1、附件1大氣污染防治績效評級申請報告（編制大綱）申請單位：*有限公司（蓋章）主要負責人：（簽字）擬申報重點行業類別：擬申報績效等級：20XX年X月-、企業基本信息（一）企業概況表1企業基本信息單位名稱所屬行政區市、縣（市、區）注冊地址生產經營場所地址法人代表統一社會信用代碼行業類別及代碼企業投產日期擬申報重點行業類別 擬申報大氣污染防治績效等級2019年度大氣污染防治績效等級是否涉及跨行業、跨工序生產現狀2019年工業總產值（萬元）經營場所中心經度、緯度是否已取得排污許可證環保負責人聯系電話是否位于工業園區 所屬工業園區名稱執行的國家或地方排放標準 應具體到鄉（鎮）、街（村、道、路）和門牌號碼。

2、行業類別及代碼按照國民經濟行業分類（GB/T 4754 2017）填寫。擬申報重點行業類別按照重污染天氣重點行業績效分級及減排措施中39個行業填寫，需符合各行業適用范圍的要求，與封面一致。擬申報大氣污染防治績效等級包括A、B （含B-）、C級或引領性企業，與封面一致。按照2019年省生態環境廳、市生態環境主管部門公布的重污染天氣應急重點行業企業績效等級填寫。當企業涉及跨行業、跨工序時，可分行業或工序分別進行自評估和對標，但企業總體績效等級以所含行業或工序中績效評級較差級別進行申報。生產現狀包括正常生產、試生產、停產、建設中等。經營場所中心經度、緯度按照度分秒填寫，例如：119 3 41.9 ,

3、 37 5 26.3 。是指各級人民政府設立的工業園區、工業集聚區等。當企業涉及多個大氣污染物（有組織廢氣、無組織廢氣）排放標準時，均應填寫。表2企業現有工程序號項目名稱環評批復文號竣工環保驗收文號運行情況123竣工環保驗收為自主驗收的，填寫“自主驗收（日期）”；運行情況填寫“正常運行、試生 產、停產、已拆除”等。（二）主要生產運輸信息.生產信息表3企業主要生產信息序號生產線/工序其中備用生產線/工序數 量投產時 間是否屬于 淘汰落后 工藝主要產 品主要產 品產量產品 單位產能規 模產能規 模單位123逐條分行填寫每條涉氣（煙粉塵、二氧化硫、氮氧化物、VOCS生產線/工序，填報環評文件中的正式

4、名稱，并列出與廢氣排放相關的主要工序或生產設施，示例：“油性濕法生產線1”或者“印染單元起毛工段”或者“ 1#鍋爐”或者“ 1#機組”。按照環境影響評價文件與企業實際生產情況填寫備用生產線/工序數量。每條生產線均填寫對應的產品名稱。.原輔材料使用信息表4企業主要原輔材料使用信息序號名稱類別上年使用量單位備注123類別包括原料、輔料、燃料（燃煤、燃油、焦炭、生物質、石油焦、天然氣） 、用電量四種類 別。.儲運信息表5企業儲運信息序號名稱類別運輸方式運輸量（t/a ）備注123類別包括原料、輔料、燃料三種類別。運輸方式包括鐵路、公路、水路、廊道、管道或管狀帶式輸送機等。11表6企業主要儲罐配置情況

5、（涉及有機液體儲罐的企業填寫）序號儲罐名稱儲存物質、一.3谷積（m）數量儲罐類型年周轉量（t）123注：儲罐類型包括固定頂罐、內浮頂罐、外浮頂罐表7企業主要移動源信息序號名稱類另I車輛類別數量（輛）排放階段日常重型載貨車進出廠 車輛數（輛/日）備 注123類別包括運輸車輛、廠內運輸車輛、非道路移動機械。車輛類別包括汽油車輛、柴油車輛、燃氣車輛、新能源車輛。排放階段包括電動、國0、國1、國2、國3、國4、國5、國6。.相關圖件提供主要產品工藝流程圖及全廠總平面布置圖 （三）大氣污染物排放量及防治工藝和設施表8企業各生產線/工序的大氣污染物排放量序號生產線/工序顆粒物排放量（千克/日）SQ排放量

6、（千克/日）NQ排放量 （千克/日）VQCs排放量（千克/日）123該內容與表3中生產線/工序內容一致。、已知全廠或多條生產線 /工序污染物總排放量時，結合生產線 /工序規模和產排 污特點核算各條生產線/工序污染物排放量。原則上按照全年排放量除以 330天折算到每日的排 放量，采暖鍋爐按照當地實際供暖天數折算。表9企業主要大氣污染物防治工藝和設施序號污染物 類別排放 形式防治上2、 設施數 量處理 效率執行的 排放標 準名稱執行的排放濃 度限值 (mg/舟實際排放濃度/3 3、(mg/m)123污染物類別包括二氧化硫、氮氧化物、顆粒物、揮發性有機物。排放形式包括有組織、無組織。按照山東省重污染

7、天氣重點行業績效分級管理規范發布之日起前一年在線監測數據的年 均值填寫。無在線監測數據的，按照委托第三方自行監測數據的年均值填寫。13、對標情況及自評估等級表10企業對標情況及自評估等級一覽表（以煉油與石油化工行業A級企業為例）指標應達到的標準要求（A級）企業現狀情況自評估符合性泄漏檢測 與修復嚴格按照石化企業泄漏檢測與修復工作指南開展LDAR工作，建立LDAR信息管理平臺，全廠所有動靜密封點檢測數據、檢測設備信息、檢修人員等信息傳輸至平臺，實現檢測計劃、進度、數據以及泄漏修復的查詢、分析和統計功能說明是否已按照指南要求開展LDART作，是否已建立LDAR（言息管理平臺，并將相關信息傳輸 至平

8、臺，能夠實現所要求的統計分析功能，相 關證明材料或照片在附件 10中提供根據對標情況填 寫是否符合所申 報的級別污染治理 年.非甲烷總燃濃度500mg/m 3的工藝有機廢氣全部收集并引至有機廢氣 治理設施，采用燃燒工藝（包括直接燃燒、催化燃燒和蓄熱燃燒）進行 最終處理，或送工藝加熱爐、鍋爐、焚燒爐直接燃燒處理；.非甲烷總燃濃度 “OOmg/nf的工藝有機廢氣全部收集并引至有機廢氣治 理設施，或送工藝加熱爐、鍋爐、焚燒爐直接燃燒處理說明工藝有機廢氣是否全部收集并引至有機廢 氣治理設施；根據治理措施所監測的進口濃度， 按照 500mg/m3或500mg/m3分別說明所采取的 治理措施，相關證明材料

9、或照片在附件10中提供根據對標情況填 寫是否符合所申 報的級別儲罐對于儲存物料的真實蒸氣壓a 76.6 kPa的有機液體儲罐采用壓力罐或其他等效措施說明對于儲存物料的真實蒸氣壓a76.6 kPa的有機液體儲罐（若后）采用的措施，相關證明 材料或照片在附件10中提供根據對標情況填 寫是否符合所申 報的級別 .一、-3.對儲存物料的真實蒸氣壓2.8kPa （176.6 kPa ,且容積 75 m 的有 機液體儲罐，采用高級密封方式的浮頂罐（占比 80% ,或采用固定頂 罐安裝密閉排氣系統至有機廢氣治理設施，或采用氣相平衡系統，或其 他等效措施；.符合第1條的固定頂罐排氣采用吸收、吸附、冷凝、膜分離

10、等及其組 合工藝回收處理后，采用燃燒工藝（包括直接燃燒、催化燃燒和蓄熱燃 燒）進行最終處理，或送工藝加熱爐、鍋爐、焚燒爐等燃燒處理；.符合第1條內浮頂儲罐，采用高級密封方式浮頂罐的，全接液式浮盤 的儲罐占比50%或儲罐排氣采用吸收、吸附、冷凝、膜分離等及其組 合工藝回收處理后，采用燃燒工藝（包括直接燃燒、催化燃燒和蓄熱燃 燒）進行最終處理，或送工藝加熱爐、鍋爐、焚燒爐等燃燒處理，儲罐 排氣治理占比50%.密閉排氣系統、氣相平衡系統、燃燒處理均須在安全評價前提下實施分別說明對于儲存物料的真實蒸氣壓2.8kPa 但76.6 kPa,且容積 75吊的有機液體儲罐（若 有），所采用的儲罐類型及排氣產生

11、的有機廢 氣治理措施；說明密閉排氣系統、氣相平衡系 統、燃燒處理是否在安全評價前提下實施。相 關證明材料或照片在附件 10中提供14揮發性有 機液體裝 載.對真實蒸氣壓2.8kPa但76.6kPa的揮發性有機液體汽車裝車米用底 部裝載或頂部浸沒式裝載作業，并設置油氣收集和輸送系統；石腦油及 成品油汽車運輸全部采用底部裝載；采用頂部浸沒式裝載，出料管口距 離槽（罐）底部圖度 200 mm;.對真實蒸氣壓2.8kPa但76.6kPa的揮發性有機液體火車或船舶裝載 采用頂部浸沒式或旅涪B裝載作業，并設置油氣收集和輸送系統；采用頂 部浸沒式裝載，出料管口距離槽（罐）底部高度200mm.符合第2條的頂部

12、裝載作業排氣采用吸收、吸附、冷凝、膜分離等預 處理后，采用燃燒工藝（包括直接燃燒、催化燃燒和蓄熱燃燒）進行最 終處理，或送工藝加熱爐、鍋爐、焚燒爐等燃燒處理；燃燒處理須在安 全評價前提下實施分別說明對于真實蒸氣壓2.8kPa 但76.6kPa 的揮發性有機液體汽車裝車、火車或船舶裝載（若有）所采用的作業方式，是否設置油氣收集和輸送系統；采用頂部浸沒式裝載，出料管口距離槽（罐）底部局度是否 500 mg/m 的廢氣密閉排氣至侶 機廢氣治理設施，采用燃燒工藝（包括直接燃燒、催化燃燒和蓄熱燃燒） 進行最終處理，或送工藝加熱爐、鍋爐、焚燒爐直接燃燒處理；燃燒處 理須在安全評價前提下實施；.污水處理場生

13、化池、曝氣池等非甲烷總燃濃度500 mg/m3的廢氣密閉排氣至后機廢氣治理設施，采用洗滌-吸附、生物脫臭、燃燒（氧化）法等工藝處理分別對照說明相關污水集輸措施和廢氣治理措施，相關證明材料或照片在附件10中提供根據對標情況填 寫是否符合所申 報的級別加熱爐加熱爐采用天然氣、脫硫燃料氣，實施低氮改造，NOx排放濃度不高于3 80 mg/m說明工藝加熱爐（若有）所米用的燃料，是否 已實施低氮改造，NOx排放濃度是否不高于 80mg/M,相關監測報告在附件 5中提供根據對標情況填 寫是否符合所申 報的級別酸性水儲 罐酸性水儲罐排氣引至燃料氣管網，或引至硫磺回收焚燒爐說明酸性水儲罐（若有）排氣引至何處，

14、相關證明材料或照片在附件 10中提供根據對標情況填 寫是否符合所申 報的級別15火炬火炬排放系統配有氣柜和壓縮機，可燃氣體采用氣柜收集，增壓后送入 全廠燃料氣管網（事故狀態卜除外）說明火炬排放系統是否配有氣柜和壓縮機，可 燃氣體是否采用氣柜收集，增壓后送入全廠燃 料氣管網（事故狀態卜除外），相關證明材料 或照片在附件10中提供根據對標情況填 寫是否符合所申 報的級別排放限值.儲罐、裝載、污水處理站、有機廢氣排放口，NMHCt度連續穩定不高于20mg/m3 （燃燒法）或60mg/m3 （非燃燒法）；采用工藝加熱爐、鍋爐、焚燒爐協同處理有機廢氣的，其NMH薇度連續穩定不高于 40 mg/m3;.其

15、余排放口及污染物連續穩定達到石油煉制工業污染物排放標準（GB31570-2015）、石油化學工業污染物排放標準（GB31571 2015）、合成樹脂工業污染物排放標準（GB 31572-2015）特別排放限值，并滿足相關地方排放標準要求此處僅說明相關排放口污染物是否滿足排放限值的要求，附件 5中需提供符合要求的例行或 在線監測數據根據對標情況填 寫是否符合所申 報的級別監測監控 水平根據國家、地方標準規范要求在主要排放口b安裝CEMS數據保存一年以上說明主要排放口是否已安裝CEMS數據是否能夠保存一年以上。相關證明材料或照片在附件 7 中提供根據對標情況填 寫是否符合所申 報的級別生產裝置接入

16、DCS記錄企業生產設施運行及相關生產過程主要參數，數據保存一年以上說明生產裝置是否已接入 DCS數據是否能夠保存一年以上。相關證明材料或照片在附件7中提供環境管理 水平環保檔案齊全：1.環評批復文件；2.排污許可證及季度、年度執行報告；3.竣工驗收文件；4.廢氣治理設施運行管理規程；5. 一年內廢氣監測報告此處僅說明各環保檔案是否齊全，相關證明材料在附件1、附件2、附件3、附件4、附件5 中提供根據對標情況填 寫是否符合所申 報的級別臺賬記錄：1.生產設施運行管理信息（生產時間、運行負荷、產品產量 等）；2.廢氣污染治理設施運行管理信息（除塵濾料更換量和時間、脫 硫及脫硝劑添加量和時間、燃燒室

17、溫度、冷凝溫度、過濾材料更換頻次、 吸附劑更換頻次、催化劑更換頻次）；3.監測記錄信息（主要污染排放口廢氣排放記錄（手工監測或在線監測）等）；4.主要原輔材料消耗記錄；5.燃料（天然氣）消耗記錄此處僅說明各臺賬記錄是否齊全，相關證明材 料在附件9中提供人員配置：設置環保部門，配備專職環保人員，并具備相應的環境管理 能力說明環保部門設置及專職環保人員配置情況， 說明目前的環境管理能力，相關證明材料在附 件9中提供16運輸力式煉油企業及煉化一體化企業：大宗物料和產品米用清潔運輸方式比例不 低于80%其他公路運輸全部使用達到國五及以上排放標準重型載貨車輛（含燃氣）或新能源車輛；石油化學工業企業：大宗

18、物料和產品優先采用清潔運輸方式，公路運輸 全部使用國五及以上排放標準重型載貨車輛（含燃氣）或新能源車輛分別對照說明大宗物料和產品采用清潔運輸及 公路運輸方式的比例，相關證明材料或照片在 附件8中提供根據對標情況填 寫是否符合所申 報的級別廠內運輸車輛全部達到國五及以上排放標準或使用新能源；廠內非道路移動機械全部達到國三及以上排放標準或使用新能源機械分別對照說明廠內運輸車間及非道路移動機械 所達到的排放標準或是否全部使用新能源機 械，相關證明材料或照片在附件8中提供運輸監管 要求參照重污染天氣重點行業移動源應急管理技術指南建立門禁系統和 電子臺賬對照重污染天氣重點行業移動源應急管理技 術指南的相

19、關要求，分別說明門禁和視頻監 控系統配置情況以及運輸車輛電子臺賬建立情 況，主要包括以下內容：.門禁視頻監控系統建設：視頻監控是否已覆 蓋物料、產品、燃料等運輸車輛進出企業廠區 以及在場內裝卸的所有場所；門禁視頻監控設施是否安裝規范、運行穩定， 監控數據、圖像、視頻準確清晰；門禁是否具 備自動識別車牌、自動抬桿、實時記錄車牌信 息并保存的功能。對于首次進廠車輛，是否能 夠自動識別車牌號，登記備案后納入電子臺賬。 視頻監控數據是臺至少保存六個月（企業生產 運營不足六個月的，按實際投入運營時間確定 保存時間）；.電子臺賬管理：運輸車輛、廠內運輸車輛、 非道路移動機械是否已建立完整的電子臺賬， 電子

20、臺賬是否保存至少一年（企業生產運營不 足一年的，按實際投入運營時間確定保存時 間）。電子臺賬信息及格式具體見重污染天 氣重點行業移動源應急管理技術指南。上述相關證明材料或照片在附件8中提供根據對標情況填 寫所滿足的等級17備注1.a有機液體工作（儲存）溫賞T的飽和蒸氣壓（絕對壓力），或者有機混合物液體氣化率為零時的蒸氣壓，又稱泡點蒸氣壓，可根據GB/T 8017等相應測定方法換算得到在常溫下工作（儲存）的有機液體，其工作（儲存）溫度按常年的月平均氣溫最大值計算；2. b主要排放口按照排污許可證申請與核發技術規范-石化工業（HJ 853-2017）確定注：對照重污染天氣重點行業績效分級及減排措施

21、中所屬行業“績效分級指標”，逐條說明企業實際現狀情況及自評估等級符合性。表11企業對標情況及自評估等級一覽表（以陶瓷行業 -衛生陶瓷引領性企業為例）指標應達到的標準要求（引領性）企業現狀情況自評估符合性裝備水平所有生產線年產能 60萬件（含）及以上說明所有生產線的年產能可以達到60萬件（含）及以上，相關證明材料在附件10中提供根據對標情況填寫 是否符合所申報的 級別能源類型使用電、天然氣、焦爐煤氣、煤層氣、液化石油氣等清潔能源說明是否采用清潔能源， 以及所采用清潔能源的類型，相關證明材料在附件10中提供根據對標情況填寫 是否符合所申報的 級別污染治理 年1.PM治理米用濕式電除塵、袋式除塵等工

22、藝；2.SO2治理采用石灰石-石膏濕法脫硫、半干法/干法脫硫等或使用清潔能 源可實現SO穩定達到排放限值要求的工藝；3.NOx治理采用SCR SNC褲工藝，或采用低氮燃燒或其他技術可實現 NOx穩定達到排放限值要求的工藝分別對照說明所采用的PM SO、NOx治理措施，相關證明材料在附件10中提供根據對標情況填寫 是否符合所申報的 級別排放限值PM SO、NOx排放濃度分別不高于 10、30、80mg/mt原料轉運、破碎等 米用集氣罩收塵并配備除塵設施的產塵點 PM不高于10mg/m3（基準氧含量18%以尿素或氨水為月硝劑的氨逃逸w 8mg/Nm 3,穩定運行達標小時數占 比95減上）此處僅說明

23、相關排放口污染物是否滿足排放限值的要求，附件5中需提供符合要求的 例行或在線監測數據根據對標情況填寫 是否符合所申報的 級別無組織排 放.原料、物料儲存：粉狀物料應密閉或封閉儲存，粒狀、塊狀物料應封閉儲存；.廠區內物料運輸：采用封閉皮帶、封閉通廊、管狀帶式輸送機或密閉車 廂、真空罐車、氣力輸送等方式輸送；.轉運應在工藝產塵點設置集氣罩，原料物料儲存點設置有效降塵設施，.說明原料、物料所米用的儲存方式；.說明廠區內物料所采用的運輸方式；.說明轉運、原料物料儲存點、配料產塵點 是否均設置集塵罩并配備除塵措施；.說明生產過程所有易產塵工序是否均在根據對標情況填寫 是否符合所申報的 級別18配料產塵點

24、設置集塵罩，并配備除塵設施；.生產過程：所有易產塵工序均應在車間內封閉式作業，產塵點設置集氣罩，并配備除塵設施；.廠區道路硬化，并定期清掃、灑水保持清潔車間內封閉式作業，產塵點是否設置集氣罩 并配備除塵設施；5.說明廠區道路硬化及定期清潔措施。上述相關證明材料在附件 10中提供，關于 密閉或封閉等名詞的解釋詳見 重污染天氣 重點行業應急減排措施制定技術指南（2020年修訂版）中術語解釋監測監控 水平主要排放口 b安裝CEMS（電窯或燃氣梭式窯除外），數據保存一年以上； 燒成窯安裝自動控制系統，自動控制系統數據保存一年以上說明主要排放口是否已安裝CEMS燒成窯是否已安裝自動控制系統， 相關數據是

25、否能 夠保存一年以上。相關證明材料或照片在附 件7中提供根據對標情況填寫 是否符合所申報的 級別備注：主要排放口按照排污許可證申請與核發技術規范陶瓷傳瓦工業（HJ 9542018）確定。注：對照重污染天氣重點行業績效分級及減排措施中所屬行業“績效分級指標”，逐條說明企業實際現狀情況及自評估等級符合性。三、企業嚴格落實重污染天氣應急減排承諾書嚴格落實重污染天氣應急減排承諾書我單位（單位名稱：）鄭重 承諾：在*市發布重污染天氣應急預警、啟動應急響應期間，我單 位將嚴格按照*市重污染天氣應急預案和生態環境主管部門 的相關要求，全面落實本單位重污染天氣應急響應減排實施方 案確定的各項應急響應減排措施，

26、確保執行到位。單位名稱（蓋章）20年 月 日20四、企業近一年無重大環境違法行為承諾書近一年無重大環境違法行為承諾書我單位（單位名稱：）鄭重 承諾：山東省重污染天氣重點行業績效分級管理規范發布之日 起前一年不存在未批先建，超過排污許可證規定的排放濃度或排 放量排放大氣污染物，未安裝、使用大氣污染物自動監測設備等 環境違法行為或構成犯罪的行為。此次申報山東省20XX年重污染天氣重點行業績效分級 XX行業XX級企業，所提交的一切材 料均真實、合法、有效。如經查實上述承諾內容事項存在虛假，我公司承擔相應責任。單位名稱（蓋章）法定代表人（簽字）20年 月 日 21 五、附件和證明材料表12附件和證明材料內容要求序號名稱內容要求1建設項目環境影響評價報告 及批復提供企業所有建設項目環境影響評價報告及批復文件2建設項目竣工環保驗收報告 及批復提供企業所有已竣工驗收項目白驗收報告及批復文件/自主驗收意見3排污許可證副本、申請表及年 度、季度