1、腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第1頁(yè)2 成正確扁豆?fàn)顚?shí)質(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中，右腎因?yàn)楦闻K關(guān)系比左腎略低1-2厘米。陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,:493-496. 腎臟腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第2頁(yè)3腎單位是腎基礎(chǔ)功效單位 約100-130萬(wàn)個(gè) 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第3頁(yè)4腎臟生理功效 排泄代謝產(chǎn)物 排 酸 保 堿 保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌尿 內(nèi)分泌功效 分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)整正常功效代謝 促胃液素胰島素促紅細(xì)胞生成素活性VitD3 腎素前列腺素 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第4頁(yè)5尿生

2、成過(guò)程腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第5頁(yè)6濾過(guò)： 指血液流過(guò)腎小球時(shí),血漿中水和小分子物質(zhì)經(jīng)過(guò)濾過(guò)膜進(jìn)入腎小囊形成原尿過(guò)程。 1.腎小球?yàn)V過(guò)功效 代謝產(chǎn)物排泄主要形式 尿素肌酐馬尿酸各種胺類(lèi)尿酸等 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第6頁(yè)7尿生成過(guò)程原尿-180L/日尿量-1.5L/日 原尿中99%以上水和很多物質(zhì)被腎小管重吸收。腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第7頁(yè)8重吸收： 指腎小管和集合管上皮細(xì)胞將小管液中水分和一些溶質(zhì)重新轉(zhuǎn)運(yùn)回血液過(guò)程。2.腎小管重吸收功效腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第8頁(yè)9尿生成過(guò)程腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第9頁(yè)10分泌： 上皮細(xì)胞本身產(chǎn)生物質(zhì)或血液中

3、物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管腔內(nèi)。 3.腎小管分泌功效腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第10頁(yè)11尿生成過(guò)程排泄： 指腎小管上皮細(xì)胞將血液中一些物質(zhì)直接排入小管液中過(guò)程。腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第11頁(yè)12腎臟疾病評(píng)定 尿液檢驗(yàn) 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)測(cè)定 影像學(xué)檢驗(yàn) 腎活檢 4123Click to add title in here 4腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第12頁(yè)13尿液檢驗(yàn)常為診療有沒(méi)有腎損傷主要依據(jù)。 蛋白尿 血尿 管型尿 白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第13頁(yè)14腎臟疾病評(píng)定 尿液檢驗(yàn) 腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定 影像學(xué)檢驗(yàn) 腎活檢 4123腎功能不全患者合理用

4、藥與監(jiān)護(hù)剖析第14頁(yè)15腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)指腎在單位時(shí)間內(nèi)去除血漿中某一物質(zhì)能力。它是衡量腎功效一個(gè)主要指標(biāo)。正常值平均在10010ml/min左右，女性較男性略低。反應(yīng)腎功效好壞 ，腎功效不全患者其早期臨床表現(xiàn)就是GFR下降。 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第15頁(yè)16測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)“金標(biāo)準(zhǔn)”99M锝-二乙三胺五乙酸(99mTcDTPA)法需借助同位素標(biāo)識(shí)物質(zhì)，價(jià)格昂貴，操作流程復(fù)雜，不便于臨床常規(guī)開(kāi)展。 臨床常借助于一些易于測(cè)定且能反應(yīng)GFR生物標(biāo)識(shí)物，如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制劑以及-痕跡蛋白等。考慮到GFR生物標(biāo)識(shí)物特點(diǎn)和費(fèi)用，臨床多認(rèn)同肌酐作為GFR標(biāo)志

5、物。肌酐經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后不被腎小管重吸收,經(jīng)過(guò)腎小管完全排泄。肌酐去除率常被臨床作為腎功效指標(biāo)，反應(yīng)GFR。 楊松濤，左力，王海燕腎小球?yàn)V過(guò)率計(jì)算方程正確評(píng)價(jià)J診療學(xué)理論與實(shí)踐，6(6)：489-493 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第16頁(yè)17 尿肌酐濃度(mg/L)尿量(L/24小時(shí))=血漿肌酐濃度(mg/L) 肌酐去除率(mL/min)肌酐去除率(CCr)計(jì)算血清肌酐(SCr) 過(guò)程繁瑣操作不便 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第17頁(yè)18血清肌酐(SCr) 血肌酐(SCr)正常值： 男 ：54106umol/L 女 ：4497umol/L 小兒：24.9 69.7umol/L血肌酐正常

6、值各個(gè)醫(yī)院衡量標(biāo)準(zhǔn)不一樣，我院血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：44140umol/L。測(cè)定前，應(yīng)禁食肉類(lèi)，防止猛烈運(yùn)動(dòng)。 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第18頁(yè)19不過(guò)血肌酐檢驗(yàn)對(duì)晚期腎臟病臨床意義較大,早期也是一個(gè)不敏感指標(biāo)。（當(dāng)血肌酐超出140umol/L時(shí)意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功效不全、腎衰竭。）SCr水平影響原因較多，如年紀(jì)、性別、肌肉比重等。 有時(shí)SCr并不能真實(shí)反應(yīng)GFR高低。 所以腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第19頁(yè)20美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)對(duì)慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南中推薦用兩種公式計(jì)算成人GFR：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)須留尿。不一樣國(guó)家和民族是否均適用這兩種公式尚待

7、深入研究。MDRD簡(jiǎn)化公式Cockcroft-Gault公式腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第20頁(yè)21Cockcroft-Gault公式Ccr= (140-年紀(jì))體重(kg) /72Scr(mg/dl) Ccr=(140-年紀(jì))體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性計(jì)算結(jié)果0.85 注：肌酐去除率（ Ccr ）單位為mL/min。 該公式適合用于腎功效穩(wěn)定成年人。 不適合用于過(guò)分肥胖、水腫和肝硬化患者。腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第21頁(yè)22簡(jiǎn)化MDRD公式Ccr（ mL/min ）=186血肌酐(mg/dL) -1.154 年紀(jì) -0.203mg/dL與umol/L換算關(guān)

8、系 ：1mg/dL=88.4umol/L 女性計(jì)算結(jié)果0.742 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第22頁(yè)23MDRD 公式評(píng)價(jià)腎功效更為準(zhǔn)確Cockcroft-Gault公式會(huì)高估患者腎功效Ccr=(140-年紀(jì))體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性計(jì)算結(jié)果0.85 應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功效損害患者病例匯報(bào)看個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法.中國(guó)新藥雜志J,17(14),1268:1271.腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第23頁(yè)24 各種原因引發(fā)腎臟泌尿功效障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功效障礙病理過(guò)程。 腎功效不全腎功能

9、不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第24頁(yè)25腎功效不全分類(lèi)急性腎功效衰竭Acute renal failure慢性腎功效衰竭Chronic renal failure 尿毒癥Uremia腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第25頁(yè)26慢性腎衰竭分期肌酐去除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（mol/L）癥狀腎功效代償期50-80133-177不出現(xiàn)癥狀 腎功效失代償期20-50186-442輕微臨床癥狀 腎功效衰竭期（尿毒癥前期） 10-20451-707中度臨床癥狀 尿毒癥期10707嚴(yán)重臨床癥狀 我國(guó)慢性腎衰竭分期方法 依據(jù)1992年黃山會(huì)議座談會(huì)紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為四期腎功能不全患者合

10、理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第26頁(yè)27分期特征GFR水平（ml/min）防治目標(biāo)-方法1已經(jīng)有腎損害，GFR正常90CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功效2GFR輕度降低6089評(píng)定、減慢CKD進(jìn)展；降低心血管病危險(xiǎn)3GFR中度降低3059減慢CKD進(jìn)展；評(píng)定、治療并發(fā)癥4GFR重度下降1529綜合治療；透析前準(zhǔn)備5腎衰竭15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替換治療美國(guó)腎臟病基金會(huì)KDOQI教授組對(duì)慢性腎臟病(CKD)分期提議血尿素氮血肌酐 受很多原因如蛋白質(zhì)入量、發(fā)燒及消化道出血等影響很大，不能單獨(dú)作為衡量腎功效受損輕重指標(biāo)。 即使比較穩(wěn)定，但在老年人、肌肉萎縮者，其水平偏低。肌酐去除率 可作為慢性腎臟病分期指標(biāo)，有利

11、于對(duì)患者作出適當(dāng)處理。 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第27頁(yè)28慢性腎衰竭分期肌酐去除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（mol/L）說(shuō)明腎功效代償期50-80133-177大致相當(dāng)于CKD2期腎功效失代償期20-50186-442大致相當(dāng)于CKD3期腎功效衰竭期（尿毒癥前期） 10-20451-707大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期884mol/LBUN 7.1 mmol/L7.1-21.4mmol/L21.4mmol/L藥品用量 75%-100% 50%-75% 25%-50%依據(jù)肌酐去除率調(diào)整用藥腎功效正常輕度損害中度損害重度損害肌酐去除率(ml/min)90-12050-80

12、10-5010給藥劑量正常劑量1/2-2/3正常量1/5-1/2正常量1/10-1/5正常量預(yù)計(jì)法依據(jù)Ccr、Scr、BUN值調(diào)整用藥腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第44頁(yè)45藥品在體內(nèi)代謝過(guò)程各種多樣，但主要是經(jīng)過(guò)肝臟(個(gè)別在其它組織)降解及腎臟排泄。藥品經(jīng)肝臟代謝，一個(gè)別被滅活，一個(gè)別代謝物仍有藥理活性，另外許多藥品不經(jīng)代謝而以原形由腎臟排泄。腎臟是大多數(shù)藥品及其代謝物主要排泄器官，臨床上要十分注意用藥指征，注意用藥劑量及用藥時(shí)間，盡可能防止造成腎損害。臨床上除監(jiān)測(cè)尿液改變外，還應(yīng)觀察血肌酐水平，必要時(shí)可測(cè)定血藥濃度。要降低或防止一些藥品對(duì)腎臟損害，首先要加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)藥品重視及正確使用

13、，另首先藥師也應(yīng)深入臨床，以專(zhuān)業(yè)知識(shí)優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮主動(dòng)作用。 結(jié)語(yǔ)腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)剖析第45頁(yè)46陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,:493-496.楊松濤,左力,王海燕.腎小球?yàn)V過(guò)率計(jì)算方程正確評(píng)價(jià)J.診療學(xué)理論與實(shí)踐,6(6):489-493.應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功效損害患者病例匯報(bào)看個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法.中國(guó)新藥雜志J,17(14),1268:1271.徐航,Guy-Armel Bounda,張海霞,等.易引發(fā)腎損害藥品.中國(guó)藥業(yè)J.,20(2):80-82.楊紅,張波,譚淑英.藥品性腎損害56例臨床分析J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,21(11):1191-1192.劉軍,趙敏.氨基苷類(lèi)抗生素腎毒性及降低腎毒性對(duì)策J.國(guó)外醫(yī)學(xué)抗生素分冊(cè),24(6):253-256熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭J.藥品不良反應(yīng)雜志,9(2):134-135曹健,張恩娟,盧春來(lái).青霉素類(lèi)藥品致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)分析J.中國(guó)藥房,17(4):290-292陳楠,張文,陳曉農(nóng),等.81例藥品性急性腎衰竭臨床分析J.臨床內(nèi)科雜志,20(3):179-181.穆冬蘭.磺胺類(lèi)藥品致腎