1、臨床工作中神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師常常對一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS) 疑難占位病變?nèi)狈φ_的判斷思路，有的影像科醫(yī)師也較難掌握CNS疑難占位病變的影像特點(diǎn)。同時(shí)，通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)也缺乏相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，因而，容易造成診斷上的分歧，延誤診治。10余年來借助本院神經(jīng)外科立體定向手術(shù)對CNS疑難占位病變的病理診斷工作，也隨著我科5年來建立的神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會診中心形成的以臨床神經(jīng)病學(xué)、影像科、(神經(jīng))病理科為主體的“三維一體”會診模式的開展，使得我們對CNS疑難占位病變有了更多的感性認(rèn)識與理性認(rèn)識，總結(jié)出一些行之有效的臨床經(jīng)驗(yàn)，下面就進(jìn)行相關(guān)診斷思路的

2、分析和經(jīng)驗(yàn)分享。一、神經(jīng)上皮組織腫瘤的診斷與鑒別“”而實(shí)際上2007年將神經(jīng)上皮組織腫瘤分成星形細(xì)胞腫瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤、室管膜細(xì)胞1。星形細(xì)胞腫瘤又分成毛細(xì)胞型、彌漫性星形、膠質(zhì)母細(xì)胞、大腦膠質(zhì)瘤病等七型。臨床醫(yī)師應(yīng)該采用病理學(xué)分類的概念對所要診斷的腦腫瘤進(jìn)行定義，這就要求應(yīng)該掌握一些病理知識。不懂腦腫瘤病理，就很難全面理解腫瘤與非腫瘤性病變的相應(yīng)特1，這是由于腫瘤細(xì)胞在神經(jīng)纖維中生長，并不破壞正常結(jié)構(gòu)的原因，但如果是腦干脫髓鞘病，那2a-2cCT上局部可高密度有助于腫瘤與2,3。(gliomatosiscerebri，GC)病變范圍不同而呈現(xiàn)出多樣性，且出現(xiàn)較晚、不典型，給臨床診斷也帶來

3、很大的挑戰(zhàn)。由GC雖進(jìn)行腦活檢， “”，但實(shí)際上，根據(jù)細(xì)胞排(foggy-like)圖3a,3b，常常累及皮質(zhì)，病灶亦很GC37GC4，33MRI增強(qiáng)僅有6GC病程多數(shù)在2358年，有的因有癲癇發(fā)作，而易被誤診為病毒性腦炎，但GC也有被診斷為脫髓鞘病、腦梗塞等5。二、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的臨床影像特點(diǎn)primary central nervous system lymphoma, 50歲以上，男女均可發(fā)病，后期進(jìn)展較快，臨床6,7病變以中線及旁中線結(jié)構(gòu)腦實(shí)質(zhì)最易受累，多以基底節(jié)、丘腦、腦干、腦室旁為中心，可PCNSL可單獨(dú)侵犯腦膜，或PCNSLPCNSL考慮還是由8CTMRI可見長稍T1、

4、稍長T2信號，DWICT或MRI增強(qiáng)后多呈均一團(tuán)塊、PCNSLMRI示雙側(cè)大腦半球彌漫性病變，但無顯著的團(tuán)塊病變，類似于白質(zhì)腦病樣改變，早期可無強(qiáng)化，臨床上多以反應(yīng)遲鈍、記憶力下cerebri9GCPCNSL病例中有24a-4c7。因此，我們必須要了解大腦淋巴瘤病的概念及臨床影像特點(diǎn)，注意在實(shí)踐中進(jìn)行診斷與鑒別診斷。三、假瘤樣脫髓鞘病的診斷鑒別(tumefactive demyelinating lesion, (PCNSLTDL診斷和治療。為此， TDLPCNSL、星形細(xì)胞瘤的臨床、影像等進(jìn)行比較以便易于掌握(表1TDL，(tumor-like inflammatory demyelinat

5、ing disease, TIDDMRI影像表現(xiàn)與臨床發(fā)病所處的階段有關(guān)，臨床表現(xiàn)與受累部位相關(guān)。在急性2周內(nèi))，腦PCNSL或星形細(xì)1.5)TDL的強(qiáng)化病灶以周邊強(qiáng)化為多見，可以是半環(huán)或環(huán)CPCTDL10TDLDWI信號隨時(shí)間逐漸減弱，增強(qiáng)亦不明顯。但PCNSL或惡性星形細(xì)胞瘤DWI信號隨時(shí)間呈更加明顯的高信號圖4c，增強(qiáng)也愈加明顯。四、其他占位樣腦病的情況總結(jié)的經(jīng)病理證實(shí)的195例顱內(nèi)占位樣病變病種分類來看11，上述三個(gè)常見的占位樣腦病變占到117例，占60%。此外，尚有顱內(nèi)感染性疾病(34例，占17.4%)，血管源性腦病8 例(腦梗死4例，靜脈系統(tǒng)血栓3例，腦出血1例)，線粒體腦肌病、原

6、發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎各7例，還有少數(shù)其他非神經(jīng)上皮腫瘤等。上述疾病也有其相應(yīng)特點(diǎn)，如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(primary angiitis of the central nervous system, PACNS)，腦病變主要累及皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，有時(shí)病變占位明顯，易與腦腫瘤或TDL相混淆。但PACNS 病變在腦CT 上為低信號，一般強(qiáng)化不明顯，MRI顯示在長T1、長T2信號間常有小的散在出血信號，這與腦腫瘤有所不同。生殖細(xì)胞瘤容易在CT上看到病變中高密度表現(xiàn)。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤易發(fā)生于兒童，反復(fù)癲癇發(fā)作，藥物控制不理想，病變常在顳葉，影像上也可有鈣化。腦轉(zhuǎn)移瘤與腦膿腫MRI強(qiáng)化表現(xiàn)有時(shí)較為類似，易混淆，但進(jìn)行MRI的DWI可以將其明顯區(qū)分開來，腦膿腫中心膿腔在DWI上呈高信號，而腦轉(zhuǎn)移瘤的瘤灶中心壞死區(qū)在DWI上呈低信號或等信號。此外,PWI及MRS等檢查也有助于低級別膠質(zhì)瘤與惡性膠質(zhì)瘤的鑒別12。以上，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疑難占位病變提供了一些相關(guān)疾病的診斷思路、鑒別方法及手段，尤其是對