1、疾病健康管理實施方案一、由護理部孫老師負責，按照護理部要求進行科室工作安排。二、根據(jù)專科特色我科選定高血壓疾病進行實施。三、工作安排如下：由科室護士長監(jiān)督，選定科室疾病管理師（ A、B）負責及兩名護士（C、D）進行協(xié)助，1.進行患者宣教，選出合適病人（愿意為自己的健康負責、能夠認識到自己有疾病的危險因素、愿意配合疾病管理師改變自己的生活方 式）并收集患者信息。2、在院期間管理：根據(jù)醫(yī)生口頭或書面的病情分析,擬定住院期間疾病管理計劃（ 側(cè)重飲食、運動、心理及配合醫(yī)生治療應(yīng)注意的事項）請專科醫(yī)生審閱并修改疾病管理計劃督導執(zhí)行住院期間疾病管理方案根據(jù)斟商及疾病相關(guān)的風險因素的測評結(jié)果，按照醫(yī)生治療方

2、案，制定患者個性定制化的健康教育計劃，并督導患者了解疾病及健康知識的目的；上下午與患者各見面一次，以了解病情變化，有異常情況出現(xiàn)時可及時發(fā)現(xiàn)，并迅速通知醫(yī)生進行適當處理。側(cè)重了解患者在治療過程中的感覺、感受，以便及早發(fā)現(xiàn)問題及體現(xiàn)人文關(guān)懷；飲食指導：臨床營養(yǎng)師指導下，制定并實施飲食處方，讓患者了解與自身疾病相關(guān)的營養(yǎng)學知識，學習如何搭配食物；運動指導：康復醫(yī)師指導下制定并實施運動處方，讓患者了解與自身疾病相關(guān)的運動學常識， 并進行簡單康復運動練習； 心理疏導：臨床心理醫(yī)師指導下制定并實施心理調(diào)適方案，以減少疾病、各種檢查和治療給患者帶來的心理壓力；糾正其他不良生活方式（戒煙宣傳，飲酒注意事項）

3、3、出院前管理準備：住院期間病情小結(jié)，經(jīng)過住院檢查及治療患者目前情況；患者還存在的有待解決的問題，討論完善出院后的康復及復診方案；指導患者出院后的自我管理，如何檢測患者自身健康狀況，遇到病情變化時如何救治，學會應(yīng)用監(jiān)測工具，如血壓的正確測量方法等；院后復診及康復計劃：監(jiān)督執(zhí)行的項目及時間，制定出院后隨訪計劃，監(jiān)測患者癥狀變化，關(guān)注主觀感覺、感受，提醒堅持服藥、定期血壓測量、飲食運動記錄等；根據(jù)患者病情每月向?qū)？漆t(yī)師匯報： 主要包括患者出院后的狀況、疾病恢復情況、飲食運動情況等。流程如下：信息采集評估患者管理目標及計劃監(jiān)督實施效果評價出院前：病人信息采集：建立出院病人信息記錄表，包括個人基本信息

4、 ；本次住院病情記錄：診斷、檢查項目、治療情況 ；手術(shù)史、過敏史、平素用藥情況、家族史、檢查項目、自覺癥狀、體征、生活方式。制定隨訪方案：出院病人隨訪方案 包括隨訪時間及內(nèi)容 ；復診時間及項目 ；生活方式指導：飲食、運動方案。出院前與病人溝通 （隨訪方案解讀）：向病人解釋出院后的隨訪時間及內(nèi)容 ；向病人解釋遵從隨訪方案的重要性 ；向病人解釋出院后特殊注意事項 ；解答病人提出的疑問；如病人使用智能手機，指導病人關(guān)注主管醫(yī)生微信服務(wù)號，通過微信進行咨詢（通過總院網(wǎng)絡(luò)平臺為主管醫(yī)生和疾病管理師提供 APP 和 PC 端與病人溝通及對病人信息進行管理）。出院后：院外隨訪管理出院病人隨訪記錄表：根據(jù)病人

5、隨訪方案中的時間和內(nèi)容對病人進行通話隨訪及隨訪記錄 ；病人特殊情況及時向主管醫(yī)生反饋 ；安排復診時間及復診項目。疾病管理師質(zhì)量管理評價表檢查時間：受檢科室：檢查人員：項目結(jié)構(gòu) 5 分在院期間及病人信息采集評估管理目標和計劃過 程85分質(zhì)量標準有慢性病疾病管理的制度，工作流程及規(guī)范，工作職責，工作記錄。病人信息檔案書寫完整、清晰熟悉病房環(huán)境，了解就醫(yī)流程及醫(yī)護人員情況患者了解自己病情及相關(guān)基本醫(yī)學知識患者家屬了解患者病情與主管醫(yī)生及時溝通評估疾病分級，危險分層評估患其他疾病的風險 評估生活方式評估疾病的控制情況健康教育戒煙限酒計劃運動處方飲食處方藥物治療目標設(shè)定減分標準處不符減0.3 分處不符減0.5 分存在問題及減分記錄結(jié) 果10分監(jiān)督實施制定出院后隨訪計劃指導患者出院后的自我管理監(jiān)督執(zhí)行的項目及時間根據(jù)患者病情每月向?qū)？?/p>