1、經皮腎鏡取石術（PCNL）的圍手術期護理 學習目標掌握泌尿系結石的相關知識掌握PCNL的適應癥及禁忌癥掌握PCNL的圍手術期護理及并發癥預防泌尿系結石尿石癥是泌尿系統的常見病。其中腎和輸尿管結石稱為上尿路結石，膀胱和尿道結石稱為下尿路結石。 病因流行病學因素:年齡,性別,職業,飲食成分和結構,水分攝入量,氣候,代謝和遺傳等因素.尿液因素:形成結石物質排出過多尿pH改變尿中抑制晶體形成物質足尿量少和尿液濃縮泌尿系局部因素:尿液淤滯尿路感染全身因素:新陳代謝異常飲食結構病理臨床表現疼痛:腎結石可引起腎區疼 痛伴肋脊角叩擊痛, 輸尿管結石可引起 腎絞痛.臨床表現腎絞痛特點：性質：突發、陣發性刀割樣絞

2、痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹、外陰、 大腿內放射伴隨癥狀：惡心、嘔吐、面色 蒼白、出冷汗臨床表現血尿:通常都有肉眼或 鏡下血尿，后者多 為常見.臨床表現惡心嘔吐:輸尿管結石引起尿路完全性梗阻時,使管腔內壓力增高,局部擴張痙攣和缺血.膀胱刺激癥:結石伴感染時可有尿急,尿頻,尿痛癥狀.并發癥表現:雙側上尿路結石可引起雙側尿路完全性梗阻,可導致無尿,出現尿毒癥 現象.如有腎積膿時,可有畏寒,發熱等全身癥狀.診斷檢查病史和體檢:與活動有關的疼痛和血尿有助于此病的診斷.實驗室檢查:尿常規檢查:可有鏡下血尿,伴感染時可有膿尿.影像學檢查:泌尿系X線平片,95以上的結石能在側位平片中發現.排泄性尿

3、路造影. B超檢查。CT能顯示平片不能顯示的結石. 輸尿管腎鏡檢查.KUBKUBC T輸尿管鏡 治療非手術治療體外沖擊波碎石（ESWL）:結石2.5cm光滑,無梗阻的上尿路結石微創手術 經皮腎鏡取石或碎石術 （PCNL） 輸尿管鏡取石或碎石術 開放手術PCNL定義經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy,PCNL是通過經皮膚至腎盞通道對腎盂、腎盞和輸尿管上段結石進行治療的技術，是腔內泌尿外科的重要組成部分 。 PCNL手術指征大于2cm的腎結石，特別是鹿角形結石多發性腎結石ESWL 治療失敗的腎結石開放手術后殘留或復發的腎結石輸尿管上段或連接部狹窄。取腎盂、輸尿

4、管上段的異物PCNL禁忌癥1.絕對禁忌癥是不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥 24 周以上，復查凝血功能正常才可以進行手術。 2.嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。 3. 重度糖尿病和高血壓者未糾正的。 4.結石合并同側腎腫瘤。 5.急性感染或有腎結核者不宜行 PCNL 。 6.嚴重慢性肝、腎功能不全者應注意出血傾向。 7.未控制好的尿路感染。 8.身體體型不能建立安全的腎。經皮腎鏡碎石經皮腎鏡器械穿刺示意圖PCNL一、采用B超或X線定位，穿刺點選擇在腋后線與12肋交界下2cm，穿刺達腎盞,穿刺成功,拔出針芯見尿液或造影劑流出,置入安全導絲,依次擴張至18

5、F,留置18F外鞘，自穿刺通道放入輸尿管鏡，找到結石，通過監視系統直視下觀察結石大小，形狀，位置，擊碎結石，將結石取出。術畢經腎造瘺口置入雙“J”管并留置腎造瘺管。二、碎石器械：超聲、激光、氣壓彈道等手術方法術前護理心理護理術前準備體位訓練咳嗽、咳痰訓練患者因對腔內手術了解甚少，術前常有焦慮心理，擔心碎石及麻醉效果，應根據患者的文化程度用通俗的語言講解腔內手術的目的、操作方法及麻醉方式，并告知術前 、術后的注意事項，介紹手術成功病例，消除顧慮，使其以良好的心態接受手術。 術前護理-心理護理 術前護理術前準備 術前對患者進行全面檢查，包括血液、尿常規檢查，血生化， 胸部正位片，心電圖，B超，KU

6、B，IVU,術前確定結石部位、大小及雙腎功能.腰腹部及會陰部皮膚準備，以利于變更及選擇手術方式。術前8h禁飲食，術晨攝尿路平片，確定結石部位及有無自行排出。術前護理-體位訓練 患者在手術過程中要分別采取截石位和45斜仰臥位，術前護士應知道患者聯系這兩種臥位。術前護理-咳嗽咳痰的訓練術前應觀察患者有無咳嗽、咳痰，指導患者深呼吸和有效咳嗽，預防術后肺炎和肺不張的發生，告訴患者術中配合的重要性。術后護理一般護理管道的護理切口護理并發癥的護理術后護理-一般護理體位和神智觀察。去枕平臥6小時，予吸氧。6h后每2h翻身及按摩受壓皮膚1次，以防止褥瘡。生命體征的監測抗感染，營養支持，維持水電解質平衡術后護理

7、-管道護理導尿管的護理 雙J管的護理：在輸尿管內放置雙J管，其目的是起支撐輸尿管及內引流的作用，有助于保護和恢復腎功能，有利于腎積水、積血的引流。 腎造瘺管的護理 管道標示無菌通暢固定引流液傷口敷料留置尿管的護理妥善固定尿管，高度不不可超過恥骨聯合水平，防止發生逆行感染持續開放尿管減輕膀胱內壓力，減少膀胱尿液反流至腎盂的機會留置尿管的護理鼓勵患者多飲水，每日2000 ml以上保持會陰部清潔，會陰抹洗Bid，更換引流袋無菌操作避免返流。術后常規使用抗生素腎造瘺管（fistula）的護理固定各引流管，引流袋位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面觀察記錄囑患者術后臥床休息，至引流液顏色轉清后再

8、逐漸開始活動告知患者家屬，翻身，活動時勿牽拉造瘺管，以防瘺管脫出。勿折疊擠壓造瘺管，保持引流管通暢腎造瘺管（fistula）的護理腎造瘺管沖洗。引流不暢，及時檢查有無折疊等，由上到下擠捏管道無效時，可在無菌操作下適當壓力（低壓）（12 kPa）、適量生理鹽水（510 ml）沖洗，不可用力過度，以免造成腎臟損傷腎造瘺管拔除。腎造瘺管一般留置35天，待尿液逐漸轉清、患者體溫恢復正常后，可試著夾閉造瘺管觀察2448 h，如無不適則可拔除腎造瘺管雙J管兩端卷曲，形似豬尾，俗稱“豬尾巴管”，型號F5F8，材料為硅膠，置入體內不致敏，不易發生尿堿附著，兩端分別固定于腎盂和膀胱內，易于放置和取出，損傷輕，創

9、傷小，起到內支架和內引流的作用。雙J管護理活動指導定時排空膀胱、避免憋尿避免長期臥床，適量運動置管期間避免性生活 避免劇烈活動、重體力活動避免四肢腰部同時伸展 避免突然下蹲、起立等動作2011/3/240星期二 觀察造瘺口滲血、滲液,有無腹痛、腰酸等情況并保持局部干燥,注意滲血性質、色澤、新鮮度,以助判斷有無新的出血。術后護理-傷口護理 合肥市第一人民醫院 泌尿外科 1.發熱與感染 術后發熱的原因除可能因尿路已存在的感染外,可能與輸尿管逆行插管、沖洗及受傷時間長,腎盞內壓力高有關注意體溫變化,必要時給予物理與藥物降溫措施。術后護理-并發癥的觀察與護理 合肥市第一人民醫院 泌尿外科2.漏尿 其表

10、現為造瘺后周圍漏尿,局部敷料潮濕,多由血塊或碎石堵塞造瘺管所致,可用向遠端擠壓造瘺管或用無菌生理鹽水低壓沖洗造瘺管等方法防治,并注意保持管道通暢。 合肥市第一人民醫院 泌尿外科術后護理-并發癥的觀察與護理3.周圍臟器損傷 穿刺位于11肋間以上時易傷及胸膜,術后嚴密觀察呼吸情況,出現胸痛、呼吸困難及時匯報醫生。 合肥市第一人民醫院 泌尿外科術后護理-并發癥的觀察與護理4.術后出血 術后觀察留置導尿管、腎造瘺管尿液的顏色與量,當出現血尿,腎造瘺管內流血或腎造瘺管周圍滲血時必須立即報告醫生處理。 合肥市第一人民醫院 泌尿外科術后護理-并發癥的觀察與護理健康指導多飲水適當運動合理安排飲食使用藥物預防養

11、成良好的排尿習慣定期回院復查食物成分對結石的影響 高動物性蛋白質：增加尿中鈣、尿酸、尿草酸的排泄，同時降低尿中枸櫞酸與PH值，增加了尿酸結石和草酸鈣結石形成的危險性。 脂肪：增加鈣及尿草酸的排泄，增加草酸鈣結石形成的危險性。 精制糖：降低腎小管鈣的再吸收，增加尿鈣的排泄。流行病學調查結石患者精制糖的攝入量明顯高于正常人。 高嘌呤食物：尿酸是其最終代謝產物。在動物內臟含量較高(肝、腎、肚、肺)，扁豆也較高。 高草酸食物：食物草酸是影響尿草酸量的主要因素之一，有研究表明草酸濃度對草酸鈣晶體生成相對效應較鈣大15倍，稍有波動就會產生顯著的影響，因此草酸在草酸鈣結石形成中的重要性。廣泛存在于菠菜、大黃

12、、可可、茶以及其他深綠葉蔬菜和植物中。 維生素：Vc：40%的尿草酸來源于Vc在體內的代謝。VD：促進鈣的代謝。VA：中毒劑量可致高尿鈣、腎髓質鈣沉著 和腎結石。VB6：缺乏時可造成草酸合成增加，草酸鈣結石形成危險性增加。 水：結石患者尿量少于1400ml復發危險性增大，通常活動時成人日攝入量3000ml能使尿液維持在一個理想的水平。合理選擇液體種類，限制咖啡、茶等，合理分配飲水時間，尿草酸鈣過飽和度在深夜和清晨達最高點，且尿抑制活性也最低，結石形成的危險性最大。 酒：大量飲酒可提高血乳酸鹽濃度，引起高尿酸血癥，繼發性增加尿酸排泄。每日飲水量在3000-4000毫升以上，維持每日尿量在2000毫升以上。 將全日飲水量平均分配，分別于晨起、餐間和睡前給予。清晨飲水量可達500-10