1、急性stanford-A型主動脈夾層圍術(shù)期急性stanford-A型主動脈夾層圍術(shù)期流行病學(xué)現(xiàn)狀急性A型主動脈夾層的發(fā)病率急性主動脈A型夾層（ Acute type A aortic dissection ）的發(fā)病率約為每年5-30/100萬（美國，2000年）P. G. Hagan, C. A. Nienaber, E. M. Isselbacher et al., “The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease,” Journal of the A

2、merican Medical Association, vol. 283, no. 7, pp. 897903, 2000.。臨床資料表明，此類病人如不進行治療發(fā)病病死率可達30，并且以1小時增加1-2的速度發(fā)展，48小時內(nèi)的死亡率可達68，1個月內(nèi)的死亡率可達90。 I. Mszros, J. Mrocz, J. Szlvi et al., “Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection: a population-based longitudinal study over 27 years,” Chest, vol. 117

3、, no. 5, pp. 12711278, 2000. C. A. Nienaber and K. A. Eagle, “Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management. Part I: from etiology to diagnostic strategies,” Circulation, vol. 108, no. 5, pp. 628635, 2003.流行病學(xué)現(xiàn)狀急性A型主動脈夾層的發(fā)病率流行病學(xué)現(xiàn)狀急性 A型夾層致急性肺損傷（ALI）發(fā)生率急性stanford A型主動脈夾層術(shù)前不同程度肺損傷發(fā)生率可達50

4、-80%，術(shù)后嚴重肺損傷發(fā)生率約8-30%，約占總體死亡率40%Sugano Y, Anzai T, Yoshikawa T, et al. Serum C-reactive protein elevation predicts poor clinical outcome in patients with distal type acute aortic dissection: association with the occurrence of oxygenation impairment. Int J Cardiol 2005;102(1):3945Yinghua Wang*, Song

5、Xue and Hongsheng Zhu. Risk factors for postoperative hypoxemia in patients undergoing Stanford A aortic dissection surgery. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:118我院資料：Patients with acute TAAD had a greater incidence of operative death (8.1% vs 4.3%; P = .031), and respiratory morbidities (20

6、.8% vs 8.6%; P .001).（N=803）SUN LZ.etal.Frozen elephant trunk with total arch replacement for type A aortic dissections: Does acuity affect operative mortality? J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Sep;148(3):963-72. 流行病學(xué)現(xiàn)狀急性 A型夾層致急性肺損傷（ALI）發(fā)生率ALI發(fā)病的危險因素ALI發(fā)病的危險因素ALI發(fā)病的危險因素（術(shù)前）Kazunori Tomita, MD.etal. Pr

7、edicting the Occurrence of Oxygenation Impairment in Patients with Type-B Acute Aortic Dissection. Int J Angiol 2014;23:5360.79 B型急性夾層（發(fā)病時間小于24小時）氧合不良：PO2/FIO2 200 mmHg.發(fā)生率： 39 例 (49%) 發(fā)生時間 ：入院2.5 1.4 天ALI發(fā)病的危險因素（術(shù)前）Kazunori Tomita,ALI發(fā)病的危險因素（術(shù)前）Kazunori Tomita, MD.etal. Predicting the Occurrence of

8、 Oxygenation Impairment in Patients with Type-B Acute Aortic Dissection. Int J Angiol 2014;23:5360.ALI發(fā)病的危險因素（術(shù)前）Kazunori Tomita,ALI發(fā)病的危險因素（術(shù)前）Manabu Kurabayashi, MD.etal. Reduction of the PaO2/FiO2 Ratio in Acute Aortic Dissection Relationship Between the Extent of Dissection and Inflammation Circ

9、J 2010; 74:2066207349 例遠端急性夾層動脈瘤氧合不良：PaO2/FiO2 ratio 200.發(fā)生率： 19 例(39%)危險因素AAD% (50.810.9% vs 28.011.9%, P0.001), 峰值 CRP (15.26.5 mg/dl vs 9.64.6 mg/dl, P0.001), 峰值 WBC (13,6003,700 /l vs 10,4002,800 /l, P=0.001) 體溫 (38.10.5C vs 37.80.4C, P=0.045)多因素分析AAD%是術(shù)前氧合不良的獨立危險因素ALI發(fā)病的危險因素（術(shù)前）Manabu Kurabayas

10、ALI發(fā)病的危險因素（術(shù)前）首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2011-2006-03)。 國際臨床試驗注冊號：ClinicalTrails(WCheng)2012-2014年安貞醫(yī)院130例急性stanford A型主動脈夾層ALI定義： PaO2/FiO2300mmHg，結(jié)合呼吸動力學(xué)指標(biāo)55%（71例）有不同程度的肺損傷ALI發(fā)病的危險因素（術(shù)前）首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2011ALI發(fā)病的危險因素（術(shù)前）VariablesBS.E.WalddfSig.Exp(B)95% CIfor EXP(B)LowerUpperAGE0.1280.03513.41010.0001.1371.0611.218BMI

11、0.2200.0935.60010.0181.2461.0391.495Preoperative DBP-0.0460.0224.33910.0370.9550.9140.997IL-60.0270.0125.26710.0221.0271.0041.051TFPI-0.0090.0044.35510.0370.9910.9830.999PGI2/TXB2 ratio-1.3240.4508.67510.0030.2660.1100.642Constant-8.3343.5645.46810.0190.000Multiple logistic regression analysis for p

12、reoperative ALIALI發(fā)病的危險因素（術(shù)前）BS.E.WalddfSig.EALI發(fā)病的危險因素（術(shù)后）Evaldas Girdauskas.et.al. Acute respiratory dysfunction after surgery for acute type A aortic dissection. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37 (2010) 6916961994 - 2008 276例急性A型夾層術(shù)后氧合不良：PaO2/FiO2 150發(fā)生率37 例 (13%).Malperfusion是術(shù)后氧合不良

13、的危險因素.ALI發(fā)病的危險因素（術(shù)后）Evaldas GirdauskALI發(fā)病的危險因素（術(shù)后）Yinghua Wang*, Song Xue and Hongsheng Zhu. Risk factors for postoperative hypoxemia in patients undergoing Stanford A aortic dissection surgery. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:1182004- 2012,186 例急性A型夾層.氧合不良：PaO2/FiO2 200 mmHg發(fā)生率49.5%.危險因素急

14、性起病 (p=0.000), 術(shù)前 PaO2/FiO2)200 mmHg (p=0.000), 體重指數(shù) (p=0.008), 停循環(huán)時間 (CA) time(p=0.000)輸血大于 3000 ml (p=0.000).ALI發(fā)病的危險因素（術(shù)后）Yinghua Wang*, SALI發(fā)病的危險因素（術(shù)后）Sheng W1, Yang HQ, Chi YF, Niu ZZ, Lin MS, Long S. Independent risk factors for hypoxemia after surgery for acute aortic dissection. Saudi Med J.

15、 2015 Aug;36(8):940-6.2007- 2013,192 例急性A型夾層.氧合不良：PaO2/FiO2 200 mmHg發(fā)生率28.6%.ALI發(fā)病的危險因素（術(shù)后）Sheng W1, Yang HALI發(fā)病機制ALI發(fā)病機制ALI發(fā)病機制（術(shù)前凝血）圖3 53例急性主動脈夾層循環(huán)TF（組織因子）與氧合指數(shù)相關(guān)性呈負相關(guān)性(r-0.622 ，P0.01)， 圖4 53例急性主動脈夾層肺泡灌洗液TF與氧合指數(shù)相關(guān)性呈負相關(guān)(r=-0.571，P0.01) 首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2011-2006-03)。 國際臨床試驗注冊號：ClinicalTrails(WCheng)ALI發(fā)病

16、機制（術(shù)前凝血）圖3 53例急性主動脈夾層循環(huán)TFALI發(fā)病機制（術(shù)前凝血）誘導(dǎo)后高嶺土角誘導(dǎo)后高嶺土MA無肺損傷組 n=4866.72.566.61.5肺損傷組 n=4458.11.662.11.3P值0.050.05凝血功能下降A(chǔ)LI發(fā)病機制（術(shù)前凝血）誘導(dǎo)后高嶺土角誘導(dǎo)后高嶺土MA無ALI發(fā)病機制（術(shù)前凝血）Coagulation NO-ALI（N=60)ALI (N=70）PAPTT(s)30.5 (28.9, 32.1)30.3 (28.4, 32.3)0.669PT(s)12.3 (11.7, 12.9)12.5 (11.7, 13.5)0.263PAI1(ng/mL)0.700.

17、210.720.190.561TF(ng/mL)4.162.623.972.550.694TFPI(pg/mL)16378132580.016TFPI：組織因子途徑抑制物，是控制凝血啟動階段的一種體內(nèi)天然抗凝蛋白，它對組織因子途徑 （即外源性凝血途徑） 具有特異性抑制作用，曾稱為外在途徑抑制物主要來源于血管內(nèi)皮細胞。ALI發(fā)病機制（術(shù)前凝血）Coagulation NO-ALALI發(fā)病機制（術(shù)前纖溶）2012年10月至2013年12月北京安貞醫(yī)院符合條件的ADD患者共53例，根據(jù)術(shù)前是否發(fā)生ALI分為術(shù)前ALI組（A組， 22例）組和術(shù)前非ALI組（C組，31例）。 PaO2/FiO2300m

18、mHg首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2011-2006-03)。 國際臨床試驗注冊號：ClinicalTrails(WCheng)ALI發(fā)病機制（術(shù)前纖溶）2012年10月至2013年12月ALI發(fā)病機制（術(shù)前纖溶）圖5 53例急性主動脈夾層循環(huán)PAI-1（纖溶酶原激活物抑制劑）與氧合指數(shù)相關(guān)性呈負相關(guān)性(r-0.504 P0.01)， 圖6 53例急性主動脈夾層肺泡灌洗液PAI-1與氧合指數(shù)相關(guān)性呈負相關(guān)(r=-0.606，P0.01) 首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2011-2006-03)。 國際臨床試驗注冊號：ClinicalTrails(WCheng)ALI發(fā)病機制（術(shù)前纖溶）圖5 53例急性主動脈

19、夾層循環(huán)PAALI發(fā)病機制（術(shù)前纖溶）術(shù)前高嶺土EPL術(shù)前高嶺土LY30無肺損傷組 n=480.680.120.650.10肺損傷組 n=441.240.161.190.12P值0.050.05纖溶抗進ALI發(fā)病機制（術(shù)前纖溶）術(shù)前高嶺土EPL術(shù)前高嶺土LY30ALI發(fā)病機制（術(shù)前炎癥）Serum Variables before surgeryNO-ALI（N=60)ALI (N=70）PInflammatoryIL-6(pg/mL)57.121.265.925.60.042IL-10(pg/mL)100.268.878.850.40.050HLE(ng/mL)2.341.612.381.0

20、90.854TNF(pg/mL)63.238.853.324.60.092炎癥反應(yīng)增強ALI發(fā)病機制（術(shù)前炎癥）Serum Variables bALI發(fā)病機制（術(shù)前血小板和內(nèi)皮細胞）Serum Variables before surgeryNO-ALI（N=60)ALI (N=70）PPlatelet and endothelialcellPLC(109 /L)19069168700.087VEGF(pg/mL)196 (129, 381)191 (134,505)0.883PGI2(pg/mL)38.4 (21.4,131.8)41.8 (23.8, 82.5)0.915TXB2(pg/

21、mL)99.6 (77.5, 162.9)144.5 (86.5, 208.6)0.044PGI2/ TXB2 ratio0.36 (0.21,1.2)0.28 (0.17,0.62)0.068ALI發(fā)病機制（術(shù)前血小板和內(nèi)皮細胞）Serum Varia急性A型夾層導(dǎo)致ALI的治療進展急性A型夾層導(dǎo)致ALI的治療進展藥物體外循環(huán)方法和技術(shù)的改進肺動脈灌注保護性肺通氣策略藥物藥物（早期干預(yù)）Jo Y1, Anzai T.etal. Early use of beta-blockers attenuates systemic inflammatory response and lung oxyge

22、nation impairment after distal type acute aortic dissection. Heart Vessels. 2008 Sep;23(5):334-4049 例遠端急性夾層40例在發(fā)病24小時內(nèi)給予受體阻斷劑結(jié)果降低白細胞計數(shù)的峰值 (P = 0.0028) 降低C反應(yīng)蛋白的峰值(P = 0.0004). 改善呼吸指數(shù) (P = 0.0076). 多因素分析受體阻斷劑是獨立保護因素(呼吸指數(shù) or = 200 mmHg).藥物（早期干預(yù)）Jo Y1, Anzai T.etal. E藥物（早期干預(yù)）Shingu Y1, Shiiya N, Matsuza

23、ki K, Kunihara T, Murashita T, Matsui Y. Effect of sivelestat sodium on acute lung injury after acute aortic dissection Kyobu Geka. 2008 Jun;61(6):440-3.11 patients with AAD in which sivelestat（彈性蛋白酶抑制藥）was used prophylacticaly 12 patients （ control group）結(jié)果對照組5例（42%）需機械通氣用藥組無需機械通氣病例藥物（早期干預(yù)）Shingu Y

24、1, Shiiya N, M研究結(jié)果：早期干預(yù)（烏司他丁）26對圍術(shù)期氧合指數(shù)影響術(shù)后呼吸機治療時間 17h(15,56) vs 16.5h(14,67)研究結(jié)果：早期干預(yù)（烏司他丁）28對圍術(shù)期氧合指數(shù)影響術(shù)后呼27三、研究結(jié)果：早期干預(yù)（烏司他丁）烏司他丁早期干預(yù)可以有效減輕ADD術(shù)后炎性反應(yīng)（0=對照組,n=40；1=烏司他丁組,n=40）29三、研究結(jié)果：早期干預(yù)（烏司他丁）烏司他丁早期干預(yù)可以有28研究結(jié)果：早期干預(yù)（烏司他丁）烏司他丁早期干預(yù)可以有效減輕ADD術(shù)后炎性反應(yīng)30研究結(jié)果：早期干預(yù)（烏司他丁）烏司他丁早期干預(yù)可以有效減藥物（術(shù)中用藥）Xu CE1, Zou CW, Zh

25、ang MY, Guo L. Effects of high-dose ulinastatin on inflammatory response and pulmonary function in patients with type-A aortic dissection after cardiopulmonary bypass under deep hypothermic circulatory arrest. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013 Jun;27(3):479-84. 36例A型夾層病人隨機分兩組，治療組，20,000 units/kg 烏司他丁(n = 18) （麻醉誘導(dǎo)、主動脈阻斷、主動脈開放給予）。對照組0.9% 鹽水 ( n = 18)結(jié)果大劑量烏司他丁可降低血漿炎性因子和白細胞彈力蛋白酶改善氧合指數(shù)縮短術(shù)后呼吸機治療時間縮短ICU停留時間 藥物（術(shù)中用藥）Xu CE1, Zou CW, Zhang 藥物（術(shù)中用藥）Nishibe T1.etal. Protective effect of sivelestat sodium (Eraspol) on