1、（樣式中華人民共和國殘疾人證申請表申請人基本情況姓 名李四性別男民族壯族婚否 已貼照片處（2寸近期彩照）2張出生年月1958.9.21籍貫廣西天等縣文化程度初中身份證號45213119580921*現住址天等縣* * 鄉鎮* * 村* * 屯郵 編聯系電話1387866* * *戶口類別V 1、農業 2、非農業監護人姓 名黃小紅與其關系配偶聯系電話352 * * * *工作 信息中 請 人工作單位職業工種單位性質是否福利企業1.是2. 否證件申請類型V1. 新申請 2.換領申請3.補辦申請中華人民共和國殘疾評定表2.聽力殘疾3.百語殘疾四級（低視力）矯正視力：右眼1.遺傳0.1 40dBHL

2、5.待診伴隨言語能力情況：1.無聽覺言語功能. 一級.二級.三級2.聽力殘疾3.百語殘疾四級（低視力）矯正視力：右眼1.遺傳0.1 40dBHL 5.待診伴隨言語能力情況：1.無聽覺言語功能. 一級.二級.三級.四級.唐氏綜合癥.腦性癱瘓7.8.母.新生兒病理性黃疸9.全身性疾病 9.新生兒窒息13.噪聲和爆震中耳炎 10.高膽紅素血癥老年性耳聾 11.藥物中毒早產和低體重 12.創傷或意外傷害平均聽力損失：90dBHL 2. 80dBHL 3. 60dBHL.基本無聽覺言語功能.聽覺言語交流障礙4.有一定的聽覺言語功能腦梗死腦出血腦炎.早產、低體重和過期產10.腦囊蟲病明.腭裂.智力低下13

3、.14.11.喉、舌疾病術后12.聽力障礙帕金森氏病19.癲癇多發性硬化20. CO中.脊髓側索硬化21.其他.腦外傷17.產傷18.孤獨癥障礙類別：.失語 2.運動性構音障礙3.器官結構異常所致的構音障礙5.兒童言語發育遲滯語音清晰度：1.10%言語能力：1.不會說話或雖能說，6.呼力障礙所致的語言障礙25%45%4.7.65%說不出2.22. 原因不發聲障礙口吃3.只會講少數短句短語或連貫說話困難5.基本上能交談，不太清楚6.只會說幾個單詞或連貫說話很困難4.初步對話，詞少，不流暢說話正常，聲調尚佳 7. 其他申請人姓名李四申請人身份證545 2 1 3 1 1 9 58 0 9 2 1

4、* * *殘疾 類別殘疾 等級致殘主要原因（不超過兩項）1.視力 殘疾1. 一級.二級.三級.四級.遺傳、先天異常或發育障爵角膜病9.弱視13.原因不明.白內障6.視神經病父10. 外傷.青光眼7.視網膜、色素膜病變11.中毒.沙眼8.屈光不止12.其他一級（盲）無光感 0.2;或視野半徑 5度二級（盲）0.020.05;或視野半徑 10度三級（低視力）0.05 - 0.14.肢體殘疾1. 一級2.二級3.三級4.四級.腦性癱瘓7.周圍血管疾病13.交逋事故 19.中毒.發育畸形8.月中瘤14.脊髓損傷20.其他.侏儒癥9.骨關節病15. 腦外傷21.原因不明.其他先天性或發育障礙10.地方病

5、16.其他外傷.脊髓灰質炎11.脊髓疾病 17.結核性感染.腦血管疾病12.工傷18.化膿性感染肢體殘疾一級：1.四肢癱2.截癱3.偏癱4.單全上肢和雙小腿缺失5.單全下肢和雙前臂缺失6.雙上 臂和單大腿（或單小腿）缺失 7.雙全上肢或雙全下肢缺失8.四肢在不同音B位缺失9.雙上肢功能極重度障礙或二肢功能重度障礙肢體殘疾二級：.偏癱或截癱，殘肢保留少許功能2.雙上臂或雙前臂缺失3.雙大腿缺失4.單全上肢和單大腿缺失5.單全下肢和單上臂缺失6.三肢在不同音B位缺失（除外一級中的 情況）7.二肢功能重度障礙或二肢功能中度障礙肢體殘疾三級：1.雙小腿缺失2.單前臂及其以上缺失3.單大腿及其以上缺失

6、4.雙手拇指或雙手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二級中的情況）6. 一肢功能重度障礙或二肢功能中度障礙肢體殘疾四級：1.單小腿缺失2.雙下肢不等長，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱強（僵）直4.脊柱畸形，駝背畸形大于70度或側凸大于45度5.單手拇指以外其他四指全缺失6.單側拇指全缺失7.單足附跖關節以上缺失8. 雙足趾完全缺失或失去功能9.侏儒癥（身高/、超過130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障礙或兩肢功能輕度 障礙11.類似上述的其他肢體功能障礙5.智力殘疾1. 一級2.二級3.三級4.四級.遺傳7.發育畸形13.其他外傷.腦疾病8.營養不良14.中毒與過敏反

7、應.內分泌障礙9.母孕期外傷及物理傷害15.不良社會文化因素.驚厥性疾病10.產傷16.其他.新生兒窒息11.工傷17.原因/、明.早產、低體重和過期12.交逋事故發展商0 6歲）：_1.5極重度 2.26 39重度 3.40 54中度 4.55 75輕度智商 7歲以上:）1.20 2.20 - 34重度3.35 - 49中度4.50 - 69輕度適應性行為： 1.極重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷 4.輕度缺陷6精神 殘疾1. 一級2.二級3.三級4.四級.癡呆6.分裂情感性障礙11.人格障礙.其它器質性精神障礙7.其它精神病性障礙 12.孤獨癥.使用精神活性物質所致的障礙8.心境障礙13.

8、癲癇.精神分裂癥9.神經癥性障礙14.其他.妄想性障礙10.行為綜合征15.原因不明WHO-DASH 值:級別：1.一級，116 分 2.二級,106 115 分3. 三級,96105 分4.四級，5295分評定意見：（請注意填寫致殘原因）（此處由殘聯定點醫院指定醫生填寫，并簽字蓋公章）指定醫院評定結果殘疾類別：殘疾等級：（壹級、貳級、叁級、肆級）評定醫師：醫院公章年 月 日縣（市、E 級殘聯初 審 意見初審意見：初審人：蠱章年 月日市（地）級 殘聯審核批 準意見審核意見：審核人：蠱章年 月日備注中華人民共和國殘疾人證申請表申請人基本情況姓 名性別民族婚否貼照片處（2寸近期彩照）2張出生年月籍

9、貫文化程度身份證號現住址郵 編聯系電話戶口類別1、農業 2、非農業監護人姓 名與其關系聯系電話工作 信息中 請 人工作單位職業工種單位性質是否福利企業1.是2. 否換領申請3.證件申請類型1.新申請 2.補辦申請中華人民共和國殘疾評定表申請人姓名申請人身份證 5殘疾 類別殘疾 等級致殘主要原因（不超過兩項）1.視力 殘疾1. 一級2.二級3.三級4.四級.遺傳、先天異常或發育障爵角膜病9.弱視13.原因不明.白內障6.視神經病父10. 外傷.青光眼7.視網膜、色素膜病變11.中毒.沙眼8.屈光不止12.其他一級（盲）無光感 0.2;或視野半徑 5度二級（盲）0.020.05;或視野半徑 10度

10、三級（低視力）0.05 -90dBHL 2. 80dBHL 3. 60dBHL40dBHL 5.待診伴隨言語能力情況：.無聽覺言語功能2.基本無聽覺言語功能3.聽覺言語交流障礙4.有一定的聽覺言語功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3.言語 殘疾1. 一級2.二級3.三級4.四級.唐氏綜合癥7.腦梗死13.帕金森氏病19.癲癇.腦性癱瘓8.腦出血14.多發性硬化20. CO中毒.新生兒病理性黃疸9.腦炎15.脊髓側索硬化21.其他.早產、低體重和過期產10.腦囊蟲病16.腦外傷22.原因不明.腭裂11.喉、舌疾病術后17.產傷.智力低下12.聽力障礙18.孤獨癥障礙類別：1.失語

11、2.運動性構音障礙3.器官結構異常所致的構音障礙4.發聲障礙5.兒童言語發育遲滯 6.呼力障礙所致的語言障礙7.口吃語音清晰度：1.10%2.25% 3.45%4.65%言語能力：1.不會說話或雖能說，說不出2.只會說幾個單詞或連貫說話很困難3.只會講少數短句短語或連貫說話困難4.初步對話，詞少，不流暢5.基本上能交談，不太清楚6.說話正常，聲調尚佳7.其他4.肢體殘疾1. 一級2.二級3.三級4.四級.腦性癱瘓7.周圍血管疾病13.交逋事故 19.中毒.發育畸形8.月中瘤14.脊髓損傷20.其他.侏儒癥9.骨關節病15. 腦外傷21.原因不明.其他先天性或發育障礙10.地方病16.其他外傷.

12、脊髓灰質炎11.脊髓疾病 17.結核性感染.腦血管疾病12.工傷18.化膿性感染肢體殘疾一級：1.四肢癱2.截癱3.偏癱4.單全上肢和雙小腿缺失5.單全下肢和雙前臂缺失6.雙上 臂和單大腿（或單小腿）缺失 7.雙全上肢或雙全下肢缺失8.四肢在不同音B位缺失9.雙上肢功能極重度障礙或二肢功能重度障礙肢體殘疾二級：.偏癱或截癱，殘肢保留少許功能2.雙上臂或雙前臂缺失3.雙大腿缺失4.單全上肢和單大腿缺失5.單全下肢和單上臂缺失6.三肢在不同音B位缺失（除外一級中的 情況）7.二肢功能重度障礙或二肢功能中度障礙肢體殘疾三級：1.雙小腿缺失2.單前臂及其以上缺失3.單大腿及其以上缺失 4.雙手拇指或雙

13、手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二級中的情況）6. 一肢功能重度障礙或二肢功能中度障礙肢體殘疾四級：1.單小腿缺失2.雙下肢不等長，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱強（僵）直4.脊柱畸形，駝背畸形大于70度或側凸大于45度5.單手拇指以外其他四指全缺失6.單側拇指全缺失7.單足附跖關節以上缺失8. 雙足趾完全缺失或失去功能9.侏儒癥（身高/、超過130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障礙或兩肢功能輕度 障礙11.類似上述的其他肢體功能障礙5.智力殘疾1. 一級2.二級3.三級4.四級.遺傳7.發育畸形13.其他外傷.腦疾病8.營養不良14.中毒與過敏反應.內分泌障礙9.母孕期外傷及物理傷害15.不良社會文化因素.驚厥性疾病10.產傷16.其他.新生兒窒息11.工傷17.原因/、明.早產、低體重和過期12.交逋事故發展商0 6歲）：_1.5極重度 2.26 39重度 3.40 54中度 4.55 75輕度智商 7歲以上:）1.20 2.20 - 34重度3.35 - 49中度4.50 - 69輕度適應性行為： 1.極重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷 4.輕度缺陷6精神 殘疾1. 一級2.二級3.三級4.四級.癡呆6.分裂情感性障礙11.人格障礙.其它器質性精神障礙7.其它精神病性障礙 12.孤獨癥.使用精神活性物質所致的障礙8.心境障礙13.癲癇.精神