1、心血管CT對比劑應用最新進展心血管CT對比劑應用最新進展精準醫療2015年1月奧巴馬宣布-精準醫療計劃(Precision Medicine Initiative)從根本上講，精準醫療應當確保患者在正確的時間得到合理劑量的最佳治療，帶來最好的療效及最小的不良后果。精準醫療2015年1月奧巴馬宣布-精準醫療計劃(Precis心血管CTA的重要性心血管CTA應用越來越廣泛*主動脈夾層及急性肺栓塞首選確診檢查*篩查冠心病的重要手段*胡大一等，胸痛規范化評估與診斷中國專家共識，中華心血管病雜志 .2014 ,42 (8):627 -632 .Eur Heart J. 2014;35(41):2873-

2、926Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69, 3069a-3069k心血管CTA的重要性心血管CTA應用越來越廣泛*胡大一等，對比劑發展歷程1983:contrast-enhanced MRI in man Contrast agent: Gadolinium-DTPA/DOTA/.1970s-1980sLow- Osmolar, Water Soluble, Iodinated Agents2-fluorodeoxy-D-glucose (2FDG) as a PET marker of cells metabolism1987:Contrast-enhanced

3、 ultrasound in man Contrast agent: SHU454 (galactose-based microbubbles containing room air)1990s-2000s Other LOSM iodinated CMHigh-Relaxivity MR Contrast Agents (MultiHance)Liver-specific MR contrast agents (MultiHance, Primovist)Microbubble-based trans-pulmonary agents containing poorly soluble ga

4、ses (e.g., Optison, Definity, SonoVue, Sonazoid, etc.)Rubidium as a PET marker for myocardial perfusion 圖像優化個性化（對比）增強影像2000s-2020s 2020s. 分子影像靶向對比劑1983:contrast-enhanced MRI in man 對比劑發展歷程1983:Contrast agent: Ga碘對比劑發展史1895年1930年碘化油和碘化鈉-心臟1924年非離子型造影劑-典比樂單體，低滲，低粘370mg/mL1981年大批低滲對比劑問世1993年1994年有機碘造影時

5、代等滲對比劑雙體，大分子，高粘320mg/mL最高濃度對比劑-典邁倫低滲低粘，唯一無螯合劑400mg/mL碘對比劑發展史1895年1930年碘化油和碘化鈉-心臟192碘對比劑分類高滲滲透壓高于血漿15002100mSom/L離子型低滲相對于高滲而言500800mSom/L非離子型單體等滲滲透壓同血漿280320mSom/L非離子型雙體*中國介入心臟病學雜志2014年6月第22卷第6期-碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識滲透壓800已不是CIN影響因素*碘對比劑分類高滲滲透壓高于血漿15002100mSom/L碘對比劑理化性質碘對比劑理化性質歐洲心臟雜志心血管CT共識2007年共識CC

6、TA選用高濃度對比劑歐洲心臟雜志心血管CT共識2007年共識2008年對比劑使用指南第1版使用非離子型低滲或等滲對比劑*中華放射學雜志2008年3月第42卷第3期-對比劑使用指南（第一版）2008年對比劑使用指南第1版使用非離子型低滲或等滲對比劑*2010年CCTA專家共識美國心臟病學院基金會（ACCF）、美國放射學院（ACR）、美國心臟病學會（AHA）、北美心血管影像協會（NASCI）、動脈粥樣硬化影像與預防協會（SAIP）、血管造影和介入學會（SCAI）和心血管CT協會（SCCT）聯合公布了心臟冠狀動脈CT血管造影（CTA）專家共識Mark DB,Berman DS,Budoff MJ,

7、et al.ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents.Circulation.2010;121:246224962010年CCTA專家共識美國心臟病學院基金會（ACCF）、2010年CCTA專家共識Mark DB,Berm

8、an DS,Budoff MJ, et al.ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents.Circulation.2010;121:246224962010年CCTA專家共識Mark DB,Berman DSESUR對比劑指

9、南碘劑檢查時，要求使用“滿足診斷要求的，最低劑量的對比劑”！ESUR對比劑指南碘劑檢查時，要求使用“滿足診斷要求的，最低心血管CT成像輻射優化中國專家共識心血管CT成像輻射優化中國專家共識對比劑&精準醫療ALARA原則-as low as reasonable achievable -盡可能合理低的輻射劑量來獲得 可供診斷的圖像對比劑應用同樣適用ALARA原則對比劑精準醫療盡可能合理使用個性化的“三低”對比劑臨床應用來獲得可供診斷的增強圖像對比劑&精準醫療ALARA原則-as low as reasCT增強-患者因素社會老齡化 老年患者心腎功能不佳 老年患者血管條件不佳高注射速率 對比劑外滲風

10、險 患者耐受性較差大對比劑用量 CIN風險 心腎負擔大輻射劑量 腫瘤風險 DNA損傷CT增強-患者因素社會老齡化 老年患者心腎CT增強發展趨勢低速率（Low injection rate）低用量（Low injection dosage）低輻射（Low radiation dose）綠色增強，勢在必行！CT增強發展趨勢低速率（Low injection rate心血管CT對比劑發展趨勢安全性高效性低輻射低速率低用量精準？心血管CT對比劑發展趨勢安全性安全性-CINPC-AKI (Post-contrast acute kidney injury)，使用對比劑后發生的急性腎損傷。不一定與對比劑的

11、使用相關，屬于相關性診斷。CIN (Contrast-induced nephropathy)，對比劑腎病。PC-AKI的亞組，屬于因果性診斷。采用AKIN標準：血管內注射對比劑后48小時內發生以下事件之一：1）血清肌酐絕對值升高0.3mg/dL (26.4mol/L)2）血清肌酐較基線升高50%（基線水平1.5倍）3）尿量減少至0.5mL/Kg/小時，持續至少6小時CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管內途徑應用碘對比劑后23 d內血清肌酐升高至少44 mol/L或超過基礎值25*ACR Manual on Contrast Media V 10.1, 2015&*碘對比劑使用指南(第

12、2版,2013)安全性-CINPC-AKI (Post-contrast aACR指南-CIN預防避免使用碘對比劑考慮使用無碘對比劑的影像技術在滿足成像和診斷的前提下，使用最小劑量的碘對比劑除非緊急情況，否則兩次使用碘對比劑的時間應間隔24小時對比劑的選擇對潛在腎功能不全患者，低滲對比劑更安全等滲對比劑不優于低滲對比劑水化是預防CIN的關鍵措施ACR Manual on Contrast Media V 10.1, 2015&碘對比劑使用指南(第2版,2013)ACR指南-CIN預防避免使用碘對比劑ACR Manual 目的：網絡薈萃分析不同對比劑之間的腎臟潛在毒性是否有差異尚不明確，因此本文

13、對碘對比劑隨機試驗進行了系統回顧與網絡薈萃分析檢索結果：42項隨機對照研究10048名患者評估CIN（SCr升高 0.5mg/dL）和SCr升高25%的風險對比劑包括： 典邁倫、典比樂、歐乃派克、威視派克、優維顯、安射力、碘克酸安全性*Biondi-Zocca, et al. Int J Cardiol. 2014;172(2):375-80.目的：安全性*Biondi-Zocca, et al. In安全性檢索方法示意圖*Biondi-Zocca, et al. Int J Cardiol. 2014;172(2):375-80.安全性檢索方法示意圖*Biondi-Zocca, et al安

14、全性*Biondi-Zocca, et al. Int J Cardiol. 2014;172(2):375-80.結果：以CIN（血肌酐升高 0.5mg/dL）風險進行評估，典邁倫、典比樂、威視派克和安射力的腎臟安全性相當，歐乃派克和碘克酸最差，優維顯尚需更多數據。以血肌酐升高25%的風險進行評估，典邁倫的絕對危險度最低(AR)，成為最佳方案的可能性最高(Probability of Being Best)。安全性*Biondi-Zocca, et al. Int J安全性首先，對比劑越安全越好其次，同樣安全圖像質量佳安全性首先，對比劑越安全越好CTA決定因素：碘流率碘流率 （IDR） =

15、對比劑濃度 x 對比劑注射速度1.85 gl/sec 370mgI/ml 5 ml/sec 1/1000g/mg 對比度對比劑濃度注射速率單位換算碘流率和血管強化程度成正比碘流率和對比劑濃度及注射速度成正比碘流率恒定，血管強化程度相同* *Rengo M et al. Eur J Radiol. 2012 Nov;81(11):3096-101CTA決定因素：碘流率碘流率 （IDR） = 對比劑高效性威視派克320：80 mL, 5 mL/s45歲，BMI: 25.7kg/m2IDR=1.6gI/s平均CT值：310322 HU3位診斷醫師評分：4分（5分滿分）多中心研究，94位患者典邁倫40

16、0: 54例威視派克320: 50例典邁倫400：80 mL, 5 mL/s70歲，BMI: 26.3kg/m2IDR=2gI/s平均CT值：482524 HU3位診斷醫師評分：5分（5分滿分）Becker et al Investigative Radiology Volume 46, Number 7, July 2011高效性威視派克320：80 mL, 5 mL/s多中心研究，高效性典邁倫400組圖像明顯優于威視派克320兩種對比劑對心率的影響都很小Becker et al Investigative Radiology Volume 46, Number 7, July 2011高效

17、性典邁倫400組圖像明顯優于威視派克320Becker 高效性+低輻射典邁倫400匹配80kv和合適固定管電流提供高CNR和SNR的負荷心肌灌注圖像保留主觀圖像質量的同時進一步降低輻射劑量圖示：68歲老年男性，典邁倫400+80kv+適合的管電流行動態心肌灌注成像，常規CT圖像(a)和偽彩圖（b）展示了左前降支供血區心室中部水平的灌注缺損Int J Cardiovasc Imaging (2014) 30:95103高效性+低輻射典邁倫400匹配80kv和合適固定管電流圖示：對比劑&低輻射？降低管電壓可有效降低輻射劑量*低管電壓更接近碘的k-edge，增加碘的光電效應，提高血管對比度低管電壓在

18、肥胖患者明顯增加圖像噪聲，合理使用低管電壓*中華醫學雜志2016年2月23日第96卷第7期Optimal kV in Pediatric CT for Radiation Dose Reduction: Principles, Clinical Implementations, and Pitfalls, RSNA 2009對比劑&低輻射？降低管電壓可有效降低輻射劑量*中華醫學雜志對比劑&低輻射？信噪比對比噪聲比增加對比劑濃度，可以降低流速，保持恒定的碘流率！保持CNR/SNR方法增加對比！IDR 碘流率 = 對比劑濃度 x 對比劑注射速度方法：降低kv和增加碘流率對比劑&低輻射？信噪比增加對

19、比劑濃度，可以降低流速，保持恒定低輻射Radiology: Volume 273: Number 2November 2014 n 低輻射Radiology: Volume 273: Numb低輻射帶來低碘流率？Radiology: Volume 273: Number 2November 2014 n 45歲男性患者，心率64次/分三代雙源CT-70kv冠脈成像有效輻射劑量0.21mSv典邁倫400-45mL5mL/s低輻射帶來低碘流率？Radiology: Volume 27低輻射典邁倫400可以獲得最佳碘流率結合自動KV與適當的自動mAs保證圖像質量的前提下降低有效輻射劑量達30%J Thorac Imaging _ Volume 29, Number 5, September 2014低輻射典邁倫400可以獲得最佳碘流率J Thorac Ima低輻射典邁倫400提供最佳碘流率在肺動脈CTA檢查中降低輻射劑量3