1、慢性疼痛的診治慢性疼痛的診治主要內容（The main content）疼痛的定義及分類（Definition and classification of pain）疼痛的神經傳導（Nerve conduction of pain）慢性疼痛的危害（Harmfulness with chronic pain）慢性疼痛的診斷（The diagnosis of chronic pain）慢性疼痛的治療（Treatment of chronic pain）主要內容（The main content）疼痛的定義及分類疼痛的定義（Definition of pain）國際疼痛研究協會(IASP)給疼痛的定

2、義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。”疼痛既是機體對創傷或疾病的反應機制，也是疾病的癥狀 疼痛的定義（Definition of pain）國際疼痛研疼痛評估（Assessment of pain）疼痛評估（Assessment of pain）疼痛的簡單分類（Classification of Pain）傷害性痛 淺表痛和深部痛病理性痛炎性痛神經病理性疼痛功能性疼痛疼痛的簡單分類（Classification of Pain疼痛的臨床分類脊柱相關性疼痛，包括頸椎病、腰椎間盤突出癥、頸肩腰腿痛等神經病理性疼痛，包括三叉神經痛、帶狀皰疹神經痛、糖尿病神經痛、胸科術后

3、疼痛綜合癥、殘肢痛、幻肢痛等晚期癌性疼痛，包括各種晚期腫瘤引起的疼痛四肢關節痛，包括各種關節退行性變肌肉、韌帶、軟組織勞損四肢缺血性疾病引起的疼痛，包括動脈閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、紅斑肢痛癥等功能性疼痛，包括頑固性腹痛、神經血管性頭痛等風濕類疾病引起的關節痛疼痛的臨床分類脊柱相關性疼痛，包括頸椎病、腰椎間盤突出癥、頸脊柱相關性疼痛由于脊柱相關結構的損傷、退變、勞損等原因引起的疼痛，如頸椎病、腰椎間盤突出癥等等大多數和相關脊神經受到卡壓相關，表現為相關脊神經分布區的疼痛多為相關神經分布區的放射痛、酸脹痛，勞累、體位改變時疼痛加重解除相關神經的卡壓是治療此類疼痛的最佳辦法脊柱相關性疼痛由于脊柱相

4、關結構的損傷、退變、勞損等原因引起的神經病理性疼痛存在神經損傷的病理改變，如三叉神經痛、帶狀皰疹神經痛具有自發性疼痛、痛覺過敏、痛覺超敏等特點疼痛性質為針刺樣、刀割樣、電擊樣、燒灼樣、撕裂樣疼痛對抗癲癇類藥物治療敏感藥物、神經阻滯、神經毀損、康復治療等多模式綜合治療神經病理性疼痛存在神經損傷的病理改變，如三叉神經痛、帶狀皰疹神經病理性疼痛的致病機制外周機制：異位放電 離子通道的表達改變 P2X受體表達增高 肽類表達的改變 交感神經的芽生 初級傳入神經末梢的芽生中樞機制：脊髓內A纖維傳入末梢的芽生 中樞敏化NMDA受體、抑制性中樞神經元、各種細胞因子、 膠質細胞激活 疼痛下行抑制系統的削弱、下行

5、易化系統的增強 神經病理性疼痛的致病機制外周機制：異位放電癌性疼痛多由于腫瘤侵犯、壓迫周圍組織、神經血管引起的疼痛疼痛性質多為混合型疼痛良好的鎮痛能顯著提高患者的生存時間和生存質量鎮痛方式為多模式鎮痛WHO癌痛三階梯鎮痛方案的修改和補充癌性疼痛多由于腫瘤侵犯、壓迫周圍組織、神經血管引起的疼痛2010 ESMO癌痛治療指南解讀遵循WHO三階梯指南基本原則輕度疼痛選擇第一階梯藥物。對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎鎮痛藥（NSAIDs）已取代阿司匹林 中度疼痛選擇二階梯藥物。阿片類藥物新劑型使中度疼痛的治療更便利，如嗎啡、羥考酮、曲馬多、可待因的控緩釋劑型 重度疼痛選擇第三階梯藥物。嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮

6、的即釋和控緩釋劑型可作為嗎啡之外的選擇。芬太尼透皮貼劑用于不能口服止痛藥或不能耐受口服止痛劑的患者抗抑郁、抗癲癇類藥物的使用對于頑固性癌痛，手術、放療、麻醉、微創介入治療可有效控制癥狀2010 ESMO癌痛治療指南解讀遵循WHO三階梯指南基本原疼痛的神經傳導（Nerve conduction of pain）傷害感受器痛覺傳入纖維脊髓初步整合脊髓丘腦束脊髓腦干束脊髓-下丘腦通路突觸后背柱通路脊-頸-丘腦束三叉神經腦干復合體前外側束軸突丘腦皮質結構痛覺疼痛的神經傳導（Nerve conduction of pa疼痛，你還在忍嗎？ 疼痛，你還在忍嗎？ 疼痛是一種疾病（IS Pain a disea

7、se ？）長期的疼痛不僅僅是一種癥狀,也是一種疾病 1999年，世界疼痛大會( IASP )上首次提出疼痛是一種疾病（IS Pain a disease ？）長期疼痛是一種疾病（Pain is a disease） 2001年，國際疼痛學會建議將疼痛列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五大生命體征疼痛是一種疾病（Pain is a disease）美國2.3億人口中約有7千萬人患有不同程度的慢性疼痛單是慢性腰痛一項所造成的損失每年就高達數百億美元 而我國人口有13億.疼痛是一種常見疾病（Pain is a common disease）美國2.3億人口中約有7千萬人患有不同程度的慢性疼痛疼痛是

8、一慢性疼痛多發、遷延 美 國：有35%患有慢性疼痛 56%的患者病程超過5年 22%的患者被建議接受疼痛專家的治療 加拿大：有29%患有慢性疼痛 患者的平均病程為10.7年 80%的病人報告曾經有中重度疼痛的經歷 中 國： ？慢性疼痛多發、遷延 美 國：有35%患有慢性疼痛慢性疼痛造成損失巨大(Chronic pain caused huge losses)美國已經有超過2千萬慢性疼痛患者變為部分或完全殘廢每年有3千萬人無法正常工作相當一部分慢性疼痛患者伴有各種心理疾患由于慢性疼痛導致的生產總值損失為650億美元由于慢性疼痛導致的醫療花費為750億美元慢性疼痛造成損失巨大(Chronic pa

9、in caused慢性非癌痛國內流行病學資料epidemiological data of Chronic non-cancer pain national 中國六城市的慢性疾病調查 一個月內到醫院就診病人：136448人 骨關節病42% 慢性腰背痛22% 神經病理性痛19% 帶狀皰疹后遺神經痛9% 血管源性痛8%慢性非癌痛國內流行病學資料epidemiological d慢性疼痛危害嚴重(Serious harm of Chronic Pain) 49%的病人無法參加社交活動 61%的病人無法參加娛樂活動 58%的病人無法進行家庭的正常生活 一年中因疼痛造成無法工作的天數為9.3天 27%的

10、病人沒有正常睡眠 34%的病人無法提拎購買的日用商品 相當一部分慢性疼痛患者合并心理疾患慢性疼痛危害嚴重(Serious harm of Chron疼痛科(pain department) 2007年衛生部正式批準疼痛科為臨床一級診療科室 疼痛科醫生主要來源于麻醉科、骨科、康復科、神經內科等疼痛科(pain department) 200二 對外宣傳（世界疼痛日義診） 武漢市疼痛學會；武漢協和醫院疼痛科 承辦義診專家20余人，義診患者600余人二 對外宣傳（世界疼痛日義診） 常見的疼痛有哪些？脊柱相關疼痛(Spine-related pain)，如頸椎病，腰椎間盤突出，骨質疏松神經病理性疼痛(

11、Neuropathic pain)，如帶狀皰疹后神經痛血管源性疾病,如雷諾氏病,閉塞性脈管炎癌痛(Cancer pain)，如癌性肝痛頭痛(Headache)，如偏頭痛，三叉神經痛軟組織疼痛，如肩周炎，腰肌勞損骨關節痛(Bone and joint pain)，如類風濕性關節炎其他常見的疼痛有哪些？脊柱相關疼痛(Spine-related 疼痛科診療范圍(the range of Diagnosis and Treatment of Pain department)頸、肩、腰腿痛 包括各型頸椎病、頸椎間盤突出、頸部軟組織損傷、肩周炎、腰椎間盤突出癥、坐骨神經痛、盤源性腰痛、腰椎小關節紊亂綜合征

12、、腰椎脊神經后支綜合征、強直性脊柱炎、腰肌勞損等頭面部疼痛 三叉神經痛、叢集性頭痛、頸源性頭痛、舌咽神經痛、枕神經痛、偏頭痛、非典型顏面部痛、顳頜關節炎等神經病理性疼痛 包括帶狀皰疹及皰疹后神經痛、胸科手術后肋間神經痛、肋間神經痛、腰椎手術后疼痛綜合征、幻肢痛、糖尿病性神經炎、外傷后中樞神經痛等各種軟組織急、慢性損傷性疼痛 包括肌筋膜炎、肌筋膜室綜合征、纖維織炎、腱鞘囊腫、滑囊炎、腕管綜合征、網球肘、彈響指等晚期癌癥疼痛綜合征 包括各種晚期癌癥的疼痛治療和咨詢等脊柱及關節退行性疾病 包括骨質增生、骨質疏松、四肢退行性骨關節病等神經卡壓或損傷性疾病 包括腕管綜合征、胸廓出口綜合征及其他手術術后疼

13、痛綜合征缺血性、交感神經性疾病引起的疼痛 包括頑固性心絞痛、雷洛氏病、血栓閉塞性脈管炎、灼性神經痛或交感神經營養不良等痛經、女性骨盆痛、更年期綜合征等非疼痛性疾病包括面神經麻痹、面肌痙攣、眩暈、頑固性嗝逆等疼痛科診療范圍(the range of Diagnosis疼痛的診斷(Diagnosis of pain)90%以上的疾病都伴有疼痛必須將器質性疾病排除診斷明確疼痛科醫生需熟悉內外婦兒各科基本知識疼痛診斷的特點疼痛的診斷(Diagnosis of pain)90%以上的疼痛診斷的特點(Characterized of pain diagnosis)部位性質時間程度其他疼痛診斷的特點(Cha

14、racterized of pain 疼痛科治療特點(characteristics of Pain treatment) 以微創介入為核心，結合痛點阻滯、神經阻滯、硬膜外阻滯、藥物治療及物理治療等，對慢性頑固性疼痛患者進行專業綜合治療疼痛科治療特點(characteristics of Pai疼痛科治療藥物(drug of Pain therapy)非甾體類鎮痛消炎藥肌肉松弛藥治療癲癇類藥物非麻醉性中樞鎮痛藥阿片類藥抗抑郁焦慮疼痛科治療藥物(drug of Pain therapy)非疼痛科治療方法(methods of Pain Treatment) 微創介入治療：指在X線或CT的指引下，

15、將穿刺針穿刺進入靶組織（椎間盤、神經等），采用射頻、激光、等離子、臭氧、鉗夾等技術，將靶組織 “消融”、去除或熱凝，解除壓迫、炎癥、消腫或將病損神經細小分支去除，從而徹底治療慢性頑固性疼痛。該技術能直達患處，無需開刀，幾乎無創，且療效極佳，是近幾年慢性頑固性疼痛治療的巨大進步疼痛科治療方法(methods of Pain Treatm疼痛科治療方法(methods of Pain Treatment)痛點阻滯：所謂“封閉針”，其實就是藥物成分里含有局麻藥和少量激素。其中，局麻藥起到快速鎮痛、緩解肌肉痙攣的作用；而起主要作用的則是激素成分。慢性疼痛患者，其疼痛部位的組織、肌肉以及關節等常伴有無菌

16、性炎癥，各種細胞因子、致痛物質等釋放，導致疼痛反應、痙攣以及局部血液循環障礙；而疼痛、局部循環障礙又會加重細胞因子、致痛物質等的釋放，反過來加重炎癥，彼此形成惡性循環。 “封閉針”的藥物成分中含有少量激素成分，能顯著抑制局部組織的炎癥反應，顯著改善局部組織的血液循環障礙，從而立竿見影的緩解疼痛。封閉針中的激素成分阻斷了“炎癥細胞因子、致痛物質釋放疼痛、局部循環障礙炎癥”這一惡性循環，不光指標，更能治本！ 在臨床上，許多腱鞘炎、肩周炎、肌肉勞損、足跟痛、腰背肌筋膜綜合征的患者，有的一次封閉針即能“搞定”，有的患者需要兩次左右，再配合一些輔助治療，就能基本痊愈。疼痛科治療方法(methods of

17、 Pain Treatm疼痛科治療方法(methods of Pain Treatment)神經阻滯：將鎮痛消炎藥物直接注射到受卡壓的神經附近，消除神經的炎癥、水腫，從而解除疼痛硬膜外阻滯：將鎮痛消炎藥物注射到脊柱硬膜外腔，消除神經的炎癥、水腫，從而解除疼痛疼痛科治療方法(methods of Pain Treatm神經病理性疼痛(Neuropathic pain) 因中樞或外周神經系統任何部位的損傷及疾病引起的，以自發性疼痛（spontaneous pain）、痛覺過敏（hyperagesia）及痛覺超敏（allodynia）為主要特征的疼痛綜合征，稱為神經源性疼痛（neuropathic

18、pain） 神經病理性疼痛(Neuropathic pain) 三叉神經痛Trigeminal Neuralgia“三叉神經痛” 是一種發生在面部三叉神經分布區內反復發作的陣發性劇烈神經痛，在頭面部三叉神經分布區域內，發病驟發，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛， 洗臉、刷牙、吃飯等均可誘發三叉神經痛Trigeminal Neuralgia“三叉神經DSA引導下三叉神經射頻熱凝術(DSA-guided radiofrequency trigeminal nerve surgery)DSA引導，將一根細穿刺針穿刺進入顱底卵圓孔，影像學定位穿刺針位置，神經刺激儀尋找目標神經

19、，利用射頻儀對目標神經進行射頻熱凝術 。該方法無創、安全、經濟，三叉神經痛治愈率達90%以上。DSA引導下三叉神經射頻熱凝術(DSA-guided rad腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation) 腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現出來的一系列臨床癥狀和體征，俗稱“腰突癥”，是臨床的常見病和引起腰腿痛最主要的原因，常給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動能力腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation)腰椎間盤突出癥(Lumbar

20、disc herniation椎間孔鏡下髓核摘除(Transforaminal endoscopic discectomy)椎間孔鏡下髓核摘除(Transforaminal endos椎間孔鏡下髓核摘除(Transforaminal endoscopic discectomy)椎間孔鏡下髓核摘除(Transforaminal endosDSA引導等離子消融治療腰椎間盤突出癥(DSA guide plasma ablation treatment of lumbar disc herniation)DSA引導下將一根穿刺針穿刺進入椎間盤，然后利用等離子對椎間盤髓核行等離子消融、熱凝，進行髓核減壓

21、、整形，從而達到治療腰椎間盤突出癥的目的。DSA引導等離子消融治療腰椎間盤突出癥(DSA guide 頸 椎 病(Cervical vertebra disease) 頸椎病是指頸椎間盤退行性變、頸椎肥厚增生以及頸部損傷等引起頸椎骨質增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，刺激或壓迫頸脊髓、頸部神經、血管而產生一系列癥狀的臨床綜合征。主要表現為頸肩痛、頭暈頭痛、上肢麻木、肌肉萎縮、嚴重者雙下肢痙攣、行走困難，甚至四肢麻痹，大小便障礙，出現癱瘓頸 椎 病(Cervical vertebra disDSA下頸椎間盤等離子消融術（DSA-guided ablation plasma cervical inte

22、rvertebral disc）在DSA引導下將一根針穿刺進入頸部椎間盤，利用等離子+臭氧消融使椎間盤減壓回縮DSA下頸椎間盤等離子消融術（DSA-guided ablaDSA下頸椎間盤射頻消融術DSA下頸椎間盤射頻消融術DSA下頸椎脊神經后支射頻松解術DSA下頸椎脊神經后支射頻松解術DSA下纖維環電凝術（IDET）治療 盤源性腰痛IDET指在DSA引導下，將一根細產熱金屬導索插入椎間盤纖維環，通過產熱導索對病變的纖維環進行加熱，收縮膠原纖維、灼燒肉芽組織、凝固入侵的神經末梢，進而穩固纖維環并解除患者的疼痛。DSA下纖維環電凝術（IDET）治療 DSA下腰脊神經后支射頻熱凝術（DSA-guid

23、ed lumbar nerve branch radiofrequency surgery）在DSA引導下將一根針穿刺進入目標點，利用射頻熱凝術治療腰椎小關節紊亂、脊神經后支綜合征等頑固性下腰痛 DSA下腰脊神經后支射頻熱凝術（DSA-guided lumDSA引導的微創介入治療頸源性頭痛 頸2背根神經節脈沖射頻加阻滯術：將穿刺針進入頸2神經根附近，治療頸2神經引起的頸源性枕后頭痛DSA引導的微創介入治療頸源性頭痛 頸2背根神經節脈沖射頻加癌 痛（cancer pain）晚期癌痛的三階梯治療方案晚期癌痛的第四階梯治療方案癌 痛（cancer pain）晚期癌痛的三階梯治療方案椎管內藥物輸注系統

24、植入術（Intraspinal drug infusion system implantation）鎮痛效果良好顯著減少嗎啡等鎮痛藥物的劑量副作用顯著減少顯著提高患者的生活質量，延長壽命椎管內藥物輸注系統植入術（Intraspinal drug “嗎啡泵”皮下包埋治療晚期癌痛 嗎啡泵被譽為晚期癌痛終極解決方案，但費用昂貴。我科創造性的用硬膜外鎮痛泵替代嗎啡泵，開展硬膜外鎮痛泵皮下包埋術，效果相當，但費用只有其十分之一不到 “嗎啡泵”皮下包埋治療晚期癌痛 嗎啡泵被譽為晚期癌痛終極解決硬膜外植入系統植入術治療晚期癌痛椎管內藥物輸注系統植入術（Intraspinal drug infusion sy

25、stem implantation）硬膜外植入系統植入術治療晚期癌痛椎管內藥物輸注系統植入術（I疼痛診療新方法（new method of pain treatment）選擇性神經根阻滯射頻熱凝術臭氧注射電刺激療法椎間盤減壓術膨脹式椎間盤融合術硬膜外腔鏡植入性鞘內藥物輸注疼痛診療新方法（new method of pain tre肩周炎（Frozen shoulder）肩周炎（Frozen shoulder）頭痛Headache頭痛Headache類風濕性關節炎類風濕性關節炎頸椎病頸椎病頸椎病頸椎病腰椎間盤突出腰椎間盤突出腰椎間盤突出腰椎間盤突出三叉神經痛常被誤認為牙疼！三叉神經痛常被誤認為牙

26、疼！三叉神經痛三叉神經痛帶狀皰疹后神經痛帶狀皰疹后神經痛帶狀皰疹后神經痛帶狀皰疹后神經痛癌痛癌痛骨質疏松骨質疏松骨質疏松骨質疏松血管源性疾病血管源性疾病世界依然在痛世界依然在痛我國疼痛治療嚴重不足嗎啡醫療消耗量被世界上看作衡量一個國家止痛治療水平和患者生活質量的標志。我國疼痛治療嚴重不足2000年嗎啡人均消耗量發達國家 22.28mg/人發展中國家 0.38mg /人中國 0.13mg /人全部國家 5.79mg /人全球嗎啡消耗量 20932kg中國嗎啡消耗量 62kg中國只占全球消耗量的0.8 %2000年嗎啡人均消耗量發達國家 21980-1996年嗎啡消耗量1980-1996年嗎啡消耗

27、量2007年嗎啡消耗量2007年嗎啡消耗量百姓對疼痛問題的認識誤區 誤區一頭痛腰痛不是病，不用到醫院去看誤區二頭痛看頭，腳痛看腳，哪里痛就看哪里誤區三止痛藥用多了對身體不好,最好不用誤區四疼痛治療就是“打封閉針”,治標不治本百姓對疼痛問題的認識誤區 誤區一頭痛腰痛不是病，不用到醫院疼痛治療方案與藥物微創介入手術治療藥物治療疼痛治療方案與藥物微創介入手術治療藥物治療藥物治療的基本原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節藥物治療的基本原則按階梯給藥階梯給藥 第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛等 第二階梯代表藥為可待因,曲馬多等 第三階梯藥物以嗎啡為代表的藥物等階梯給藥 第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛等口服給藥是主要的、首選的無創給藥途徑簡單、經濟、易于接受穩定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥口服給藥是主要的、首選的無創給藥途徑按時給藥即按照規定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續緩解按時給藥即按照規定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給按時給藥過量鎮痛疼痛按時給藥過量個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥