1、常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧一、常見急危重癥的 2 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。32、各種休克： 由于各種原因所引起的循環功能衰竭，最終共同表現為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。43、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型

2、呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。55、肝功能衰竭： 表現為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。67、有生命危險的急危重癥五種表現A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘

3、）7二、急危重癥的快速識別 要點生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 體溫脈博呼吸血壓神志瞳孔尿量皮膚粘膜8 通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發熱， 低于 35稱為低體溫。92、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平穩； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。104、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓 70 mmHg（平均動脈

4、壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。11 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse125、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。136、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側

5、等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。148、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。15 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔

6、Aapple of ones eye 16三、急危重癥的處理技巧17急危重癥的醫學專業特點突發性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療181、最重要的專業思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規！19患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(

7、emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇 生命垂危患者 有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 20（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧21（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴容22（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、

8、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路23（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路24（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復蘇 電擊除顫+復蘇藥物25常 見 急 危 癥261.發病急驟,感嚴重呼吸困難,端坐呼吸,頻繁咳嗽,咯白色或粉紅色泡沫痰,煩躁不安,面色灰白,大汗淋漓,心悸乏力.2.有如下心臟損害病史:(1)急性彌漫性心肌損害;(2)急性機械性梗塞;(3)急性容量負荷過重;(4)急性心室舒張受限;(5)嚴重的心律失常.一、急性左心衰竭27體格檢查病人口唇青紫,末梢發

9、紺,雙肺布滿濕羅音及哮鳴音,心率增快,心尖部可聽到奔馬律不同心臟病的相應體征,嚴重者可致心源性休克.28治療原則1. 體位:患者取坐位或半臥位,兩腿下垂,必要時可輪流結扎四肢. 2. 給氧:高流量(68L/MIN)給氧,濕化瓶中加入70%酒精. 3. 鎮靜:皮下或肌注嗎啡510mg或杜冷丁50100mg. 4. 強心藥:如近二周內未用過洋地黃制劑,可給予速效洋地黃制劑.西地蘭首劑為0.4mg加 入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注,必要時24小時再給0.20.4mg. 5. 利尿:可用速尿2040mg靜脈推注. 6. 血管擴張劑:舌下含服硝酸甘油0.3mg,亦可靜滴硝酸甘油,滴注時注意觀察血壓變化

10、. 7. 氨茶堿:氨茶堿0.25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注. 8. 靜脈注射地塞米松1020mg. 29二、高血壓急癥【病史采集】1.原有高血壓病或繼發性高血壓病史;2.交感神經興奮及顱內壓增高表現:劇烈頭痛，嘔吐，心悸，視物不清，意識障礙，少尿;3.誘因:焦慮,過度疲勞,內分泌失調,突然停用可樂寧.301.高血壓危象:(1)以收縮壓升高為主,26.7kPa(200mmHg),甚至可高33.3kPa(250mmHg);(2)出現頭痛,煩躁,心悸,多汗,手足發抖,惡心,面色蒼白或潮紅,視力模糊,黑朦,短暫失明,一過性偏癱,失語,感覺障礙等;(3)生化檢測示血中游離腎上腺素和(或)去甲腎

11、上腺素增高,血糖升高.2.高血壓腦病;(1)血壓以舒張壓升高為主,16.0kPa(120mmHg);(2)出現腦水腫,顱內壓增高的表現,臨床表現有嚴重頭痛,頻繁嘔吐和神志改變,輕者僅有煩躁,意識模糊,嚴重者可發生抽搐,癲癇樣發作,昏迷暫時性偏癱,失語等;(3)腦脊液壓力增高,蛋白含量增高,頭部CT顯示腦水腫改變.313.惡性高血壓:(1)起病較緩慢,病情進展急,舒張壓持續顯著增高,17.3kPa(130mmHg);(2)常見嚴重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫;(3)持續性蛋白尿,血尿,低血鉀,血腎素活性增加.32應急措施1、勿驚慌，應使病人保持平臥位（頭部抬高15-30），不要強搬病人，待

12、病人臥床休息后，用兩只熱水袋加溫放在下肢。2、病人若神志清醒，可立即服用降壓藥，少飲水，并盡快送到醫院救治。3、用消過毒的針將耳背始終的靜脈挑破，放血10滴左右，用棉布墊止血。4、突然心悸氣短，使病人雙腿下垂，采取坐姿，如有氧氣，立即吸氧再送醫5、去醫院路上，行車盡量平穩，如發生抽搐，可掐合谷、人中穴。保持呼吸道暢通，讓其側臥，將下頜前拉，以利呼吸6、如病人暈倒在野外，應將其平穩地移到陰涼安靜處，用涼毛巾敷在頭部和頸部。 健康生活方式是防治高血壓的基本措施，規律用藥，不可隨意停藥或減量，減壓不能過快過猛。33癲癇癥狀：1.全身強直-陣攣發作(大發作)：突然意識喪失，繼之先強直后陣攣性痙攣，常伴

13、尖叫，面色青紫，尿失禁，舌咬傷，口吐白沫或血沫，瞳孔散大，持續數十秒或數分鐘后痙攣發作自然停止，進入昏睡狀態，醒后有短時間的頭昏，煩躁，疲乏，對發作過程不能回憶，若發作持續不斷，一直處于昏迷狀態者稱大發作持續狀態，常危及生命，2.失神發作(小發作)：突發性精神活動中斷，意識喪失，可伴肌陣攣或自動癥，一次發作數秒至十余秒，腦電圖出現3次/秒棘慢或尖慢波綜合，3.單純部分性發作：某一局部或一側肢體的強直，陣攣性發作，或感覺異常發作，歷時短暫，意識清楚，若發作范圍沿運動區擴及其他肢體或全身時可伴意識喪失，稱杰克森發作(Jack)，發作后患肢可有暫時性癱瘓，稱Todd麻痹，344. 復雜部分性發作(精神運動性發作)：精神感覺性，精神運動性及混合性發作，多有不同程度的意識障礙及明顯的思維，知覺，情感和精神運動障礙，可有神游癥，夜游癥等自動癥表現，有時在幻覺，妄想的支配下可發生傷人，自傷等暴力行為，5.植物神經性發作(間腦性)：可有頭