1、急性重癥胰腺炎61 例非手術綜合醫治成效分析【摘要】目的觀 看急性重癥胰腺 炎 (seriousacutepancreatitis,SAP)非手術醫治的臨床成效。 方式 回憶分析 61 例 SAP臨床資料，患者入院后均采納非手術綜合醫治。 結果 非手術綜合醫治 61 例，治愈 49 例，醫治率 %。住院時刻 1123d，平均 18d。并發胰腺囊腫 4 例，好轉 8 例，死亡 3 例。結論 非手術綜合醫治 SAP有效，能降低并發癥及病死率。【關鍵詞】急性重癥胰腺炎；非手術醫治；預后To observe theclinicalcurativeeffectof nonsurgicaltreatmen

2、t forsevereacute pancreatitis(SAP). A retrospectiveanalysiswas madetotheclinicaldata of 61 hospitalizedcaseswithSAPreceivingnonsurgicaltreatment. Outofthe61cases,49casesrecovered,thecurativeratewas %;hospitalization time lasted from 11 days to 23 days withthe average of 18 days;pancreatic cysts were

3、 complicated in 4cases;8 cases had improvement,and 3 cases died. Nonsurgicaltreatmentis effectivefor SAP,and it canreduce the complications and fatality rate.severe acute pancreatitis nonsurgical treatment prognosis急性重癥胰腺炎 (SAP)是由于胰酶的激活造成胰腺及其周圍組織的消化而引發的自身化學炎癥，病情兇險，易顯現多臟器功能衰竭，預后差，病死率高。是臨床常見的危重急腹癥之一，病

4、情轉變復雜，醫治也超級棘手。我院 1997 年 1 月至 2007 年 12 月收治 SAP61 例，全數采納非手術綜合醫治，療效中意，現回憶分析如下。資料與方式一樣資料本組 61 例患者，男性38 例，女性 23 例，年齡1874 歲，平均年齡歲。發病緣故：膽源性22 例，酒精性 17 例，暴飲暴食 13 例，高脂性 9 例?；颊呔陨细雇窗閲I吐入院。 查體均有不同程度的腹膜刺激征：上腹肌緊張、上腹壓痛、反跳痛等體征。血、尿淀粉酶升精湛過500IU，B超或彩色 B超顯示胰腺腫大， 胰周有液體暗區。 61 例增強 CT掃描顯示胰腺腫脹，周圍脂肪水腫，胰周有液體聚積，有不同程度的壞死， 腹腔穿刺

5、抽出血性腹水56 例，血性腹水細菌培育陰性 46 例%)，培育陽性 10 例%)。本組病例符合全國胰腺外科學組重癥胰腺炎臨床診斷及分級標準， SAP 級 46 例， SPA 級 16 例。 APACHE級評均分， Baithaxar CT評分級，平均分。醫治方式 患者入院后采納非手術綜合醫治， 醫治方法： (1) 禁食、胃腸減壓、給氧 7 14d；(2) 補充血容量、維持水和電解質平穩，糾正酸堿紊亂； (3) 應用右旋糖酐、 丹參、山莨菪酸改善全身和胰腺微循環； (4) 應用地塞米松和甘露醇等抑制炎癥遞質及清除氧自由基；(5) 抑制胰腺外分泌， 降低胃酸愛惜胃黏膜， 選用施他寧、奧曲肽、法莫替

6、丁、奧美拉唑； (6) 預防感染， 實施抗生素降價階梯醫治， 初期選擇高效廣譜能透過血胰屏障的抗生素，以后依照細菌培育和藥敏結果降低抗菌的覆蓋面轉入目標性醫治。 (7) 選擇中藥，活血化瘀。醫治結果非手術醫治 61 例，其中治愈 49 例，SAP 級 38 例，SAP 級 12 例，并發胰腺囊腫 4 例，治愈率 %；好轉 8 例( 其中轉院 4 例) 。住院 1123d，平均 18d。討論國內外學者對急性重癥胰腺炎的醫治方式存在較多爭議，在除外膽石、蛔蟲、腫瘤等阻塞因素，現多偏向于內科醫治。最近幾年來，關于 SAP的醫治已達到必然的共識，即形成了以“個體化醫治方案”為基礎，按不同病因及不同病期

7、進行處置“綜合醫治方案”。作為基層醫院，大部份醫療設施、技術相對掉隊，非手術醫治成為絕大部份患者的必然選擇。咱們對 61 例 SAP采取了以下非手術綜合醫治方法。禁食、持續胃腸減壓飲食關于 SAP病人相當重要，直接阻礙醫治成效，因為食物中酸性食糜進入十二指腸增進胰腺的分泌，腸管內壓力增高，加重胰腺的病變。SAP 病人必需禁食，胃腸減壓，既可解除因腸內積氣積液，幸免嘔吐，又幸免胃酸和食物刺激十二指腸分泌大量腸激素而增加腸液的分泌，從而降低酶對胰腺的自溶作用，。因此，必需向病人講明禁食是急性胰腺炎發作時采納的首要方法。通過禁食、胃腸減壓，盡可能的減少胰腺分泌，幸免胰腺炎癥進一步加重，增進受損的胰腺

8、組織修復，有利于腹脹、腹痛病癥的減輕。抗休克 SAP 患者初期胰酶的自身消化和炎癥介質的作用，使血液和血漿大量滲出，其失液量可達血容量的 30%，初期易發生低血容量休克。因此，補充血容量是初期重要的方法之一，應及時、有效的擴容、提升血壓、糾正休克， 。經常使用低分子右旋糖酐或膠體溶液， 如白蛋白、血漿等。在對本組 61 例患者醫治中， 咱們以為：(1) 液體蘇醒中注意液體的量和質， 要有補有脫。初期補液要足量、維持 SAP患者的有效血液循環，保證重要臟器的灌注和氧的運輸，選用血漿和代血漿輸入，提高膠體滲透壓，維持有效循環量，血漿內含有抗酶活性物質，能減輕全身臟器的損害。適當操縱鈉鹽的輸入，以避

9、免過量加重胰腺水腫。血液循環穩固時，應用20%甘露醇靜滴，減輕胰腺水腫， 加速毒性物質排泄和清除氧自由基。(2) 改善微循環，應用低分子右旋醣酐、提高胰腺血液的灌注；中藥丹參具有擴張收縮的微血管，加速血流量，抗血小板凝集和抑制血栓素的產生。山莨菪堿可直接阻斷 M膽堿能受體，又可中斷阻斷腎上腺素能受體，它既能對抗乙酰膽堿引發的滑膩肌痙攣，又可對抗去甲腎上腺素引發的微血管痙攣而疏通微循環。 (3) 減緩猛烈的炎性反映，初期應用地塞米松，1030mg/d，持續 3d。地塞米松能抑制某些有害細胞因子如TNF和白細胞介素6 的分泌，清除自由基。地塞米松與山莨菪堿聯合應用能增強抑制有害細胞因子TNF的產生

10、。抑制胃酸和胰腺分泌利用質子泵抑制劑或H受體阻滯劑，以減少胃酸對胰腺分泌的刺激。對有條件的患者，及早地利用生長抑制14 肽施他寧和8 肽奧曲肽。 14肽能阻斷炎癥細胞的釋放，降低內毒素水平，胰內血管的從頭散布，能改善腹部病癥。 8 肽能抑制胰酶分泌，可減輕以激活胰酶的損害，減輕管內壓并對胰腺細胞具有愛惜作用，提高網狀內皮系統的抗炎作用。抗感染重癥胰腺炎歸并感染是重癥胰腺炎醫治進程中最為棘手的問題之一，也是致使重癥胰腺炎病程遷延、并發癥頻發和死亡率增加的要緊緣故。其要緊的感染類型有腹腔感染、肺部感染、血管內導管感染、 腸源性感染和泌尿系感染 。這些感染在重癥胰腺炎的病程中可接踵顯現，亦可組合顯現

11、，常令臨床醫生顧此失彼，從而致使醫治失敗，功虧一簣。重癥胰腺炎發病初期機體可表現為非感染性全身炎癥反映綜合征 (SIRS) 。病人顯現發燒、心率呼吸增快、白細胞升高多因胰腺對腹膜的化學刺激而引發。但不能把這一綜合征當做膿毒癥而大劑量利用抗生素。咱們一樣選用易通過血胰屏障并抑制腸道細菌生長的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類等，配合血培育進行辨別診斷，并依照血培育結果，調整抗生素。由于大量利用廣譜抗生素，造成嚴峻菌群失調，加上SAP患者的機體抗擊力低下，極易引發真菌感染，發生率與胰腺的壞死程度成正比。因此，在后期利用抗生素時，應聯合運用抗真菌的藥物，如氟康唑等。同時應指出的是，指望長時刻使抗感染藥物來排

12、除感染幾乎是不可能的。在重癥胰腺炎病人，一旦顯現發燒，專門是病程的后期，應及時檢查血、尿、大便常規，行血、痰、尿的培育，依照病人的病癥，安排相應的影像學檢查，如胸片，全腹的CT掃描，明確引發發燒的原由。中醫中藥利用中醫中藥有其獨特的一面，在臨床中運用相當普遍。結合西醫醫治SAP，療效顯著。必然量的生大黃浸泡液通過管喂和灌腸，對改善腹脹病癥、增強胃腸動力、抑制血管通透性、松弛乳頭括約肌、增強黏膜屏障、 避免腸道細菌的移位有較確信的作用。另外復方丹參注射液在臨床中運用較為普遍，且療效確信。其機制在于：(1) 活血化瘀，具有抑制血小板粘附、 聚集和釋放作用， 能有效降低紅細胞聚集指數， 改善血流變學

13、的作用。 (2) 具有良好地清除氧自由基，抗脂質過氧化作用。 (3) 有愛惜細胞膜， 調劑組織修復與再生。 (4) 對重要臟器的缺血再灌注損傷有較好的愛惜作用，這一系列中藥療效靠得住，價廉易患，為眾多患者所能同意。營養支持 SAP 患者能量消耗大于正常人的 20%30%。充沛能量的供給，有利于機體正常能量的需要，有助于機體損傷的修復。依照 Hariis Bendict 公式計算每日總熱量在 3050Kcal kg。目前在基層醫院初期營養支持仍以腸外營養為主，但由于受條件的限制，腸內營養僅僅在醫治后期進行，而初期腸外營養局限于通過周圍靜脈途徑供給，要緊輸入大量的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，同時適量

14、補充電解質及各類維生素。【參考文獻】 Sargent ,diagnosis and manage ment of acute pancreatitis Br J Nurs ，2006，15(18) ：9991005 中華醫學會外科學會胰腺學組 重癥胰腺炎臨床診斷及分級標準中華外科雜志， 1997，35(12) ：773 Mayerle J,Simon P,Kraft M,et treatment ofacute pancreatitisMedKlin(Munich),2003,98(12):744749CarrollJK,HerrickB,GipsonT,etpancreatitis:diagnosis,prognosis,and treatment Am FamPhysician,2007,75(10):15131520 呂勝祥，李 林，陳洪梅等生長抑素醫治重癥胰腺炎 40 例中國中西醫結合消化雜志， 2006，14(2) ： 117118 任建安，黎介壽重癥胰腺炎歸并感染的診治 肝膽外科雜志， 2007，