1、冠脈造影的規(guī)范操作課件1第一頁，共八十一頁。冠脈造影仍是診斷CHD的“金標準”是PCI操作技術的基礎經(jīng)動脈系統(tǒng)操作：有血栓栓塞風險導管進入冠脈內(nèi)：有損傷冠脈口的風險需引導導絲前引，有損傷血管的風險需穿刺外周動脈、置入或拔出鞘管，有出血、血腫的風險導管直接進出血液循環(huán)系統(tǒng)，有感染風險需使用對比劑，有過敏和對比劑腎病風險因此，規(guī)范操作十分重要第二頁，共八十一頁。第三頁，共八十一頁。第四頁，共八十一頁。Left coronary distributionDominant LCXWrap-around LAD第五頁，共八十一頁。冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動

2、脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結動脈22.左心房支第六頁，共八十一頁。Coronary Anomaly第七頁，共八十一頁。定義？ 是將冠造風險降至最低甚至可避免的合理操作原則：需有效降低上述風險甚至潛在風險穿刺血管損傷沿途動脈損傷冠脈損傷心肌缺血過敏感染血栓栓塞規(guī)范操作：定義或原則？第八頁，共八十一頁。冠脈造影的基本步驟（1）操作準備消毒、鋪巾、準備心電壓力連接穿刺、鞘管準備導管（

3、肝素水）沖洗急救藥物準備三聯(lián)三通準備第九頁，共八十一頁。穿刺外周動脈，插入鞘管股動脈橈動脈肱動脈（應嚴格指征）前送導管至升主動脈的根部需導絲引導避免操作阻力避免進入沿途動脈分支抽血排氣，監(jiān)測壓力冠脈造影的基本步驟（2）第十頁，共八十一頁。Seldinger technique 第十一頁，共八十一頁。Anterior Superior Iliac SpinePubisInguinal LiagmentThe maximal inguinal pulsation is over the CFA in 90% of casesFluoroscopically, the medial aspect o

4、f the femoral head marks the CFA. Puncture at this site will enter the CFA in 80% of casesThe midpoint between the anterior superior iliac spine and the pubis located the CFA in most patients第十二頁，共八十一頁。How to do a proper groin stick?Good punctureHigh Puncture第十三頁，共八十一頁。Pros and cons for radial appro

5、achAdvantages:The lowest access site complication rate.Early ambulation and early discharge.Lower procedural cost.Disadvantages:Technically more difficult.第十四頁，共八十一頁。To use radial or not?Patient selectionObese ,elderly and patients with PVDPatients with bleeding risk ( lytic, on coumadin, GP2b/3a)Pa

6、tient to avoidShockRaynauds, Buergers diseaseSmall artery even with normal Allen test第十五頁，共八十一頁。Radial artery puncture第十六頁，共八十一頁。Complex anatomy第十七頁，共八十一頁。Complex anatomy第十八頁，共八十一頁。Complex anatomy第十九頁，共八十一頁。Consensus on radial accessTRA is an elegant, enthusiastic, profitable and reliable technique.

7、TRA provides the lowest access site complication rate.TRA improves the comfort of the patient.TRA allows the use of most current devices and technique.TRA requires learning第二十頁，共八十一頁。第二十一頁，共八十一頁。Brachial Artery Puncture第二十二頁，共八十一頁。Brachial Access IndicationFemoral or radial approach is not available

8、Femoral approach is dangerous ( aortic aneurysm )Unaccessible IMA by femoral approachExcessively obese patientRadial approach is preserved for cardiac surgeon第二十三頁，共八十一頁。Brachial Access DisadvantagesMore vascular complication (Thromboembolism Hematoma) than radial 2-3%Hard to compress( between the h

9、ead and biceps)Nerve injury (median nerve is in the bundle)第二十四頁，共八十一頁。ACCESS: A Randomized Comparison of PTCA by the Radial, Brachial, and Femoral ApproachesKiemeneij, et al. JACC 1997;29: 1269-1275900 patients undergoing PTCA randomized to radial, brachial or femoral artery access site.Conclusions

10、: Procedural and clinical outcomes were similar for the three subgroups.Access failure was more common during transradial PTCA.Major access site complications were more frequent after transbrachial and transfemoral PTCA.N=900Radial(n=300)Brachial(n=300)Femoral(n=300)Successful Coronary Cannulation (

11、%)93.095.799.7PTCA Success (%)91.790.790.7Event Free at 1 Month (%)88.087.790.0Major Entry Site Complications (%)02.32.0第二十五頁，共八十一頁。導管進入左右冠脈口規(guī)律手法：“螺絲釘原則”特殊例外：升主動脈擴張時避免注入氣體和血栓避免壓力嵌頓推注對比劑造影清晰顯像而對比劑最少持續(xù)推注對比劑3心動周期多體位投照，充分顯露病變部位和各段血管嚴密觀察ECG和血壓、心率變化冠脈造影的基本步驟（3）第二十六頁，共八十一頁。撤出造影導管血壓、心率穩(wěn)定再撤緩慢均勻拔出鞘管，加壓包扎壓動脈而非

12、靜脈壓住動脈穿刺點部位而非其它部位觀察術肢膚色、膚溫、動脈搏動和穿刺血管處有無血腫冠脈造影的基本步驟（4）第二十七頁，共八十一頁。冠脈造影的規(guī)范操作要點（1）操作準備消毒、鋪巾，須符合無菌原則壓力連接排水：應從“中央”向外排須用肝素水沖洗鞘、導管等三聯(lián)三通聯(lián)接至壓力、肝素鹽水和造影劑穿刺外周動脈準確定位動脈穿刺點，不能太高和太低盡量一針見血避免穿透血管后壁鞘管導絲無阻力送入第二十八頁，共八十一頁。前送造影導管至主動脈根部透視幫助導絲前行，別誤入頸動脈和冠脈內(nèi)避免左冠一次進入冠脈左主干口內(nèi)撤導絲、抽回血、接壓力、排氣體導管進入冠脈口在冠脈口左前斜位進（LAO 45o）規(guī)律手法：“擰螺絲釘原則”（

13、順鐘向進，反之出，升主動脈擴張者例外）操作輕柔，無阻力避免“頂進”左冠口，和“跳進”右冠內(nèi)注意特殊導管（如AL1）的特殊操作性：應順暢冠脈造影的規(guī)范操作要點（2）第二十九頁，共八十一頁。推注造影劑造影應快速而短暫（ 3心動周期）應有造影劑從冠脈口反溢應多個標準體位投照，顯全冠脈解剖嚴密觀察心率、血壓和心電圖的變化造影劑總量不能過多冠脈造影的規(guī)范操作要點（3）第三十頁，共八十一頁。撤出導管“螺絲釘原則” （逆鐘向撤出）勻速緩慢撤出，防導管打結拔除鞘管，加壓包扎壓住動脈穿刺點包扎先緊后松股動脈血腫發(fā)生率很高橈動脈血腫也不少見嚴密觀察術肢膚色、膚溫、動脈搏動冠脈造影的規(guī)范操作要點（4）第三十一頁，共

14、八十一頁。冠造中值得商榷的欠規(guī)范操作無菌操作不夠規(guī)范消毒皮膚：非“由內(nèi)向外”壓力傳感器充水：非“由中央向外周”加壓袋充水系統(tǒng)，有氣栓風險正位進左冠口，非左冠切線位，有一定“盲目性”冠脈內(nèi)推注造影劑，時間過長有室顫和心臟停搏風險第三十二頁，共八十一頁。冠脈導管的種類和品牌種類左冠導管右冠導管左、右共用導管（多用于橈動脈）Jndkins L. R特需造影導管：AL1-2，AR1-2 多用途 “橋”造影導管品牌：強生 Cordis、Medtronic等第三十三頁，共八十一頁。冠造導管的選擇依據(jù)冠造解剖開口位置：高、低，前、后開口走向：上斜、下斜升主動脈：寬、窄冠脈開口正常位置：Jndkins L、R

15、3.5-4冠脈開口異常開口過高、偏前、走向上斜：AL1-2升主動脈過寬，選Jndkins L、R5開口過低、或下斜走向：多用途？應小心第三十四頁，共八十一頁。造影導管的選擇主動脈根部的直徑（ 增寬、正常、縮小）冠脈開口位置（高低、前后）冠脈開口的指向（向上、水平、向下）最重要的要求: 同軸性合適外型的導管 足夠的管徑建議使用6F導管第三十五頁，共八十一頁。同軸調(diào)整 未同軸 同軸第三十六頁，共八十一頁。彎曲/頭端長度3.04.05.0Judkins左PSP = 第一彎曲S = 第二彎曲頭端長度 = P-S距離(cm)第三十七頁，共八十一頁。彎曲/頭端距離Judkins 右SP頭端長度 = P-S

16、 距離cm)P = 第一彎曲S = 第二彎曲3.04.05.0第三十八頁，共八十一頁。彎曲/頭端長度SPT1.02.03.0頭端長度 = P-S 距離(cm)P = 第一彎曲S = 第二彎曲T = 第三彎曲Amplatz左冠第三十九頁，共八十一頁。彎曲/頭端距離TSP1.02.03.0頭端長度 = P-S 距離 (cm)P = 第一彎曲S = 第二彎曲T = 第三彎曲Amplatz右冠第四十頁，共八十一頁。彎曲長度短彎: 適用于向上開口長彎: 適用于向下開口第四十一頁，共八十一頁。冠脈變異1. RCA - 正常2. RCA 高位，向前3. RCA 左竇, 向后4. LCA 正常5. LCA 高

17、位，向前前后21345LAO 40RSVLSV第四十二頁，共八十一頁。指引導管的選擇：左冠解剖指引導管主動脈根部正常增寬縮小JL4, AL2, VL4, GL4, EB3.5, EBU4JL 5, AL 2, VL 4, GL 4, XB 4, EBU 4JL3.5, VL3.5, GL3.5, XB3.0, EBU3.5開口*正常，向前向后向上JL, AL, VL, GL, XB, EBUAL, VL, GL, XB, EBUJL, VL, GL, XB, EBU超選擇LADLCXJL3.5, EBU (小半號）JL4.5, AL, JL, EBU)第四十三頁，共八十一頁。指引導管的選擇：右

18、冠解剖指引導管主動脈根部正常增寬縮小JR4, AL1, AR1JR 5, AL 2, AR 2JR 3, AL 0.75開口*正常向前，向上向下牧羊鞭水平JR, AL, ARAL, HS, MP,IMAMP, AR, JRAL, SCR, VR, VRSC, DA, ELG, HS, Champ, IMAJR, HS, AR, VR*Size of curve depends on aortic root diameter第四十四頁，共八十一頁。Judkins 導管超選擇造影第四十五頁，共八十一頁。向下開口的RCA(SR和大號JR導管)第四十六頁，共八十一頁。向上開口的RCA （HS和IMT導

19、管）第四十七頁，共八十一頁。前向開口的RCA(AL和JR5導管)第四十八頁，共八十一頁。Amplatz造影導管第四十九頁，共八十一頁。Amplatz造影導管第五十頁，共八十一頁。造影體位選擇：充分暴露病變常規(guī)體位：RCA：LAO45o：近、中、遠段病變 Ap-Cranial：開口和遠端病變 RAO30o：中段病變LCA：LAO45oCranial Caudal APCranial Caudal RAO30oCranial Caudal特殊體位：常規(guī)體位的“變異”第五十一頁，共八十一頁。左冠：右前斜加頭位第五十二頁，共八十一頁。后前位: 左冠第五十三頁，共八十一頁。右前斜位加頭位:左冠第五十四頁

20、，共八十一頁。左前斜位加頭位: 左冠第五十五頁，共八十一頁。左前斜位加足位: 左冠第五十六頁，共八十一頁。右前斜位加足位: 左冠第五十七頁，共八十一頁。左冠：左側位第五十八頁，共八十一頁。右冠左前斜位似字母 “C”第五十九頁，共八十一頁。右冠右前斜位似字母 “L”第六十頁，共八十一頁。Left coronary artery第六十一頁，共八十一頁。Left coronary artery第六十二頁，共八十一頁。Dominant left coronary artery第六十三頁，共八十一頁。Right coronary artery（RCA）第六十四頁，共八十一頁。Right coronary

21、 artery （RCA）第六十五頁，共八十一頁。How to define left coronary artery pay attention to septal branches:RAO view of LCALAD runs horizontally on the upper border of heart. LCX runs vertically to LAD. LAD may overlap with D. Finding out the septal branches may helpLAO view of LCALAD runs from the top middle to t

22、he bottom. LCX is on the right side and runs horizontally and finally take its course down . 第六十六頁，共八十一頁。LADOMOM1 or Ramus ? LCXSeptal第六十七頁，共八十一頁。LCXOMLADDiagonalLMSeptalRamus第六十八頁，共八十一頁。LCXOMLADLM第六十九頁，共八十一頁。LADDiagOMLCX第七十頁，共八十一頁。LMLAD?第七十一頁，共八十一頁。RCAPLVPDA第七十二頁，共八十一頁。RCAPDAAMPLV第七十三頁，共八十一頁。RCAPDAPLVAM第七十四頁，共八十一頁。Suggested angulation for coronary angiogram4. 25 LAO, 30 Ca5. 15 RAO, 20 Ca6.