1、品管圈的概念、步驟和實踐經驗技巧 自治區人民醫院護理部內 容品管圈的基本概念品管圈基本步驟品管圈成果分享及尾聲品管工具醫療質量管理持續改善方法醫療品質指標計劃(TQIP)品管圈(QCC)六標準差(6 Sigma)方針管理臨床路徑(Clinical Path)標竿學習(Benchmarking)提案制度(SS)流程再造(BPR)國際品質保證標準(ISO)根本原因分析(RCA)5S活動各部門使用品管工具的優先順序部門類別首優中優次優護理部門行政部門總務部門醫療單位放射部門檢驗科藥劑部QCC, QA（品質保證）ISO-9002, BMK（書簽文件）5S, BMK（書簽文件）QA（品質保證）, SS,

2、 BMKISO-9002,QIPISO-9002ISO-9002, BMKISO-9002QCCISO-9002QIP（綜合質量提升方案）QA, QC（品質控制員）QCCQCCBMK（書簽文件）QCCQCCQC, 5S5S（就是倒掉垃圾和倉庫長期不要的東西） 品管圈（QCC）到底是個啥東西？為什么要開展品管圈？持續質量改進是永恒的主題我們行動了多年收獲了什么？為什們天天在改,問題還是持續存在？動力？方法？選擇合適的品管工具-品管圈事半功倍品管圈之運轉管理改善管理改善進步.向上管理改善PlanActionDoCheck品質持續改善我們實施品管圈的目標持續改善護理管理和服務質量水平營造護理團隊合作

3、及學習成長的環境發揮護士潛能，培養護士管理人才提升各級護士士氣建立護理質量提升改善活動之標竿促進護理團隊重視質量活動的進行品管圈活動的基本概念同一工作場所，工作性質相近或相關的基層人員組圈針對所選定之部門內部的問題以自動自發的精神，結合群體智慧通過團隊力量，運用各種品管手法使成員感受到參與感、滿足感、成就感群眾性目的性自主性民主性科學性5 - 12人 相同部門(工作現場)技術技巧頭腦風暴 品管圈活動的基本概念 品管圈精神與做法 解決問題 品質管理培訓 無形成果品管圈的精神1.尊重人性2.團隊精神3.開發無限腦力資源品管圈的做法1.自動自發2.全員參與3.持續改善 QCC小組解決問題涉及兩方面的

4、技術： 專業技術+管理技術 專業技術主要指小組解決問題所涉及的專業技能； 管理技術主要指程序、證據、方法、技巧的運用等； 專業技術和管理技術是QCC運轉的兩個輪子，缺一不可 兩 個 輪 子QC 七 大 手 法1.管理，教育用 2.改善及解析用3.源流管理用 4.現場操作標準用可應用反轉法，由找要因變換為找對策方法特性要因圖1.決定改善目標 2.明了改善的效果3.掌握重點分析柏 拉 圖能以前面幾項為改善之要點，可忽略最后幾項1.日常管理用 2.收集數據用3.改善管理用 查 檢 表幫助每個人在最短時間內完成必要之資料收集應用層別區分法，找出資料差異的因素，而對癥下藥層 別 法借用其他圖形，本身無固

5、定圖形1.了解二種因素(或資料)之間的關系2.發現原因與結果的關系散 布 圖應用范圍較受限制1.掌握制程現況的品質2.發現異狀即時采取行動生產現況中，品質讓其穩定的一種管制情報管 制 圖1.了解分布 2.了解制程能力3.與規格比較 4.批品質情況 直 方 圖 手 法圖 形用 途備 注了解一批品質之好壞品管七大手法包括：特性要因圖（因果圖）、柏拉圖、查檢表、層別法、散布圖、管制圖、直方圖一、特性要因圖又稱因果圖，主要用于分析品質特性與影響品質特性的可能原因之間的因果關系，通過把握現狀、分析原因、尋找措施來促進問題的解決，是一種用于分析品質特性（結果）與可能影響特性的因素（原因）的一種工具。又稱為

6、魚骨圖。實施步驟 成立因果圖分析小組，3-6人為好，最好是各部門的代表； 確定問題點； 畫出干線主骨、中骨、小骨及確定重大原因； 與會人員熱烈討論，依據重大原因進行分析，找到中原因或小原因，繪至因果圖中； 因果圖小組要形成共識，把最可能是問題根源的項目用紅筆或特殊記號標識； 記入必要事項二、柏拉圖柏拉圖的使用要以層別法為前提，將層別法已確定的項目從大到小進行排列，再加上累積值的圖形。它可以幫助我們找出關鍵的問題，抓住重要的少數及有用的多數，適用于記數值統計，有人稱為ABC圖，又因為柏拉圖的排序是從大到小，故又稱為排列圖。1、分類（1）分析現象用柏拉圖：與不良結果有關，用來發現主要問題。（2）分

7、析原因用柏拉圖：與過程因素有關，用來發現主要問題。2、實施步驟 收集數據，用層別法分類，計算各層別項目占整體項目的百分數； 把分好類的數據進行匯總，由多到少進行排列，并計算累計百分數； 繪制橫軸和縱軸刻度； 繪制柱狀圖； 繪制累積曲線； 記錄必要事項 分析柏拉圖要點：A、柏拉圖有兩個縱坐標，左側縱坐標一般表示數量或金額，右側縱坐標一般表示數量或金額的累積百分數；B柏拉圖的橫坐標一般表示檢查項目，按影響程度大小，從左到右依次排列；C繪制柏拉圖時，按各項目數量或金額出現的頻數，對應左側縱坐標畫出直方形，將各項目出現的累計頻率，對應右側縱坐標描出點子，并將這些點子按順序連接成線。三、查檢表查檢表就是

8、將需要檢查的內容或項目一一列出，然后定期或不定期的逐項檢查，并將問題點記錄下來的方法。例如：工作質量檢查表、滿意度調查表、審核表、5S活動檢查表、不良事件分析表等。 1、組成要素確定檢查的項目；確定檢查的頻度；確定檢查的人員。2、實施步驟確定檢查對象； 制定檢查表；依檢查表項目進行檢查并記錄；對檢查出的問題要求責任科室及時改善；檢查人員在規定的時間內對改善效果進行確認；定期總結，持續改進。四、層別法層別法就是將大量有關某一特定主題的觀點、意見或想法按組分類，將收集到的大量的數據或資料按相互關系進行分組，加以層別。層別法一般和柏拉圖、直方圖等其它七大手法結合使用，也可單獨使用。借用其他圖形，本身

9、無固定圖形例如：抽樣統計表、不良類別統計表、排行榜等。實施步驟： 確定研究的主題； 制作表格并收集數據； 將收集的數據進行層別； 比較分析，對這些數據進行分析，找出其內在的原因，確定改善項目。五、散布圖將因果關系所對應變化的數據分別描繪在X-Y軸坐標系上,以掌握兩個變量之間是否相關及相關的程度如何,這種圖形叫做“散布圖”，也稱為“相關圖”。六、管制圖管制圖又叫管理圖，它是一種帶控制界限的質量管理圖表。2、管制圖的繪制管制圖的基本式樣如圖所示，制作控制圖一般要經過以下幾個步驟：按規定的抽樣間隔和樣本大小抽取樣本；測量樣本的質量特性值，計算其統計量數值；在管制圖上描點；判斷生產過程是否有并行。七、

10、直方圖直方圖是針對某產品或過程的特性值，利用常態分布（也叫正態分布）的原理，把50個以上的數據進行分組，并算出每組出現的次數，再用類似的直方圖形描繪在橫軸上。1.繁雜的文字語言，結合成易懂的方案2.用以認清事實與突破現狀語言的收集，再以相互間關系以一覽表的構架組合親和圖法(KJ法)1.應用系統展開 2.工程不良原因追查3.多元性思考，可明確找出問題的方法矩陣圖法應用很廣，從二元或三元配置中可解決問題的構想1.找工程中之要徑路線法2.用于如期完工或趕工作業，可降低成本箭頭圖法甘特圖的擴大使用又稱PERT法有效管理進度的方法1.尋找最佳決策案 2.目標管理的測定3.系統上之預測及對策的測定PDPC

11、法是過程決策計劃圖，可使其過程達到結果的方法1.復雜工程解析2.復雜多變數的品質評價3.資料之解析分析矩陣數據解析法是矩陣圖上要素間定量化，多變數解析法之一1.能導出適當解決對策的有效方法2.用于要因具有復雜的關系關連圖法與魚骨圖功能類似適用于大問題之要因展開1.可應用5WHY法 2.以展開找對策型3.基本機能之展開系統圖法目的、手段環循的一種展開法常與魚骨圖轉換使用手法圖 形用 途備 注新 QC 七 大 手 法品管新七大手法其作用主要是用較便捷的手法來解決一些管理上的問題，與 “舊”品管七大手法相比，它主要應用在中高層管理上，而舊七手法主要應用在具體的實際工作中。因此，新七大手法應用于一些管

12、理體系比較嚴謹和管理水準比較高的公司。品管新七大手法是指：親和圖（也稱KJ法）、矩陣圖、箭線圖、過程決定計劃圖（PDPC法）、矩陣數據解析法、關聯圖、系統圖七種。一、親和圖親和圖也叫KJ法，就是把收集到大量的各種數據、資料，甚至工作中的事實、意見、構思等信息，按其之間的相互親和性（相近性）歸納整理，使問題明朗化，并使大家取得統一的認識，有利于問題解決的一種方法。二、矩陣圖從問題事項中,找出成對的因素群,分別排列成行和列,找出其間行與列的相關性或相關程度的大小的一種方法。 在目的或結果都有二個以上，而要找出原因或對策時，用矩陣圖比其他圖方便。三、箭頭圖法箭頭圖法即網絡分析技術。網絡分析技術是把工

13、程或任務作為一個系統的加以處理，將組成系統的各項工作的各個階段，按先后順序通過網絡形式聯系起來，統籌安排、合理規劃，分別輕重緩急并研究其發展變化，從而對系統進行控制和調整，達到以最少時間和消耗來完成整個系統預期的目標。 四、過程決定計劃圖（PDPC法）PDPC法是英文原名Process Decision Program Chart的縮寫，中文稱之為過程決定計劃圖。所謂PDPC法是針對為了達成目標的計劃，盡量導向預期理想狀態的一種手法。 一般情況下PDPC法可分為兩種制作方法：依次展開型：即一邊進行問題解決作業，一邊收集信息，一旦遇上新情況或新作業之前，即刻標示于圖表上。強制連結型：即在進行作業

14、前，為達成目標，在所有過程中被認為有阻礙的因素事先提出，并且制訂出對策或回避對策，將它標示于圖表上。五、矩陣數據解析法矩陣數據解析法是將已知的寵大資料，經過整理、計算、判斷、解析得出結果，以決定新產品開發或體質改善重點的一種方法。六、關連圖關連圖就是把現象與問題有關系的各種因素串聯起來的圖形。通過連圖可以找出與此問題有關系的一切要圖，從而進一步抓住重點問題并尋求解決對策。 二次因二次因二次因 二次因二次因二次因二次因一次因一次因一次因三次因三次因三次因三次因三次因三次因三次因三次因三次因三次因三次因 問題點七、系統圖 系統圖就是為了達成目標或解決問題，以目的方法或結果原因層層展開分析，以尋找最

15、恰當的方法和最根本的原因。一次方法一次方法一次方法二次方法目的二次方法二次方法二次方法二次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法一次原因一次原因一次原因二次原因結果二次原因二次原因二次原因二次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因比較數據的數量 柱狀圖數據對時間的變化 推移圖數據內層次分類 餅 圖觀察重點 柏拉圖安排工作進度 甘特圖（長條圖）分析原因或尋求對策 魚骨圖圖表使用時機品 管 圈 的 組 成 由規劃單位分派 自行組圈 圈長 圈員 輔導員輔導員：由直屬主管擔任了解并認同品管圈的精神、意義和作法并輔導日常活動 對部門品管圈給予支

16、持，幫助解決圈內問題 營建部門內自主自發的活動氣氛 經常性關心所屬品管圈的活動狀況 適度評價及鼓勵所屬品管圈品 管 圈 的 組 成圈長：品管圈的靈魂人物熟悉品管圈的精神、意義和作法 要有“我能把品管圈帶好“的企圖心 領導整個活動，擬定并執行活動計劃，分派階段負責人， 創造全員參加、全員發言的氣氛 關心圈員并建立良好的人際關系，培養后繼圈長 做好輔導員與圈員間的溝通橋梁 。品 管 圈 的 組 成圈員：基石了解品管圈的精神、意義和方法 積極參加圈會，踴躍發言，認真執行分派到的各項工作 工作時，遵守作業標準書，并督促其他工作人員 發現標準不妥或認為有更好的，一定向圈長或輔導員反應 與其他圈員情感交流

17、，互助合作。品 管 圈 的 組 成品 管 圈 的活動技巧-頭 腦 風 暴 法 又稱智力激勵法、腦力激蕩、自由思考法 是一種激發性思維的方法 聯想是基本過程 原則：不得批評倉促的發言，甚至不許有 任何懷疑的表情、動作、神色 即使是狗屎，也能找出金子！頭 腦 風 暴 流 程從明確問題到會后評價，頭腦風暴法有3個階段明確闡述問題主持人在看板上記錄圈員提出見解會后評價 介紹問題 如圈員感到困惑 可做一些簡單練習 指定一人在看板上記錄全部見解 鼓勵圈員自由提出見解 以鑒別的眼光討論所有提出的見解 也可讓圈外人員參與評價頭腦風暴人員組成主持人的要求 對主題有深刻理解 不獨斷 有激情 能控制場面和進度 既能

18、充當主持人又能充當參與者 有引導能力 5-12人 有主持人 有記錄員如何運用創意在下坡或危險路口能不損壞車子，又可讓車輛自動減速?頭 腦 風 暴 法-練習活動頭腦風暴法四大基本原則禁止批評不任意地批評見解的好壞自由奔放即使偏離目標的見解也有幫助 追求提案量由量生質每一個人至少要提一個見解充分活用別人的見解一個構想可以激發其它的靈感活用別人的見解，用不著客氣成立QCC小組、設定圈名及圈徽自主自愿圈 員 報 名成立QCC小組、設定圈名及圈徽圈名九類型（經驗）部門名字：門診藥房圈、PIVAS圈、制劑圈部門屬性：藥劑科的草藥圈、華陀圈凝聚向心力之文字：同心圈、協力圈、自強圈、代表希望的感覺：晨曦圈、動

19、力圈、光明圈文字的巧合性：橡皮圈、游泳圈、甜甜圈、呼拉圈動畫片人物：淘氣阿丹圈、皮卡丘圈、蠟筆小新圈品管圈活動主題：病房領藥圈、準時交貨圈文字的反義詞：摸魚圈、等會圈、藥到命除圈動物的名稱：烏龜圈、瓢蟲圈、狗狗圈守 護 圈丫 丫 圈飛 翔 圈薇 漣 圈白 羽 圈甜 恬 圈海 鷗 圈喜 洋 洋 圈品管圈圈名圈徽舉例候選圈名第一輪投票結果第二輪投票結果微笑圈（BY海蘋）52平安圈（BY小胖）1白炙圈（BY佳家）1飛翔圈（BY柳潔）1燭光圈（BY阿蘭）1螢火圈（BY李媚）55螞蟻圈（BY王燕）51絢彩圈（BY應俐）5螢火圈的形成圈名的確定圈名的確定過程圈 名 的 涵 義 螢火，沒有陽光的耀眼，沒有月

20、光的柔美，不似煙花的絢麗奪目。 但是，當數十盞螢火聚集在一起，就一定能為迷失在生命的岔路口的人指引生的方向。 EICU的每一位護理人員，愿化成盞盞螢火，共同飛翔，為每一位病人奉獻我們的光和熱！螢 火 圈 的 形 成 圈徽繪制 圈徽總體由Y和H兩個英文字母組成，“YH”正是“螢火”的縮寫！天使般飛舞的盞盞螢火，寓意我們肩負天使的使命！她們飛舞至色澤暗淡瀕臨枯萎的“Y”樹苗處匯聚，努力燃燒，釋放能量，最終，樹苗得到了新生！我們相信，每個人都奉獻出有限的光和熱，就能匯聚出最強大的力量，讓枯萎的生命之樹重現勃勃生機！對圈徽加以解釋螢 火 圈QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.

21、目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進有效果計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Action無效果1.主題選定1、主 題 選 定具備問題意識而找問題活動主題評選敘述主題方法（動詞名詞衡量指標）針對衡量指標說明定義及計算公式明確選題的理由何謂問題?(一)偏離常態常 態差距實際現象(二)偏離目標目標值差距實際現象問 題 的 定 義 發現問題的方法-十點分析法1.有困難的事 2.有困擾的事3.不順利的事 4.不理解的事5.領導提醒的事 6.被抱怨，挨罵的事7.被其它單位批評的事 8.比其它單位差的事9.有差異的事 10.危險的事如何

22、找出問題按照醫院目標管理的方向降低成本或提高效率和品質需求從工作的結果或反省中發現各種調查中發現冰山圖表象根因近因評價法、記名式團體技巧法、腦力激蕩親 和 圖（KJ）記名式團體技巧、查 檢 表2341列出工作場所之問題點對問題加以討論及理解對于問題進行評價決 定 主 題決定主題的步驟可協助的方法問題點書寫格式動詞衡量指標 衡量指標需明確列出，形式有三種1、計量可測量出來，如病人排隊候藥時間2、可以數的出來，如不良事件數3、依知覺才能衡量出來，建議以外部顧客為主，如門診病人，若無外部顧客則以內部顧客為主，如住院藥房的病區護士衡量指標說明做這個題目的效益跟價值對單位而言對護理部而言對醫院而言對病人

23、而言可不斷喚起所有圈員的使命感、價值感并由此過程判斷此題目的合適性說明選題理由整個過程最好有循證的依據查找國際、國內、地區、本院的一些標準從選題開始的循證 九宮格法環境方面腸內營養導管壓瘡主 題輸液行為習慣基礎護理李媚娟娟鐘艷秀玲哲豐陳霞 海蘋主題選定方法舉例課題達成型改善步驟關系 程度問題解決型改善步驟以前未曾有過經驗，欲順利完成首次面臨的工作欲解決原來一級在實施中的工作問題欲大幅度突破現況欲維持或提升現況水平標桿性品質的創造欲確保當前水平、當前品質欲提前完成即將到來的任務防止再發生已出現的問題通過方案、創意的研究和實施可達成目標通過明確與消除問題的原因，問題可獲得解決判定結果合計分數判定結

24、果說明：1、采取3階評分法（關系程度）：不相關：0分，相關：1分，極相關：2分 2、分數為全體圈員打分的總和QC-STORY（改善步驟）判定表 課題型和問題型改善步驟的區別課題達成型3、課題明確化4、目標訂定5、方法擬定6、最適策研究2 活動計劃1 主題選定6、目標設定5、解析4、目標設定3、現況把握7、對策實施8、效果確認10、檢討改進9、標準化判定形態-QC-story判定表問題解決型PLANACTIONDOCHECK主題評價上級政策可行性迫切性圈能力 總分 順序選定1、降低高危導管的感染率334.712.1412.8522減少腸內營養造成腹瀉的例數1.291.863.291.297.73

25、43、降低EICU聲音分貝1.863.293.292.7111.1534、降低高危導管可留置時間內的意外拔管率5（常常提醒）5（可行）5（盡快解決)3(需一個部門配合)181螢火圈主題選定評價說明分數上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決降低高危導管可留置時間內的意外拔管率高危導管：滑脫后需有創途徑才能重置，或費用昂貴的導管；也指滑脫后會即刻危急患者生命或嚴重影響治療的導管意外拔管（UEX）：指未經醫護人員同意患者將導管自行拔出，或其他原因(包括醫護人員操作不當)造成的導管脫落主題選定 陳愛萍,蔡蟒

26、.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展.中華護理雜志,2008,42(10):934-937螢火圈主題選定降低高危導管可留置時間內的意外拔管率拔管率% =監測期間各項留置管路拔管人次監測期間各項留置管路累計總人次衡量指標：每月EICU高危導管可留置時間內的意外拔管率100%降低高危導管可留置時間內的意外拔管率 選題理由高危導管的意外拔管率是衡量ICU護理質量的重要指標之一根據有關文獻報道：意外拔管后需要重新置管的病人死亡率達25%提高護理人員的安全意識，責任心123注明循證結果為佳QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.

27、效果確認9.標 準 化10.檢討與改進有效果計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Action無效果2.擬定活動計劃書計 劃 擬 定 表 月份 周次步驟2008年7月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定計劃擬訂現況把握目標設定解 析對策擬訂實施與檢討效果確認標 準 化檢討改進成果發表30402010PDCA擬定活動計劃書注意事項每月的周次是否正確（有些月有五周）每步驟所計劃的時間是否合理是否有列每步驟的負責人（使用之QC手法）是否有

28、明確標明計劃線及實施線，且計劃線在實施線之上計劃線及實施線不符合之處是否有提出說明QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進有效果計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Action無效果3.現狀把握現 狀 把 握將現行工作內容充分掌握(流程圖)到現地,針對現物,做現實觀察(三現原則、查檢表）把現象與標準的差距,不對的地方及變化,加以觀察紀錄歸納出本次主題的特性 (掌握重點、柏拉圖)流 程 圖查 檢 表柏 拉 圖現 狀 把 握現狀把握-如何制作流程圖定義工作流程的結構（從開

29、始到結束）描述工作流程的所有步驟，將步驟按序排列利用適當的符號繪制檢查是否完整開始作業作業作業作業結束決策開始/結束處理：如收發、執行、檢查、影印文件：產生之報表、紀錄、資料等檔判斷：選擇決定流向路徑檔案/存貯：電腦檔案或存貯資料流程出口及入口之接點流程動向現狀把握-流程符號EICU高危導管護理流程插管YESNO拔管評估拔管準備再次評估及記錄導管類型、型號初始狀態（深度，部位，通暢程度等）初始評估病人意識，年齡，有無拔管史常規護理說明：原因（1）醫護因素包括：鎮靜不到位，約束不妥，操作不當等。（2）患者因素包括：神志不清，煩躁，不理解，不配合。（3）并發癥包括：堵管，感染，導管斷裂、扭曲等。高

30、危導管可留置時間內意外拔管率查檢表現狀把握說明：原因（1）醫護因素包括：鎮靜不到位，約束不妥，操作不當等。（2）患者因素包括：神志不清，煩躁，不理解，不配合。（3）并發癥包括：堵管，感染，導管斷裂、扭曲等。 2010年8月各項留置管道累計總人次：152，意外拔管人次：15，總意外拔管率為9.87%改善前高危導管可留置時間內意外拔管率查檢表現狀把握 根據8月1日至8月31日查檢表數據以及80/20原則表明,本圈將改善重點定為:降低可留置時間內空腸營養管,氣管插管,深靜脈導管的意外拔管率意外拔管率( % )現狀把握80/20原則是十九世紀意大利經濟學家帕累托（Bilfredo Pareto）率先發

31、表的一項量化的實證法研究成果。意為把80%的資源花在能出關鍵效益的20%的方面，這20%的方面又能帶動其余80%的發展。又稱80/20定律。現狀把握-柏拉圖注意事項只劃出左邊縱軸或兩邊縱軸完全一樣橫軸的項目未依數據大小排列（應該由大到?。┳筮吙v軸的最大值應為橫軸所有數據的總合，右邊的百分比確不是100其它項表示原因未明、或項目多卻為小的原因，一定要放在最右邊，且所占的比率不應大于最前面幾項，否則表示有錯誤，要再分析QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進有效果計 劃 Plan實 施

32、Do確 認 Check處 置Action無效果4.目標設定目 標 設 定目標表達方式：完成期限+目標項目+目標值如：在12月31日前+門診跌倒發生率+由10%降低到6%，完成時限一般為3個月。改善重點：就是現狀把握中需要改善的項目累計影響度，可根據柏拉圖的打分得到。目標值設定舉例 改善前高危導管的拔管率為9.87% 目標值=5.13% 改善幅度=48.02%設定理由 目標值=現況值-改善值 =現況值-(現況值圈能力改善重點) =9.87-（9.870.60.8） =5.13高危導管可留置時間內意外拔管率 降幅48.02%9.87%5.13%目 標 設 定QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動

33、計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進有效果計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Action無效果5.解 析問題原因要因真因頭腦風暴、魚骨圖、系統圖表決(記名式團體技巧)查檢柏拉圖解 析解 析特性要因圖人事方 法物為何深靜脈置管可留置時間內的意外拔管率高因果圖(魚骨圖)因果圖：是用來分析某一質量問題發生原因時所用的圖。(一張因果圖只能解決一個主要品質問題，如果有幾個主要改善問題，那么就畫幾張因果圖)人員材料流程環境機器主要問題中原因小原因大原因原因性系統圖關聯圖0，-3+2，-3+1，-3+2+2，-2+

34、1，-2+1，-1+3-1，+4+1，-1+2，-4+1箭頭只進不出是問題，箭頭只出不進是主因，箭頭有進有出是中間因素解 析解 析要因選定評分表沖管方法人員日常維護為何空腸營養管可留置時間內的意外拔管率高實習、進修人員多工作人員 狀態人員流動大沖管沖管液頻次輸注液 性質藥液封管液封管封管不及時相關宣教不夠病人工作人員情緒病人狀態操作前準備神志不清、煩躁封管方法方法外露管鎮靜不到位置管過程深度操作暴力營養液固定責任心其他約束不當無維護流程空腸營養管意外拔管真因驗證 項目原因要因合計（人次） 累計百分比（%）持續使用中發生堵管沖管不規范240.0灌注藥物后發生堵管沖管不規范160.0治療間歇期后發

35、現堵管封管不規范180.0輸注管脫開未及時發現護理人員責任心缺乏1100.0合計5100.0解 析QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進有效果計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Action無效果6.對策擬定對 策 擬 定針對要因（真因）來思考改善對策評價改善對策(可行,經濟,效益性)對策內容應為永久有效對策,而非應急臨時對策考慮對策相互關系,擬訂實施順序及期間并進行 工作分配對策擬訂后,需獲得上級核準方可執行 對策擬訂評分表問題點原因對策擬定采納負責人總分評 價可

36、行性效益性經濟性（評價計分方式：優：5分、可：3分、差：1分，圈員人數： 人，總分 分以上判定為采行對策）對 策 擬 定對策性系統圖對策擬定及實施QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進有效果計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Action無效果7.對策實施與檢討執行整改方案轉動P-D-C-A調查對其他工作或其他部門有無副作用對 策 實 施對策名稱主 要 因問 題 點對策內容：What 改善對象how實施步驟對策實施：who 負責人when 實施期間where 實施地

37、點對策處置：達目標列入標準未達目標再對策 對策效果： 對策執行情形 對問題點改善效果PDCA對 策 實 施對策一對策名稱進行試驗，制定流程主要因空腸營養管沖封管不到位改善前： 沖封管方法不統一 無書面流程對策內容：1、進行空腸營養管體外堵管試驗和凝塊溶解試驗2、繪制空腸營養管維護流程圖3、流程圖置于EICU每臺電腦桌面，圈員組織工作組其他組員學習并執行4、對策負責人制作PPT安排小講課 對策實施：EICU工作人員負責人： 陳霞對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策2、與對策二整合為同一流程列入急診科手冊并上報醫院導管護理質控小組 對策效果確認EICU空腸營養管可留置時間內意外拔管率由改善前

38、的3.29%下降至改善后的1.29%。 對策實施對策二對策名稱規范空腸營養管的給藥主要因經空腸營養管給藥改善前：經空腸營養管給的藥種類多樣，不能溶解給藥前未等藥物完全溶解對策內容：用藥袋將藥丸碾碎，再用溫水泡至完全溶解，再行灌注進行常用藥物和各種營養液的體外凝集反應試驗與醫生溝通，難溶解的藥物改從其他途徑灌注對策實施：EICU工作人員負責人： 鐘艷對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策2、與對策一整合為同一流程列入急診科手冊并上報醫院導管護理質控小組 對策效果確認EICU空腸營養管可留置時間內意外拔管率由改善前的3.29%下降至改善后的1.29%。 對策實施對策四對策名稱拍攝照片，繪制配圖

39、流程，安排小講課，進行考核 主要因深靜脈導管沖封管不規范改善前： 沖封管方法不統一 對CVC維護流程理解不統一無統一培訓對策內容：安排小講課，向全體護士宣教沖封管方法及封管液的選擇拍攝照片，繪制配圖CVC維護流程由對策負責人對全體人員進行正確的沖封管方法的考核對策實施：EICU工作人員負責人： 王海蘋對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策2、流程列入急診科手冊，并上報醫院靜脈輸液質控小組 對策效果確認EICU深靜脈導管可留置時間內意外拔管率由改善前的2.63%下降至改善后的1.29%。對策實施QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對

40、策實施與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進有效果計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Action無效果8.效果確認效 果 確 認效果確認無形效果有形效果目標達成100%10%是不錯的，目標達成率高于150%或低于80%者應提出說明 改善前后結果以柏拉圖或其他圖形（柱狀圖、推移圖）比較可計算效益(金額)文字方面可以條列之方式表示 可以雷達圖之評價法表示無形成果A.自己打分數或由主管打分數B.評價項目是偶數較好(大約5-8項較佳) C.每項目均衡發展是較好的說明：原因（1）醫護因素包括：鎮靜不到位，約束不妥，操作不當等。（2）患者因素包括：神志不清，煩躁，不理解，不配合

41、。（3）并發癥包括：堵管，感染，導管斷裂、扭曲等。 2011年2月各項留置管道累計總人次：77，意外拔管人次：3，總意外拔管率為3.89%改善后高危導管可留置時間內意外拔管率查檢表目標值：5.13%效果確認有形成果改善前、中、后效果比較目標達成率目標達成率=（改善后改善前）/（目標值改善前）100 =（3.899.87）/（5.139.87）100 =126.16%項目改善前改善中改善后查檢時間10.8.1-10.8.3110.12.1-10.12.3111.2.1-11.2.28意外拔管率9.87%8.69%3.89%效果確認有形成果下降60.59%效果確認有形成果改善前、后3大改善重點柱狀

42、圖對比效果確認有形成果效果確認編號評價項目活動前活動后活動成長正/負向合計平均合計平均1責任心11.91.730.14.32自信心15.42.2334.73積極性10.51.5334.74解決問題能力11.91.7284.05團隊凝聚力15.42.233 4.76溝通協調142.031.54.57幸福感12.61.8334.78品管手法71355.0說明：由圈員自我評分，每項最高5分，最低1分，總分35分，取平均分效果確認無形成果幸福感解決問題能力責任心溝通協調自信心團隊凝聚力積極性品管手法1.71.71.82.01.02.21.52.24.04.34.54.74.74.75.04.7活動后活

43、動前效果確認雷達圖QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進有效果計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Action無效果9.標 準 化標準化若對策有效，應繼續維持改善后的成效，此時就 需將改善對策加以標準化。將標準化所規范的作業程序，透過持續教育與訓 練方式，使單位內所有同仁能夠了解、遵守，進 而加以落實。更重要的是標準化后的對策，需持續進行監控并 轉化成日常管理的項目，以防范問題再度發生。標 準 化注意點：文書的標準化制作：依照醫院規定的文書要求新訂/改訂/廢止文件公告信息對新的流程/制度進行員工教育培訓依控制圖擬定質量問題再發措施全院推廣納入日常管理體系QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.