1、 蘇北人民醫院 喬繼紅臨床護理路徑在護理工作中的應用實施背景2010年衛生部臨床路徑優質護理實行責任制，落實整體護理 深化整體護理：全面、全程 護理患者，注重 心理支持，人文關懷。 落實護理職責：專業照顧、協助診療、健康指導、溝通協調。優質護理目標責任制整體護理模式，能使責任護士全程、全面負責病人，不割裂基礎護理與專業和專科技術的關系，實現連續化和延續化的護理。 臨床護理路徑主要內容臨 床 路 徑 概 述1234臨床護理路徑概述臨床護理路徑應用臨床護理路徑發展趨勢臨床路徑臨床路徑得以推廣應用第一次成功應用臨床路徑工業質量管理體系 近20年20世紀80年代中期1950年起源與發展臨床路徑(Cli

2、nicalPathway ,CP）指由醫療、護理及相關專業人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。概念將某種疾病（手術）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。 核心臨床路徑實施規劃截止2011年7月，衛生部制定的臨床路徑疾病共317種。其中骨科病種涉及24個.截至2012年年底，我國共制定下發22個專業431個病種的臨床路徑，其中包括74個縣級醫院版臨床路徑。到2015年年末，三級綜合醫院不少于15個專業60個病種開展臨床路徑管理；三級專科醫院不少于1

3、0個病種開展臨床路徑管理；二級綜合醫院不少于10個專業40個病種實施臨床路徑管理；二級專科醫院不少于8個病種開展臨床路徑管理。臨床護理路徑概述臨床護理路徑（Cinical nursing pathway，CNP）定義：依據每日標準護理計劃為某個病種病人設定的住院護理模式。Karen Zander 臨床護理路徑（CNP）是病人在住院期間的護理模式，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄。護理

4、工作不再是盲目機械地執行醫囑或等醫生指示后才為病人實施治療護理，而是有計劃、有預見性地進行護理工作。病人亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，達到最佳護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結合的護理工作模式。 臨床護理路徑 遵循的理念國內外進展臨床護理路徑國外美國：1995 年成立了臨床護理路徑委員會, 負責研究和指導臨床護理路徑在醫院的應用。日本：開展了正常分娩的臨床護理路徑，取得一定效果。 英國、澳大利亞、新加坡、日本及我國臺灣、香港地區得到廣泛應用。以患者為中心的成效管理模式國內外進展臨床護理路徑學習階段國內邀請了WHO 顧問、美國喬治-梅

5、森大學護理學教授吳袁劍云博士進行講學,對臨床路徑的主要內容做了比較系統的介紹外科患者內科患者急性病慢性病一期醫療服務向二、三期醫療服務擴展應用階段臨床護理路徑在現階段如何實施思考階段實現了醫療護理活動的程序化和標準化促進整體護理的開展促成醫護患關系的和諧及深化醫藥衛生體制改革促進護理質量提高提高人員素質，促進護士成長可以減輕病人的負擔充分調動了病人的主觀能動性提高健康教育效果及服務滿意度臨床護理路徑臨床護理路徑意義 人性化 理念循證護理 理念護理程序運用理念臨床護理路徑實施 應遵循的理念臨床護理路徑護士角色根據臨床路徑表完成活動、飲食、護理、監測及出院指導標示、介紹臨床路徑，以取得配合協調：醫

6、患、護患、病人之間的關系觀察發現變異情況及時通知醫師 記錄提醒監督每日進程保持病歷完整性負責出院前的患者滿意度調查； 臨床護理路徑應用計劃準備臨床護理路徑的實施步驟制訂路徑實施路徑評價改進 步驟 一計劃準備全員培訓，掌握有關理論方法成立機構，組建臨床路徑小組查閱文獻，收集相關基礎信息把握標準，選擇實施路徑對象 討論論證表格設計上 報科 室路徑小組修改定稿選擇病種收集資料科 室制定路徑流程圖步驟二制定路徑-路徑小組 臨床路徑設計小組基本成員應包括醫學專家、醫生、護士、輔助科室人員、藥學人員和醫院管理人員等。多專業人員的參與才能保證CP的科學性和可操作性。制定路徑-選擇病種選擇臨床路徑病種的原則：

7、常見病、多發病、費用多、手術或處置方式差異小，且診斷明確和需住院治療的病種為宜。 病情復雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適宜實施CP。對某些慢性病，病情復雜的疾病，可根據疾病的情況制定分段式不同路徑。如：紅斑性狼瘡的沖擊療法、腫瘤患者進行某個化療或放療期、慢性腎功能不全患者設定入院到血透開始的一段路徑等。制定路徑-草擬文本 臨床路徑草擬文本文本格式類型選擇：提示式圖表：該類型內容設計一般是制定出某一病種的住院天數和每一天的診療項目以及護理項目。醫護人員每天的醫療工作就按照圖表的提示實施操作，該圖表不作為醫生所下達醫囑和護士執行醫囑之用。菜單式圖表：該類型的設計是按照某病種的住院天數，制定出

8、每天詳細的醫療診療項目和護理服務項目，項目中還設計出若干條目，此菜單是醫生和護士共同的表單，并作為醫生下達醫囑和護士執行醫囑之用。臨床護理路徑文本格式 時間 橫向護理縱向入院第1天入院第二天術前日手術日術后1天-護理評估治療處置康復指導健康教育 -護理路徑表格縱向內容-護理處置風險評估、生活自理能力生命體征 醫療措施檢查和化驗治療和護理監測治療護理結果出院計劃功能鍛煉入院宣教、安全宣教活動飲食護理評估治療處置康復指導健康教育文本制定（改進前）舉例全髖關節置換術（或股骨頭置換術） 臨床護理路徑護士篇改進前文本存在問題：路徑項目分類不清、思路較混亂護理要求太過嚴苛、操作性欠缺時間設置較粗放、不夠嚴

9、謹優質護理內容體現不夠文本制定（改進后）舉例全髖關節置換術（股骨頭置換術） 臨床護理路徑護士篇臨床路徑的實施實施臨床路徑嚴格遵守納入和排除標準：不符合者不得納入，允許部分已經進入路徑而因一個或多個理由而終止路徑。嚴格執行和記錄路徑：按時準確執行，不得隨意和無故調整，采取專人監控或智能監控相結合，保證路徑措施的落實。認真記錄和分析變異：及時查明原因，尤其是注意分析路徑本身、醫生以及患者三者原因。 臨床護理路徑中的變異臨床護理路徑變異指個別病人偏離標準臨床護理路徑的情況或沿著標準路徑接受醫療護理的過程中出現偏差的現象。定 義按照變異發生的性質，可以將變異分為： 臨床護理路徑變異的性質正性變異 指雖

10、然不符合路徑的計劃，但其發生具有一定的合理性，可以縮短住院天數，使病人在路徑規定的時間內提前完成治療，或是可以減少住院費用。 負性變異 指不符合路徑的計劃，雖然其發生可能具有一定的合理性，但會導致住院天數的延長；或其發生不合理，屬于管理的失誤，最終導致病人治療時間延長或費用增加。變異原因分析1、病人的因素 如手術后的并發癥，病人對于臨床路徑建議的治療方式無效，臨床醫師必須改變治療計劃， 或是病人的心理問題，病人回家沒有安全感希望在醫院多住幾天等。 2、醫護人員的因素 如醫師開立醫囑的延誤， 或是護士執行醫囑的延誤，業務水平、溝通技巧、人員缺乏。3、系統的因素 如床位缺乏、醫療器械故障檢驗延誤、

11、設備和物資缺乏、 路徑不合理 臨床護理路徑變異的管理一旦發現變異應詳細記錄在臨床護理路徑單上，包括產生原因和結果，并向護士長匯報，退出臨床護理路徑。對于正性變異路徑小組應積極分析其合理性，作為改進路徑的參考。對于負性變異路徑小組應詳細分析其原因，及時糾正不合理的負性變異，采取措施，避免再次發生。 臨床路徑變異管理舉例：(骨科關節鏡手術病人 )正性變異主要原因：提前安排手術;負性變異原因：（住院天數延長）醫護人員和醫院系統因素：（如雙休日不安排手術及檢查、術后靜脈滴注抗生素超過3d、病歷書寫未及時完成）病人因素：需退出路徑、疾病轉歸措施：優化系統流程（如改革雙休日不手術、不檢查的制度） 加強住院

12、醫師的管理 規范使用抗生素 加強對臨床路徑使用的教育,使各級醫師和護士明確職責等等 臨床路徑變異管理臨床路徑的流程評價改進在臨床路徑實施一定時間以后，將路徑實施后的結果與實施前的數據進行對照并加以分析。評價內容：工作效率評價醫療質量評價經濟指標評價患者滿意率評價評價指標平均住院天數平均住院費用醫療護理質量患者治療效果并發癥發生率患者滿意度臨床護理路徑的實施效果患者預先知道所要接受的治療與護理的過程及住院天數，對治療與護理全過程充分掌握，減輕恐懼、焦慮心理，充分調動病人的積極性，主動參與醫療過程，滿意度顯著提高患者用圖表的形式提供有效的照顧，使診療護理有序，減少遺漏項目，提高工作效率，減少了無效

13、住院日，明顯縮短了患者的住院天數，降低住院費用，減輕病人負擔，節約醫療資源。節約資源臨床護理路徑的實施效果工作有計劃性、預見性，護士由被動護理變成了主動護理，保證了健康宣教的效果，避免低年資護士因工作經驗不足所造成的低效性宣教。促進了護士的成長。護士臨床護理路徑的規范流程應用可為患者提供標準化、規范化的服務，保障和提高了護理質量。保障質量臨床護理路徑發展趨勢臨床路徑護理常規優質護理臨床護理路徑結語 臨床護理路徑在我國的應用尚處于起步階段，有待于護理科研工作者和臨床護理人員共同探索，并不斷汲取國外護理領域的先進理念和工作經驗，使臨床護理路徑這種工作模式在我國開展的優質護理示范工程中更加普及、完善，推動我國整體護理向縱深發展。Thank you!菜單式圖表指導醫師： 主治醫師： 住院醫師： 病案管理者：項目（術前第4天）內 容確立者執 行 人執 行時 間路 徑 內 容醫 生護