1、JCI國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證張家港XX醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)分享大 綱醫(yī)院為什么需要接受國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證醫(yī)院全面性全員創(chuàng)建JCI的創(chuàng)新與挑戰(zhàn)JCI對(duì)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提升的啟示結(jié)語(yǔ)截止2016年12月20日，大陸共有56家醫(yī)院通過JCI國(guó)際認(rèn)證。住院2號(hào)樓住院1號(hào)樓門診樓醫(yī)技樓 2006年7月對(duì)外開放； 占地面積120畝, 建筑面積約11萬(wàn)平方米，醫(yī)療用房面積約12萬(wàn)平方米; 現(xiàn)設(shè)置床位1220張，員工1100余名。急診120JCI醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（第五版）JCI醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（第五版）以病人為中心的標(biāo)準(zhǔn) (159/640) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn) (128/506) 國(guó)際病人安全目標(biāo)(IPSG) 10/30 質(zhì)量改進(jìn)和病人安全(QPS)

2、 12/53醫(yī)療的可及性和連續(xù)性(ACC) 26/117 感染預(yù)防與控制(PCI) 20/68病人和家屬的權(quán)利(PFR) 19/76 治理領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)(GLD) 33/140病人評(píng)估(AOP) 38/162 設(shè)施管理和安全(FMS) 23/89病人治療(COP) 26/107 員工資質(zhì)和教育(SQE) 24/95麻醉和外科治療(ASC) 16/54 信息管理(MOI) 16/61藥物管理和使用(MMU) 19/77病人和家屬的教育(PFE) 5/17JCI醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（第六版）2017年7月生效修訂信息技術(shù)要求有安全防范措施，保證患者數(shù)據(jù)安全修訂供應(yīng)鏈管理標(biāo)準(zhǔn)，要求有前瞻性和回顧性追蹤修訂感染控

3、制要求包括抗菌藥物管理、全球感染的認(rèn)識(shí)與應(yīng)對(duì)、員工免疫接種。關(guān)注整合醫(yī)療和慢性病的管理關(guān)注員工疲勞管理關(guān)注醫(yī)務(wù)人員在不良事件和警訊事件中作為第二受害者關(guān)注搬運(yùn)患者時(shí)引起的肌肉拉傷外部要求 政府要求改善醫(yī)療服務(wù)；患者受尊重的需求和要求提供不同層次的醫(yī)療服務(wù)；作為高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，不良事件頻繁發(fā)生；國(guó)際商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求；醫(yī)患關(guān)系緊張；其它。內(nèi)部要求 新建醫(yī)院，迫切需要一套完整的管理體系統(tǒng)一各方的思想；為開展外賓醫(yī)療、高端健檢、高端美容等特需服務(wù)做準(zhǔn)備；獲得國(guó)內(nèi)外商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入；改革傳統(tǒng)管理模式，提升服務(wù)品質(zhì)；提升患者安全，減少醫(yī)療糾紛；減少風(fēng)險(xiǎn)，避免重大災(zāi)害事故發(fā)生；醫(yī)院品牌塑造的需要；其它。好處

4、1：建立了以患者為中心的、以員工為根本的醫(yī)院文化。好處2：提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì);好處3：增加社會(huì)認(rèn)可度；好處4：獲得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位認(rèn)可；好處5：讓病人得到更安全的醫(yī)療照護(hù);好處6：提高醫(yī)院管理水平；好處7：增強(qiáng)了院內(nèi)人員教育；好處8：改善醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理；好處9：改善人員招聘與使用；好處10：促進(jìn)醫(yī)院跨團(tuán)隊(duì)合作。為什么創(chuàng)建JCI大 綱醫(yī)院為什么需要接受國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證醫(yī)院全面性全員創(chuàng)建JCI的創(chuàng)新與挑戰(zhàn)JCI對(duì)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提升的啟示結(jié)語(yǔ)2013.03.252013.07.062014.11.022015.01.102006.07.02啟動(dòng)JCI創(chuàng)建工作美國(guó)JCI總部基線調(diào)查通過E-App向JCI提

5、交調(diào)查申請(qǐng)XX醫(yī)院正式成立2014.06.23通過JCI國(guó)際認(rèn)證（第五版）美國(guó)JCI總部集中模擬指導(dǎo)創(chuàng)建歷程13Hospital Culture/醫(yī)院文化 Vision /愿景 :Developing an internationalized hospital with an excellent quality .建設(shè)成高品質(zhì)的國(guó)際化醫(yī)院。14組織架構(gòu)江蘇XX科技股份有限公司院領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議醫(yī)務(wù)會(huì)議行政會(huì)議質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理委員會(huì)臨床路徑技術(shù)管理委員會(huì)共22個(gè)委員會(huì)院長(zhǎng)副院長(zhǎng)心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、 中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科、腎內(nèi)科、麻醉科辦公室、人力資源部醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、感染

6、管理科、財(cái)務(wù)部、信息科、品質(zhì)管理部醫(yī)技科室臨床科室 職能科室影像科、檢驗(yàn)科、病理科超聲科、藥劑科、介入科重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心內(nèi)鏡室01質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理委員會(huì)02030405060708091011121314151617181920212223臨床路徑技術(shù)管理委員會(huì)病案質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療事件管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)健康教育管理委員會(huì)感染管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)學(xué)術(shù)管理委員會(huì)繼續(xù)教育管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)行風(fēng)監(jiān)察管理委員會(huì)設(shè)施與設(shè)備暨空間與環(huán)境管理委員會(huì)人事評(píng)議暨資格審查委員會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)藥事管理和治療學(xué)管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)生物安全管理委員會(huì)放射安全管理委員會(huì)急診和

7、重癥醫(yī)學(xué)管理委員會(huì)預(yù)算管理委員會(huì)信息管理委員會(huì)外包管理委員會(huì) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院不斷學(xué)習(xí) 寧波市第四醫(yī)院 臺(tái)灣萬(wàn)芳醫(yī)學(xué)中心章節(jié)章節(jié)分管領(lǐng)導(dǎo)第1章節(jié)國(guó)際患者安全目標(biāo)（IPSG）高家彥第2章節(jié)醫(yī)療可及性與連續(xù)性（ACC）高家彥第3章節(jié)患者與家屬的權(quán)利（PFR）高家彥第4章節(jié)患者評(píng)估（AOP）蔣達(dá)興第5章節(jié)患者治療（COP）蔣達(dá)興第6章節(jié)麻醉和外科治療（ASC）蔣達(dá)興第7章節(jié)藥品管理和使用（MMU）周志新第8章節(jié)患者及家屬的教育（PFE）王 偉第9章節(jié)質(zhì)量改進(jìn)及患者安全（QPS）蔣達(dá)興第10章節(jié)感染預(yù)防與控制（PCI）蔣達(dá)興第11章節(jié)治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理（GLD）高家彥第1

8、2章節(jié)設(shè)施管理與安全（FMS）王 偉第13章節(jié)人員資格與教育（SQE）高家彥第14章節(jié)信息管理（MOI）王 偉章節(jié)分工制度和流程的制定 IPSG 10 QPS 5 ACC 12 PCI 9 PFR 8 GLD 20 AOP 21 FMS 11 COP 6 SQE 11 ASC 6 MOI 7 MMU 12要求翻譯為英語(yǔ)的制度和流程對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn) 31個(gè)要求書面呈現(xiàn)的制度和流程對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)為 138個(gè) 員工培訓(xùn) 全員參與 消防知識(shí) 應(yīng)急演練制度培訓(xùn)與演練 現(xiàn)場(chǎng)追蹤 跨團(tuán)隊(duì)照護(hù) 生命支持 手術(shù)核查制度培訓(xùn)與演練7-10月累計(jì)現(xiàn)場(chǎng)追蹤200余次It is total more than 200 to tr

9、ace on-site from July to October.No.組 別Team責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)Leader組 長(zhǎng)Team Head成 員Team Member1感控組高家彥鄒艷紅李 亞、秦國(guó)英、江佳佳、孫海淼、朱佳宇、李 迪*2護(hù)理組周志新葛 娟董海靈、陸靜芳、李廣琴、金 靜*、蔡 燕、錢登峰3管理組王 偉劉 宏呂 剛、陸瑋琪、孫亞娟、金 琰、王 新、常 英*、郭志勇、周長(zhǎng)偉、黃婭萍4醫(yī)療組蔣達(dá)興唐 燁曹 鋒、周麗芳、李衛(wèi)兵、石戈平、鮑琴芬、曹沛蓮、朱宸樂*現(xiàn)場(chǎng)追蹤（Tracer On-site）追蹤小組Tracer TeamMock Survey and Focus Mock Survey

10、JCI總部委員集中指導(dǎo) JCI總部委員基線調(diào)查正式評(píng)審時(shí)間：2015年1月5日1月9日；議題：開幕會(huì)議、全院簡(jiǎn)報(bào)、文件審查、領(lǐng)導(dǎo)訪談、現(xiàn)場(chǎng)追蹤（29場(chǎng)次）、倫理框架及安全文化訪談、病歷審查、人員資質(zhì)訪談等DAY ONE第一天（2015-01-05） TimeDr Susan BanePhysician SurveyorAngela NortonNurse SurveyorPenelope OttAdministrator SurveyorSteven MatarelliClinician Surveyor蘇姍 貝恩博士醫(yī)療組委員安吉拉 諾頓護(hù)理組委員佩內(nèi)洛普 奧特管理組委員史蒂文 馬塔雷利臨床

11、組委員0745 0800Team Meeting with Survey Coordinator and Translators 行前討論 (Discussion of the logistical support issues and requirements) (與醫(yī)院評(píng)審協(xié)調(diào)員及翻譯見面，確認(rèn)相關(guān)支援事宜)0800 0820Opening Conference and Agenda Review開幕會(huì)議和行程回顧 0820 0915Orientation to the Organizations Services (1) 全院簡(jiǎn)報(bào) (1) (Including Organization

12、Chart, Services, Teaching Programs, Research Programs)(包含醫(yī)院的組織架構(gòu)圖、服務(wù)、教學(xué)項(xiàng)目、科研項(xiàng)目)0915 1200Document Review文件審查(One room with a separate working area for each team member, see Survey Process Guide 5th Ed, page 50)(在一個(gè)房間里面給每個(gè)委員準(zhǔn)備不同的工作區(qū)域，參考第五版評(píng)審指南P50)1200 1300Surveyor Working Lunch Team Debriefing and Sur

13、vey Planning 委員午餐 小組匯報(bào)和調(diào)查安排 (Surveyors will eat alone as this time is used for survey planning) (委員們單獨(dú)用餐，因?yàn)檫@部分時(shí)間是用來進(jìn)行調(diào)查安排的準(zhǔn)備)正式評(píng)審正式評(píng)審 醫(yī)療組 護(hù)理組 管理組 臨床組 歷時(shí)656天，8次國(guó)內(nèi)專家指導(dǎo)，5次臺(tái)灣萬(wàn)芳專家指導(dǎo)，2次美國(guó)總部專家評(píng)鑒指導(dǎo)，350個(gè)制度和流程，100多場(chǎng)會(huì)議，200多場(chǎng)培訓(xùn)，300多場(chǎng)的追蹤在1146名XX醫(yī)院?jiǎn)T工攜手努力下，沖破一個(gè)個(gè)難關(guān)，破繭成蝶，完成了從“區(qū)域民營(yíng)醫(yī)院”到“國(guó)際化醫(yī)院”的蛻變，以優(yōu)異成績(jī)通過JCI國(guó)際認(rèn)證。正式評(píng)審對(duì)認(rèn)

14、證過程的再認(rèn)識(shí)全員動(dòng)員，人人參與；制度和流程再造執(zhí)行者參與；反復(fù)制度培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)追蹤確保知行合一；分工合作，責(zé)任到人；用好甘特圖，確保時(shí)間管理有效性；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，用數(shù)據(jù)說話。難點(diǎn)：信息系統(tǒng)支持； 控?zé)煟?病人的飲食安全； 病人及家屬的衣服洗滌和晾曬等。大 綱醫(yī)院為什么需要接受國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證醫(yī)院全面性全員創(chuàng)建JCI的創(chuàng)新與挑戰(zhàn)JCI對(duì)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提升的啟示結(jié)語(yǔ)高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)要素清潔的醫(yī)療安全的醫(yī)療全人全過程照顧的醫(yī)療同質(zhì)化醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療受尊重的醫(yī)療清潔的醫(yī)療6S整理整頓清掃清潔素質(zhì)安全2022/9/19Action清潔2022/9/19Action清潔2022/9/19垃圾溢出，規(guī)范處置室St

15、andardize garbage bins location in disposal room規(guī)范清潔工具清潔Standardize clean ragsAction清潔2022/9/19視覺vision改善后AFTER清潔2022/9/19嬰兒防盜急救小組2022/9/192022/9/191、P-02-003 患者診療交接制度2、F-03-003 SBAR護(hù)理單元間交接單3、F-03-004 SBAR護(hù)理單元間交接單（術(shù)前）4、F-03-005 SBAR護(hù)理單元間交接單（術(shù)后）5、F-03-006 SBAR護(hù)理單元間交接單（新生兒）6、F-03-021患者交接單7、B-02-003交接班

16、記錄本8、B-03-006 SBAR交班工作本提高有效溝通規(guī)定全院時(shí)間統(tǒng)一定期調(diào)整危急值報(bào)告登記2022/9/19提高外科手術(shù)安全2022/9/19提高手衛(wèi)生依從性2022/9/19減少跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)2022/9/19PIVAS無菌操作配置輸液口服藥分包機(jī)高危藥品和易混淆藥品標(biāo)識(shí)全程冷鏈監(jiān)控2022/9/19高危藥品目錄List of high-alert drugs高危藥品和易混淆藥品標(biāo)識(shí)Label of high-alert & sound-like or look-like drugs定期核查Check periodically用藥安全管理措施Measures of Medicati

17、on Management2022/9/19用藥安全給藥指導(dǎo) Medication instruction合理用藥軟件Introduction system for rational use of drug2022/9/19用藥安全安全監(jiān)測(cè)Safety monitoring國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)National monitoring system for adverse drug reaction近似錯(cuò)誤near miss用藥錯(cuò)誤medication errors2022/9/19飲用水安全 Drinking water safe監(jiān)測(cè)報(bào)告Test report定期更換濾芯replace fi

18、lter periodically 設(shè)備設(shè)施安全2022/9/19New device BeforeAfter氧氣瓶堆放Piles oxygen bottle設(shè)備設(shè)施安全2022/9/19醫(yī)療氣體管道井開關(guān)及照明switch & lighting in medical gas pipeline well設(shè)備設(shè)施安全2022/9/19康復(fù)區(qū)域?qū)τ诘癸L(fēng)險(xiǎn)的防范Prevent fall外圍設(shè)施的防護(hù)欄Guard rail工作人員的安全跨溝天橋Bridge for staff設(shè)備設(shè)施安全2022/9/19儀器設(shè)備管理equipments management生物柜的安全檢測(cè)Biological ca

19、binet safety check儀器運(yùn)行狀態(tài)標(biāo)識(shí)working situation label設(shè)備設(shè)施安全2022/9/192022/9/19HVA FMEA序號(hào)危機(jī)項(xiàng)目分析權(quán)責(zé)部門發(fā)生頻率（F)事故嚴(yán)重性（S）=HS+HH+ER+TL風(fēng)險(xiǎn)積分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)人員安全人員健康影響范圍停工損失F*S=RW151意外火災(zāi)安保科31010559022一般火災(zāi)安保科4551018433氣體火災(zāi)安保科155511654電器火災(zāi)安保科111551252014年需加強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目、院內(nèi)火險(xiǎn)評(píng)估序號(hào)危機(jī)項(xiàng)目分析權(quán)責(zé)部門發(fā)生頻率（F)事故嚴(yán)重性（S）=HS+HH+ER+TL風(fēng)險(xiǎn)積分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)1火情安保科31510551

20、0522跌倒護(hù)理部4105518433醫(yī)療廢棄物后勤保障部31010517834停電后勤保障部3511557835宕機(jī)信息科3511557836醫(yī)療糾紛醫(yī)務(wù)部251010107037嬰兒失竊安保科2552057038電梯困人后勤保障部45551643風(fēng)險(xiǎn)管控防火FIRE CONTROL2022/9/19異常事件通報(bào)異常事件分析2022/9/19感應(yīng)器Sensor嬰兒防盜急救小組：急診科、手術(shù)室、ICU2022/9/19電子護(hù)理記錄單體溫單全人全過程照護(hù)跌倒評(píng)估單Fall risk assessment疼痛評(píng)估Pain screen評(píng)估與滿足患者生理、社會(huì)、心理、經(jīng)濟(jì)、文化以及環(huán)境的需求，包括營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、疼痛與心理支持2022/9/19新增門診電子病歷New electronic record of out