1、文件名電子文件編碼一、目的門診診療管理制度ZLGL01048頁碼7-1向門診患者供應高質量的診斷、治療、詢問服務,對特殊病情的病員收入院或提出轉診的意見.二、適用范圍三、職責1.由門診部主任負責制訂門診部的診療工作方案.2。由門診首診醫師負責對病員的接待、診斷、治療工作。由門診首診醫師負責病歷、門診日志、傳染病報卡及登記本的記錄。由門診部主任負責督促檢查醫務人員診療工作方案的完成狀況及貫（詳見醫院管理職責）四、工作程序 為了提高門診工作質量與效率，便利患者就診，我院依據工作需要開展了導醫服務。導醫由有工作閱歷的護師(護士)擔當,其工作常規詳見分診、導醫工作管理制度。2。門診一般護理門診護士為各

2、科首先接觸患者的工作人員，應態度和氣、文明禮貌,急躁解答問題，盡量簡化手續，有方案地支配患者就診。其工作程序見門診患者接待管理制度.3.門診一般診療文件名門診診療管理制度電子文件編碼 ZLGL01048頁碼7-2技術操作常規（第四版）中的“門診各科診療工作常規”。,做好疾病的詢問及各項解釋工作，動員患者先掛號及備齊有關資料及門診診療簿，按病種分科就診。接診醫師依據患者主訴，重點詢問病史,進行全面的或重點的體格檢查以及必要的幫助檢查,作到早期診斷、準時治療、快速處理.依據病情需要打算檢驗項目及治療方法時,宜著重考慮簡潔有效及在門診條件下平安可行的診治方案。向患者交待清楚在檢驗方面和治療方面應留意

3、的事項。接受特殊療法時，務必妥當把握適應癥及禁忌癥。遇有疑難或不能處理的疾病或經兩次復診尚未確診者，應準時請示上級醫師或邀請會診，并賜予適當的治療。門診醫師應隨時警惕早期腫瘤,防止漏診、誤診，如有懷疑，必需及早進行必要的檢查。（6）檢查患者后應洗手,發覺傳染病時應按消毒隔離常規處理，并按規定填寫傳染病報告卡片。(7）病情較重者，尤其是幼兒及老弱病殘者應設法收容治療或轉院， ,尤應簡化診斷步驟，,再行搬動.（8)言語低聲。耳聾患者,可酌情接受寫讀，避開喧嚷. (9）凡在門診進行化學治療、放射治療或使用激素、利尿劑、抗生素等特殊治療的患者，應準時復診,觀看反應及調整劑量.4。門診治療室與隔離室按醫

4、院護理工作管理規范的規定，結合醫文件名電子文件編碼門診診療管理制度ZLGL01-048頁碼735.門診病案記錄及門診日志容、排列次序均以病歷書寫規范為依據.病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、精確,字跡清楚、潔凈，不得刪改、倒填。醫師應簽全名。手術應按疾病和手術分類名稱填寫。門診病歷要簡明扼要。必需填寫患者姓名、年齡、職業、工作單位或印象及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽字。每次診察，醫師均應填寫日期，急診病歷加填具體時間。理意見，并簽字.明住院的緣由和初步印象診斷。門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。中醫醫師按中醫病歷書寫要求書寫.（2)門診各科室必需建立門診日志,當

5、班接診醫生必需依接診挨次在門項，并應妥為保存備查.6。申請單“醫技檢查申請報告制度”執行。文件名電子文件編碼門診診療管理制度ZLGL-01048頁碼74（1）各種檢查單及特殊記錄單，均應依據表格規定項目 ,由醫師逐項填寫，注明收費類別并應簽署全名，方為有效.及檢驗數據扼要記載，并提出診療目的與要求.“急”字.7.門診特殊檢查凡確定進行特殊檢查者，由醫師提出申請，有關檢查科室支配檢查時間。檢查是否完善。（3)檢查前向患者說明檢查目的、方法及有關事項,以解除顧慮，取得合作。（4休克等，并作好必要的急救預備。檢查后給患者適當休息和護理，必要時可留觀看室觀看。8。會診(1）依據病情,若需要他科會診或轉

6、科會診者，需經本科年資較高醫師審簽。亦可開展專科聯合會診.(2）申請會診科必需供應簡要病史、體檢、必要的幫助檢查、初步診斷、會診目的與要求。認真檢查，并將檢查結果記錄于病歷上。如接受會診科認為需連續留本科治療者，可不轉回原科。危重患者應先進行搶救，不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患文件名電子文件編碼門診診療管理制度ZLGL-01-048頁碼75者，應邀會診科醫師快速到達申請科進行會診。行.9。診斷證明書診斷證明書主要用于證明診斷，所診斷的疾病應盡量明確、具體，說明程度。病情比較簡單、一時不能確診或尚需其它科會診者，一般宜待診,一般不超過 1,最好標明起始日期。如有涂改，應加蓋印簽方為有效。診斷

7、證明書中的主要處理意見，如休息方式及期限， 要記入門診病歷，以備查考。診斷證明書須經該科門診主治醫師或負責醫師審簽，并加蓋醫院有效公章方為有效。特殊狀況，如受原單位托付作疾病鑒定者，診斷證明書應經門診部主任審定。診斷證明書一般交由患者本人帶回。10。處方,處方按基本醫療管理制度的處方制度要求管理。(1),并將簽名或印模留樣于藥劑科。(2）處方內容包括:醫院全稱、門診號、處方編號、年月日、科別、患醫師簽名，不得缺項、漏項。,必需在修改處簽字。(4）藥品及制劑的名稱、使用劑量，應以藥品國家標準、地方標準以劑文件名電子文件編碼門診診療管理制度ZLGL-01048頁碼7-6s量旁重新簽名。(5)37情

8、適當延長.（62（ml）、國際單位(i。u）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位;注射劑以支、瓶為單位，并注明含量.11.收住院及住院證的填寫(1),如因本院條件所限,確需轉院者，按轉院制度執行。(2）門診醫師打算患者需住院后，填發住院證。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、工作單位及家庭地址；診斷,包括重要診斷及較重大的次要診斷或并發癥；馬上進行的處理醫囑，以及其它必要留意事項。12。門診手術(1）一般手術，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環切術等，,定。明手術目的、經過、留意事項及預約手術時間等。,需要時作全面檢查。手術人員應嚴格執行查對制度，防止發生差錯事故。（4)手術所用的敷料、器械及手術區域皮膚預備，均按消毒、備皮常規進行。(5）參與手術工作人員須按無菌技術常規施行（見無菌技術操作管手術時應細心認真，充分止血，縫合前檢查敷料及器械，以免文件名電子文件編碼門診診療管理制度ZLGL01048頁碼77術后給患者適當護理及休息，并預約復查及拆線日期，必要時可予于病歷