1、女性盆底重建術替代材料的應用進展【關鍵詞】盆底障礙性疾病；盆底重建手術；補片女性盆底障礙性疾病PFD，表現為盆腔器官膨出PP和壓力性尿失禁(SUI)等疾膊1。近幾年，隨著大量生物技術替代材料的應用，以及用獨立修補各處缺陷為原那么的特異性修補術代替傳統的宏觀修補術，用恢復盆底解剖構造為目的的重建性手術代替傳統以緩解病癥為目的的姑息性手術2，這標志著醫學現已進步到“再生醫學的新時代。可以說由過去的“三R時代，即切除resetin、修補(repair)和替代replaeent進入到第四個“R即再生醫學階段(regeneratinediine)3。目前，國內外最暢行用脫細胞生物補片行盆底重建術，術后恢

2、復解剖構造及功能的同時并發癥明顯降低4。下面介紹替代物在盆底重建外科手術應用的由來及其進展。1盆底重建手術中的替代物盆底支持組織病理、解剖的改變是導致盆底功能缺陷的重要原因，它推動了人工合成材料和生物材料補片在盆底重建手術中的應用，尤其是生物補片的快速開展對修復重建外科也有積極地推動和促進作用。根據盆底組織的修復特點，替代物主要是各種補片(esh)和吊帶sling。理想的材料應具備:生物相容性；可縮復性；易于操作；無菌性；允許膠原纖維長入；使組織永久修復；具有一定張力；抗感染；不致癌；不過敏。目前,補片種類較多,特性各異,但無論何種補片,均應符合以上特性5。1.1替代材料的種類1.1.1生物材

3、料自體或異體移植物:主要是大腿闊筋膜、腹直肌筋膜、陰道壁組織等。同種：如供者或尸體的筋膜組織。異種移植物：如牛闊筋膜、豬小腸黏膜下組織、豬真皮膠原、牛心包膜等。1.2替代材料的選擇盆底重建手術選擇何種補片的爭論由來已久。一般說,合成材料性質穩定、材料鞏固、應用方便,但可能存在并發癥,如感染、排擠和黏膜磨損。自體組織無黏膜磨損及疾病傳播的危險,并且感染率較低,但可能會存在與筋膜采集相關的并發癥7。有人認為,患者盆腔臟器脫垂的發生與自身結締組織的薄弱有關,故取其自身薄弱筋膜作重建材料并不合適8。異種移植物在泌尿外科及整形等其他外科中已有應用,但在女性盆底重建外科中的應用,資料尚不成熟。合成生物材料

4、首先應用在腹股溝疝的修補中。1959年，聚乙烯補片開場引入臨床，后10年，制成了聚丙烯補片和其他的一些人工合成材料7。從1901年第1例應用吊帶治療SUI,到1949年的恥骨后尿道固定術，到1961年的Burh手術,至今的各種補片應用,提供了更多的治療選擇9。2補片在女性盆底重建手術中的應用2.1生物材料補片生物材料在臨床的應用，提示了生物技術的宏大潛力。它分為自體和同種異體及異種材料。同種異體及異種植物是一種脫細胞后的組織基質，組織相容性好，能促進損傷組織的細胞黏附、生長和增殖，支持宿主成纖維細胞生長、血管生長，從而修復缺損組織。獲取尸體筋膜組織已在整形外科應用很多年10。生物材料的補片雖然

5、降低了移植物的侵蝕性，但這些組織即使采用最嚴格的檢測措施，也會有HIV或朊病毒感染的風險11。目前，應用異種移植物加固陰道膨出修復術正引起人們極大的關注12。近年，生物材料制品在前盆腔修補術中的應用已不少見，盡管這方面的文獻報道不多。Saln等13應用豬皮膚膠原經閉孔固定于骶骨嵴治療27例絕經后陰道前壁膨出的患者，平均隨訪時間為14個月，無排異現象發生，22例患者獲得滿意的解剖學結果，5例為持續無病癥度和度陰道前壁膨出，1例1年后因繼發于陰道的縫線持續性疼痛要去除膠原移植物。國內張曉紅等對18例膀胱膨出患者行脫細胞生物補片修補未見侵蝕，其侵蝕發生率明顯低14。國內朱蘭等利用生物補片用于陰道后壁

6、修補術6例，隨訪15.4個月，術后解剖構造均恢復到客觀治愈，且不影響性生活的質量。但有待更多樣本的觀察、研究15。2.2合成材料補片合成材料的應用可以追述到20世紀50年代，1903年北美首次將金屬銀補片應用于修復重建外科，接下來尼龍作為第二個被應用的產品，于1938年被首次應用，其后是1956年滌綸的應用。在很長一段時間內，ersilene是最流行的一種合成材料，但是隨著聚丙烯的出現，它的應用迅速減少。聚丙烯以erlex為商品名，在1958年應用以來，是目前應用最多的合成材料產品16。2.2.2合成材料補片作為支撐材料進展中盆腔重建對于陰道穹隆和直腸脫垂的患者行陰道穹隆骶骨懸吊術，術中用補片

7、將脫垂的陰道穹隆牽拉向骶骨并固定，以恢復陰道的正常位置及軸向。一項前瞻性研究23，對95例不同程度盆腔器官脫垂的患者經陰道放置補片加固及陰道支持設備替代物4，隨訪612個月，術前術后生活質量評估，進步度滿意。這項研究提示了使用補片和陰道支持設備的陰道手術是PP患者的一個有效的做法，然而，還有待于進一步研究。子宮骶韌帶高位懸吊術(HUS)及骶韌帶懸吊術(US)因根本不改變陰道軸向及容積,可與陰道前后壁修補同時進展,幾乎適用于所有類型的PP。優點為術后能獲得足夠的陰道深度和寬度,性生活滿意度較高24。國內凌金鳳等25對10例不同程度的盆底障礙性患者，應用網片對陰道前壁加固及網帶經陰道后路懸吊術，是

8、近年非常常用的中盆腔缺陷微創術式,治療PP及或SUI療效好,尤其適于不能耐受手術者，在本領域具有明顯的先進性和創造性。轉貼于論文聯盟.ll.2.2.3在后盆腔缺陷的修補手術中并未確定應用補片確實切指征為了減少術后復發率，一些學者提出，對復發性直腸膨出、自體組織薄弱或有高危復發因素的患者，如肥胖和慢性便秘的患者中，應加用補片加固。deTayra等26對陰式直腸膨出網片修補術進展2年隨訪,92.3%(24/26)治愈。杜培27等對23例患者行陰道前后壁修補結合補片的手術治療方法式，觀察無血腫發生，無尿道、膀胱及直腸損傷，術后620個月隨訪出現3例補片侵蝕1例前壁，2例后壁補片，無補片感染發生，說明

9、患者并發癥少、耐受性好、治愈率高、近期效果滿意，在盆底重建手術中具有一定的積極意義，臨床值得推廣。2.2.4補片在全盆腔重建術中的應用盆腔器官脫垂常常是多部位、多臟器脫垂,因此,對于該類復雜性盆底構造功能障礙患者應行全盆腔重建(TPR),2022年由法國Berral28等首次報道了應用GynearePrliftSyste行全盆底修補，因其價格昂貴，國內應用受限。國內李懷芳等報道66例應用聚丙烯補片行TPR，隨訪11個月，未見復發及并發癥29。李亞蘭30等利用聚丙烯補片修剪成橢圓形周圍附6根吊帶的外形，將補片置入與吊帶的作用結合起來同時加固前、中、后盆腔，觀察12例，術后恢復較好，未見血腫、血管

10、臟器損傷及感染，隨訪11例未見復發。蔣敏等31對12例盆腔器官膨出患者應用聚丙烯網片對子宮韌帶、陰道前后壁、膀胱宮頸韌帶進展全盆底懸吊，術后平均隨訪6月，患者的盆底構造根本正常，相關病癥消失或明顯改善。可以說全盆底懸吊術是一種在保存子宮的同時能完成全盆底構造和功能的全部或局部重建的有效的手術方法。2.3應用替代材料的并發癥感染和侵蝕是補片最常見的并發癥。一般來講，侵蝕可以通過將補片置于無張力狀態下來降低其發生率。自體組織不存在侵蝕和疾病傳播的危險，并且感染率極低，但可能發生與筋膜采集過程相關的并發癥。在合成不可吸收補片中，型補片完全由大孔組成,通過巨噬細胞聚集阻止細菌的停留和生長,并且可以在大

11、孔內迅速產生纖維增生和血管生成,從而阻止細菌的濾過和生長。常見的另一并發癥是出血或血腫形成。另外經陰道行穹窿懸吊術和盆底重建手術術后可能會出現性交困難、臀肌或會陰的疼痛、排空過度刺激綜合征等,這些病癥多為自限性的。生物材料補片的出如今很大程度上防止了侵蝕問題，但使用壽命、平安性及客觀效果尚有爭議32。2.4替代材料應用前景補片在女性盆底重建手術中的應用操作簡便、易于掌握、并發癥少、不延長手術時間、患者耐受性好、術后患者近期復發率低，新的術式對于盆底功能障礙性疾病的治療具有一定積極意義，療效明顯、穩定。近年來,隨著對盆底解剖研究的深化,新的理念不斷提出,手術器具、修補材料也隨之改良,盆底重建手術逐漸多樣化，臨床上應用各種