1、 衛生院處方點評管理制度 總 則第一條 為規范醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據藥品管理法、執業醫師法、醫療機構管理條例、處方管理辦法等有關法律、法規、規章，制定本制度。第二條 處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。第三條 處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。醫院開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。第四條

2、醫院加強處方質量和藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續質量改進措施。第二章 組織管理第五條 醫院處方點評工作在醫院藥事管理與藥物治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫務部和藥劑科共同組織實施。第六條 醫院在藥事管理與藥物治療學委員會（組）下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術咨詢。處方點評專家組成員名單：組長： 副組長：成員：第七條 藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。藥劑科處方點評小組成員

3、名單：第三章 處方點評的實施第八條 醫院每月點評處方抽樣門診急診處方（含中藥飲片處方）不少于50張；每月點評出院病歷絕對數不應少于10份。第九條 醫院處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照處方點評工作表（附件）對門急診處方進行點評；病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評。第十條 醫院建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥

4、等）使用情況進行的處方點評。第十一條 處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。第十二條 處方點評小組在處方點評工作過程中發現不合理處方，應當及時通知醫務部和藥劑科。第四章 處方點評的結果第十三條 處方點評結果分為合理處方和不合理處方。第十四條 不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。第十五條 有下列情況之一的，判定為不規范處方：（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；（二）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配

5、藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名、未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開

6、具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；（十四）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。第十六條 有下列情況之一的，判定為用藥不適宜處方：（一）適應證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。第十七條 有下列情況之一的，判定為超常處方：1.無

7、適應證用藥；2.無正當理由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。第五章 點評結果的應用與持續改進第十八條 醫院藥劑科會同醫務部對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥事管理與藥物治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發生。第十九條 醫院藥事管理與藥物治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會應當根據藥劑科會同醫務部提交的質

8、量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。第二十條 醫院將處方點評結果作為重要指標納入醫師定期考核指標體系。第二十一條 醫院將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。第六章 監督管理第二十二條 醫院對開具不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評等措施；對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權3個月；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，由醫務部取消其處方權；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，按照相關法律