七、表中中“法定代代表人”填寫法法人單位位的法定定代表人人姓名；“負責人人”填寫非非法人單單位的主主要負責責人姓名名。八、凡文文字后有有者，應應當選擇擇與申請請相符的的方框中中打“”。九、填寫寫申請表表時請用用黑色或或藍色鋼鋼筆填寫寫或打印印，書寫寫工整、清楚，文字要要完整、簡練，不得涂涂改，空空格處以以“無”字填寫寫。申請請單位自自行下載載后打印印的申請請表格式式應與網網上的申申請表格格式完全全相同，使用AA4紙打打印，不不得自行行更

7、改。所提供供申報材材料復印印件一律律使用AA4紙復復印。十、申請請書一式式二份，其所提提交材料料一式一一份且加加蓋公章章。若其其所提交交材料為為復印件件應寫“與原件件相符”且加蓋蓋公章。申請單位位公司司經濟性質質集體法定代表表人李負 責 人余地 址址保山市隆隆陽區(qū)永永昌鎮(zhèn)和和平路號電 話話08755-222職工人數(shù)數(shù)5人應體檢人人數(shù)3人固定資產產(萬元元)15使用面積積106平平方米竣工資產產(萬元)8原衛(wèi)生許許可證號號無許可項目飲用水（桶、瓶瓶裝）銷銷售（一）申申請登記記事項（二）衛(wèi)衛(wèi)生設施施1、冰箱箱1個；2、冰柜柜2個；3、食品品架5個個4、洗手手消毒池池1個；5、日常常用衛(wèi)生生設施（工

8、作衣衣帽、拖拖把、掃掃帚等）。（三）提提交資料料及保證證書提交資料1、食品品經營衛(wèi)衛(wèi)生許可可申請書書2、法人人代表或或經營負責責人的資資格證明明復印件件3、建設設項目竣竣工衛(wèi)生生驗收認認可書（經營場場所不足足25平平方米的的食品經經營者可可不提供供）4、經營營場所平平面圖（含衛(wèi)生生設施和和倉庫）和經營營食品種種類布局局圖5、從業(yè)業(yè)人員健健康體檢檢和衛(wèi)生生知識培培訓證明明復印件件6、食品品衛(wèi)生質質量保證證體系的的情況（包括衛(wèi)衛(wèi)生管理理機構、衛(wèi)生管管理制度度和索證證制度）7、食品品經營種種類目錄錄及索證證復印件件8、衛(wèi)生生監(jiān)督機機構要求求提交的的其他材材料保 證證 書書本申請書書中所申申報的內內容和所所附資料料均真實實、合法法，如有有不實之之處，本本人愿負負相應法法律責任任，并承承擔由此此造成的的一切后后果。 申申請單位位（公章）法定代表表人（負負責人）簽字：李20066年 月 日（四）受受理、審審查、核核批登記記事項衛(wèi)生監(jiān)督督機構許可可審 核 科意 見簽 字： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督督機構專專業(yè)科 室意 見簽 字： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督督機 構構負 責 人意 見簽 字： 年 月 日衛(wèi) 生 局負責行政政審核科科室意 見簽