1、多發(fā)傷的檢查與診治急救部 吳應(yīng)蘭一、多發(fā)傷的定義二、多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)三、多發(fā)傷的檢查四、多發(fā)傷的診斷五、多發(fā)傷的治療原則多發(fā)傷的定義多發(fā)傷被界定為在單一致傷因子打擊下，機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。凡符合下列傷情2條以上者可診斷。1、頭顱傷，如顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷及頜面骨折。2、頸部傷，頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷。3、胸部傷，多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷约翱v膈、心臟、大血管和氣管破裂。多發(fā)傷的定義4、腹部傷，腹內(nèi)出血、腹內(nèi)臟器破裂、腹膜后大血腫。5、泌尿生殖系統(tǒng)損傷，腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰

2、道破裂。6、復(fù)雜性骨盆骨折（或伴休克）。7、脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折。8、上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折、上肢離斷。9、下肢長(zhǎng)管狀骨干骨折、下肢離斷。10、四肢廣泛皮膚撕脫傷。多發(fā)傷的病理生理學(xué)特點(diǎn)1、致傷因素與臨床特征2、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈3、免疫功能改變，易繼發(fā)感染4、高代謝狀態(tài)5、易發(fā)生多器官功能衰竭多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)1、傷情復(fù)雜嚴(yán)重，診斷困難2、傷情變化快，休克發(fā)生率高3、嚴(yán)重低氧血癥：呼吸困難型和隱蔽型4、并發(fā)癥多，死亡率高：創(chuàng)傷五大并發(fā)癥：休克、感染、呼吸衰竭、腎衰竭、MODS5、容易漏診：漏診的原因1）未能按多發(fā)傷搶救程序進(jìn)行重點(diǎn)檢查（2）專科醫(yī)師滿足于本專科的診治，而未能進(jìn)一步

3、進(jìn)行系統(tǒng)檢查（3）被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷（4）未能正確運(yùn)用輔助檢查（5）某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未引起重視。多發(fā)傷的檢診程序CRASH PLANC-心臟R-呼吸A-腹部S-脊髓、脊柱H-頭顱P-骨盆L-四肢 A-動(dòng)脈 N-神經(jīng)多發(fā)傷的治療原則現(xiàn)場(chǎng)急救、生命支持、進(jìn)一步的處理一、現(xiàn)場(chǎng)急救：首要任務(wù)：除去正在威脅病人生命的因素：窒息、大出血、心搏及呼吸驟停，并安全地運(yùn)送，使傷員能活著到醫(yī)院。關(guān)鍵：開放氣道、心肺復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、固定和搬運(yùn)。二、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持：包括初期傷情評(píng)估、緊急氣道管理、早期液體復(fù)蘇（一）初期傷情評(píng)估1、A：氣道：

4、是否通暢，注意保護(hù)頸椎2、B：呼吸：通氣是否規(guī)則、足夠；有無氣胸、吸入性肺損傷及連枷胸3、C：循環(huán)：是否穩(wěn)定、有無活動(dòng)性出血、有無血容量不足、抽血4、D：功能障礙：活動(dòng)是否受限、快速評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能5、E：暴露：在患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，才能將患者完全暴露，翻身檢查后背。（二）緊急氣道管理1、造成氣道緊急情況的原因：氣道阻塞及通氣不足2、緊急氣道處理1）維持呼吸道通暢：平臥，頭后仰，清除口腔異物、血凝塊及嘔吐物，控制口腔活動(dòng)性出血。2）緊急氣管插管。3）建立有創(chuàng)氣道。4）分析原因，緊急處理：血?dú)庑鼐o急閉式引流，嚴(yán)重顱腦損傷等（三）早期液體復(fù)蘇1、創(chuàng)傷患者失血性休克的評(píng)估 I級(jí) II級(jí) III級(jí)

5、 IV級(jí)失血量（%） 15 15-30 30-40 40失血量（ml） 750 800-1500 1500-2000 2000收縮壓 不變 正常 下降 很低舒張壓 不變 升高 下降 不能測(cè)到脈搏 輕微過速 100-120 120（生命危險(xiǎn)） 120（極度致命）毛細(xì)血管充盈度 正常 變慢2S 變慢2s 不能測(cè)到呼吸 正常 稍增快18-20 急促20 急促20尿量（ml/h） 30 20-30 10-20 0-10四肢 正常 蒼白 蒼白 蒼白濕冷面容表情 正常 蒼白 蒼白 青灰意識(shí)狀態(tài) 警覺 焦慮 煩躁不安或嗜睡 嗜睡，意識(shí)錯(cuò)亂甚至昏迷2、早期液體復(fù)蘇面臨的問題1）活動(dòng)性出血存在的情況下，積極補(bǔ)液

6、的結(jié)果常常是短暫的血壓升高，緊接著出血增加，再次低血壓，補(bǔ)充更多的液體，HB下降，凝血因子水平下降，體溫過低，電解質(zhì)紊亂等，從而降低搶救成功率。2）活動(dòng)性出血期間，液體復(fù)蘇如果僅將血壓維持在重要器官缺血閾值上，可最大限度發(fā)揮機(jī)體自主止血功能并增加長(zhǎng)期存活率。3、早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)1）收縮壓80-90，老年人或高血壓患者1002）HR120；尿量0.5ml（Kg.h）3）HCT25-30%，Hb80-90，PLT504）中心體溫35，spO296%5）能準(zhǔn)確聽從指令4、早期液體復(fù)蘇的注意事項(xiàng)1）應(yīng)盡快開放多條快速靜脈通道2）對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷和失血性休克患者所有液體應(yīng)加溫輸注（血小板除外）3）進(jìn)行動(dòng)脈穿

7、刺置管，以便血?dú)夥治龊陀袆?chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)4）必須快速診斷和控制活動(dòng)性出血，必要時(shí)迅速實(shí)施損害控制性手術(shù)5、多發(fā)傷的手術(shù)原則1）損傷控制外科(DCS)：損傷控制的概念是指外科用來控制的手段方法而不是實(shí)行確定性的損傷修復(fù)。初始簡(jiǎn)單手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù)3階段。2）多發(fā)傷的手術(shù)治療特點(diǎn)：嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，合理安排手術(shù)的先后順序。3）多發(fā)傷的手術(shù)分類：3類。緊急手術(shù)（現(xiàn)在貫通傷及大血管損傷）、急性手術(shù)（肝、脾、子宮破裂，硬膜外血腫，開放骨折，大面積清創(chuàng)）和擇期手術(shù)（閉合性骨折內(nèi)固定）。4）多發(fā)傷的手術(shù)順序一般是按緊急、急性、擇期的順序。A、嚴(yán)重的顱腦外傷需要緊急手術(shù)處理，伴有胸腹內(nèi)臟器損

8、傷，可分組同時(shí)進(jìn)行；B、胸腹聯(lián)合傷可同臺(tái)分組行剖胸、剖腹探查術(shù)，多數(shù)情況下，胸腔內(nèi)雖無大出血，但有肺組織損傷及漏氣，可先做胸腔閉式引流，再行剖腹探查術(shù)，如伴有脊髓受壓，可在胸腹部手術(shù)完畢后翻身行椎板減壓脊髓探查術(shù)C、四肢開放性骨折需急診手術(shù)處理，但須在剖胸、剖腹術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行，閉合性骨折可在病情穩(wěn)定后早期進(jìn)行。D、同時(shí)有開放傷和閉合傷，如時(shí)間未超過8小時(shí)，應(yīng)先行處理閉合傷（無菌手術(shù)），再行處理污染手術(shù)（包括開放傷和空腔臟器破裂）。6、多發(fā)傷復(fù)蘇后的治療多發(fā)傷病人復(fù)蘇后基本上都發(fā)生SIRS。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）T38或36。2）HR90bpm 3）R20或PaO232mmHg4）WBC12或44

9、項(xiàng)中具備2項(xiàng)即可診斷SIRS多發(fā)傷復(fù)蘇后的治療1）加強(qiáng)呼吸支持，早用呼吸機(jī)，早用peep，適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸支持時(shí)間是多發(fā)傷呼吸支持的原則。2）防止感染：感染是SIRS發(fā)展為MODS/MOF的重要因素，是創(chuàng)傷后期死亡最主要原因。徹底清創(chuàng)，預(yù)防院內(nèi)感染，合理應(yīng)用抗菌藥物。3）重視代謝支持：應(yīng)在循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后就開始（傷后24-48h）4）盡量少用全身性止血藥，以免加重高凝狀態(tài)5）其他維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)功能鍛煉，對(duì)癥支持。THANK YOU !創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱traumatic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷/肩部損傷/肩

10、關(guān)節(jié)脫位ICD號(hào)S43.0概述病因 多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。發(fā)病機(jī)制 間接或直接暴力均可引起肩關(guān)節(jié)前脫位，但以間接暴力引起者為最多見，可分為： 傳導(dǎo)暴力： 當(dāng)傷員軀干向前外側(cè)傾斜，跌倒時(shí)，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢(shì)，由手掌傳導(dǎo)至肱骨頭的暴力可沖破肩關(guān)節(jié)囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強(qiáng)大或繼續(xù)作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見；極個(gè)別暴力強(qiáng)大者，肱骨頭可沖進(jìn)胸腔，形成胸腔內(nèi)脫位；杠桿暴力作用： 當(dāng)上臂過度外展外旋后伸時(shí)，肱骨頸或肱骨大結(jié)節(jié)抵觸于肩峰時(shí)，構(gòu)成杠桿的支點(diǎn)作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至肩胛前部成為喙

11、突下脫位。發(fā)病機(jī)制因肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)大結(jié)節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結(jié)節(jié)骨折。肱二頭肌腱長(zhǎng)頭有時(shí)可滑脫至肱骨頭的外后側(cè)阻礙肱骨頭的復(fù)位。臨床表現(xiàn) 1.肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。 2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時(shí)可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內(nèi)旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側(cè)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側(cè)肩部，即杜格(Dugas)征陽性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長(zhǎng)度較健側(cè)者長(zhǎng)，直尺檢查時(shí)可以令傷側(cè)放平。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 1.

12、骨折 (1)大結(jié)節(jié)骨折： 約有30%40%合并大結(jié)節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)沖擊關(guān)節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復(fù)后，骨折塊亦隨之復(fù)位。少數(shù)復(fù)位欠佳，一般認(rèn)為大結(jié)節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應(yīng)考慮手術(shù)。術(shù)后將上臂置于內(nèi)旋、稍內(nèi)收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因?qū)λ毫训年P(guān)節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習(xí)慣性脫位的危險(xiǎn)。并發(fā)癥 (2)關(guān)節(jié)盂骨折： 一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關(guān)節(jié)囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復(fù)位，但最重要的是易發(fā)展為習(xí)慣性脫位，故骨折塊厚度超過56mm而

13、復(fù)位不良者應(yīng)手術(shù)治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時(shí)骨折少見，易產(chǎn)生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。 肩胛頸骨折： 多因傳達(dá)暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關(guān)節(jié)脫位。并發(fā)癥患肩外形可因肱骨頭內(nèi)旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架23周，練習(xí)活動(dòng)。年輕人移位重的，應(yīng)用外展?fàn)恳龔?fù)位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高點(diǎn)，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來的間接暴力，均可導(dǎo)致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關(guān)節(jié)功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復(fù)

14、位；位于肩關(guān)節(jié)以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。并發(fā)癥 2.肩袖損傷 是肩關(guān)節(jié)脫位常見的并發(fā)癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前下脫位，應(yīng)考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴(yán)重超外展損傷時(shí)亦可發(fā)生。康復(fù)期功能恢復(fù)欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼痛時(shí)，則更應(yīng)考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴(yán)重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)探查縫合。 3.血管損傷 肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋動(dòng)脈或靜脈的損傷，常見于老年人或血管硬化的患者。并發(fā)癥對(duì)年輕人如手法復(fù)位過于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動(dòng)脈行經(jīng)胸小肌下緣時(shí)，受到胸小肌的束縛作用，位置相

15、對(duì)比較固定。當(dāng)肩外展、外旋時(shí)，腋動(dòng)脈受牽拉緊張。當(dāng)肱骨頭向前脫位時(shí)，頂壓腋動(dòng)脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個(gè)固定的支點(diǎn)，使腋動(dòng)脈在該處受到一剪切應(yīng)力，可使動(dòng)脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內(nèi)膜損傷而致血管栓塞。 腋動(dòng)脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢體麻痹。并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可有休克表現(xiàn)。血管造影可顯示損傷部位和范圍。 大血管損傷的診斷明確應(yīng)及早行手術(shù)治療，爭(zhēng)取修復(fù)損傷的血管，恢復(fù)肢體的血液循環(huán)。年輕的患者由于側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，雖不致使整個(gè)肢體壞死，但因血液循環(huán)不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對(duì)于老年患者或有嚴(yán)重動(dòng)脈

16、硬化者，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)不良，不宜行動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。 4.神經(jīng)損傷 肩關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷，最常見者為腋神經(jīng)損傷，偶爾可見臂叢神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉(zhuǎn)向后穿過四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發(fā)出肌支，支配三角肌和小圓肌。并發(fā)癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經(jīng)受到牽拉和擠壓傷。腋神經(jīng)損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側(cè)皮膚感覺障礙。 單純腋神經(jīng)損傷多為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復(fù)位35個(gè)月后多可恢復(fù)。多根臂叢神經(jīng)損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。 5.肩關(guān)節(jié)僵直 肩關(guān)節(jié)脫位后制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)，或未及時(shí)正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關(guān)節(jié)囊的粘連

17、和肌肉的萎縮，從而造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。并發(fā)癥故對(duì)40歲以上的患者，制動(dòng)時(shí)間不宜太久，去除固定后應(yīng)積極進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。 骨化性肌炎在肩關(guān)節(jié)較少見，可因反復(fù)暴力手法復(fù)位或強(qiáng)力活動(dòng)引起，是影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷，由于肩外展功能喪失，也會(huì)影響肩功能的恢復(fù)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期正確診斷、早期治療。其他輔助檢查 X線檢查,可確診脫位及除外骨折。診斷 外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。治療 肩關(guān)節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復(fù)位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經(jīng)損傷需探查處理者及陳舊性、

18、習(xí)慣性者才需要手術(shù)處理。 1.手法復(fù)位 復(fù)位方法很多，應(yīng)根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及病情而定，介紹幾種如下： (1)牽引推拿法： 患者仰臥，一助手用布帶經(jīng)患側(cè)腋部向健側(cè)外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側(cè)牽拉，另一助手經(jīng)腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內(nèi)、外旋活動(dòng)，逐漸內(nèi)收患肢，肱骨頭一般可自動(dòng)復(fù)位。治療治療治療此法使用不當(dāng)，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達(dá)者及老年骨質(zhì)疏松者不宜應(yīng)用。 2.復(fù)位后處理 脫位整復(fù)后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對(duì)側(cè)外觀相似；腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放于對(duì)側(cè)肩前部時(shí)，患肘內(nèi)側(cè)與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線

19、檢查與復(fù)位前對(duì)照，證明肩關(guān)節(jié)已復(fù)位。 (1)固定： 上臂保持在內(nèi)收、內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部?jī)?nèi)側(cè)，隔開胸壁與上臂內(nèi)側(cè)皮膚，防止長(zhǎng)期接觸發(fā)生糜爛。治療用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。 (2)功能鍛煉： 固定期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行腕和手部關(guān)節(jié)活動(dòng)，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關(guān)節(jié)囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊之三角巾，開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，仍不可進(jìn)行外旋、外展活動(dòng)。循序漸進(jìn)活動(dòng)2周后，可去除三角巾，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，輔以理療、按摩。禁用一切被動(dòng)強(qiáng)制活動(dòng)。一般術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。治療 3.切開復(fù)位 (1)手術(shù)指征： 對(duì)新鮮性肩關(guān)節(jié)前脫位很少采用切開整復(fù)的方法